ACC和AHA 血脂管理指南总结2026

ACC和AHA血脂管理指南总结2026他汀类药物自1980年代进入临床以来，一直是降脂治疗的基石。然而，一部分患者在使用他汀时会出现肌肉不适，严重者无法耐受任何剂量的他汀，而这部分人往往恰好是ASCVD风险最高、最需要积极降脂的群体。

另一方面，即便是耐受他汀的患者，仍有相当比例在最大耐受剂量下无法达到指南要求的LDL-C目标值，尤其是极高危患者需要将LDL-C降至55mg/dL以下时，单靠他汀往往力不从心。

刚发布的《2026ACC/AHA血脂异常管理指南》在药物推荐路径上有一个实质性的新变化：贝哌地酸（bempedoicacid）和英克司兰（inclisiran）这两种此前未被纳入指南的药物，本次正式获得了明确的临床推荐，出现在他汀不耐受患者和常规治疗未达标患者的处理流程中。2026ACC/AHA血脂异常管理指南更新重点概览一、贝哌地酸：他汀之后又一个抑制胆固醇合成的降脂药贝哌地酸的作用机制是抑制ATP柠檬酸裂解酶（ACL），从而在胆固醇合成通路的上游阻断内源性胆固醇的生成。它与他汀的关键区别在于：这个前体酶在肝脏中才会被激活，肌肉中并不存在，因此从机制上就避开了他汀导致肌痛的主要原因。在疗效数据方面，作为单药治疗时，贝哌地酸可使LDL-C额外降低21%至24%；在与最大耐受剂量他汀联用时，可在他汀基础上再降低17%至18%。支持其心血管获益的关键证据来自CLEAROutcomes试验——该试验纳入的是有ASCVD或属于高ASCVD风险、且因药物相关副作用无法耐受超过起始剂量他汀的患者。

结果显示，贝哌地酸组LDL-C较安慰剂组低20%，主要心血管终点事件的绝对风险降低了1.6%，但需要注意的是，贝哌地酸会升高血尿酸水平，CLEAROutcomes试验中痛风发作的发生率高于安慰剂组。因此，对于已有高尿酸血症或痛风病史的患者，使用前需评估风险，用药期间应监测血尿酸水平。

基于上述证据，本版指南在多个场景下将贝哌地酸纳入了I类或IIa类推荐。对于有ASCVD病史、经历他汀相关肌肉症状、在排除继发原因后仍无法达到推荐治疗目标的患者，使用减量他汀（如可耐受）加上贝哌地酸、依折麦布或PCSK9单克隆抗体，单用或联用，是推荐级别为I类的处理方案。对于没有ASCVD病史、处于高ASCVD风险（PREVENT方程10年风险≥10%或CAC≥300AU）的他汀不耐受患者，加用贝哌地酸和/或依折麦布同样获得了I类推荐。图1：指南原文Figure18他汀相关肌肉症状患者的管理流程在严重高胆固醇血症（LDL-C≥190mg/dL）的处理中，对于没有临床ASCVD的患者，若在最大耐受他汀基础上仍未达到LDL-C<100mg/dL和非HDL-C<130mg/dL的目标，加用依折麦布、PCSK9单抗和/或贝哌地酸是I类推荐。可以看到，贝哌地酸在这一场景里与依折麦布并列，地位已不再是「可考虑的备选」，而是正式写入首选联合方案。二、英克司兰：一年打两针的

siRNA降脂药英克司兰的作用原理与PCSK9单克隆抗体（如依洛尤单抗、阿利西尤单抗）的靶点相同，都是抑制PCSK9从而上调肝细胞表面LDL受体的表达，但机制层面的差别在于：英克司兰是一种小干扰RNA（siRNA），通过沉默肝细胞内PCSK9的mRNA来减少PCSK9蛋白的合成，而不是在蛋白水平上进行拮抗。最终的降脂效果相近——在HeFH患者的随机对照试验中，英克司兰在最后一次注射后60天的测量点上，使LDL-C较安慰剂额外降低了约50%。

英克司兰最显著的特点是给药频率极低：第0天和第3个月各皮下注射一次后，此后每6个月注射一次，也就是一年仅需2次。这对于每两周注射一次PCSK9单抗依从性差、或因注射频率抗拒用药的患者来说是一个实际的临床优势。

不过，指南对英克司兰的定位做了明确说明：目前心血管结局试验数据尚待结果，它在现阶段被认为是二线的PCSK9抑制剂。

在指南推荐中，他汀相关肌肉症状的处理流程中，英克司兰处于更后序的位置：适用于有ASCVD病史的极高危患者，在经历他汀相关肌肉症状后，已经尝试贝哌地酸（±依折麦布）仍无法达到LDL-C<55mg/dL，且同时对依洛尤单抗或阿利西尤单抗不耐受、无法获取，或有强烈的低频次给药偏好的情况下，可以加用英克司兰（IIa类推荐）。

在严重高胆固醇血症的场景中，对于LDL-C≥100mg/dL、在最大耐受他汀±依折麦布基础上仍未达标的患者，使用英克司兰也是IIa类推荐。

图2：指南原文Figure11：极高危ASCVD患者的二级预防流程

从临床操作角度，目前英克司兰尚无心血管硬终点的获益数据，指南明确将其标注为「心血管结局试验尚待结果」，这与PCSK9单克隆抗体已有FOURIER和ODYSSEYOUTCOMES等大型试验支持不同。因此，在能获取且耐受PCSK9单抗的患者中，PCSK9单抗仍是优先选择；英克司兰更多是在PCSK9单抗之后的备选路径。新药如何融入整体治疗框架

贝哌地酸和英克司兰进入指南，并不改变他汀作为降脂治疗基础药物的地位。指南的总体用药逻辑仍然是：以他汀为第一步，依折麦布为第二步，PCSK9单抗为第三步，贝哌地酸可穿插在他汀不耐受的各环节中，英克司兰则作为PCSK9单抗的替代选项出现在后续分支。这套框架与各药物在临床试验中累积的心血管获益证据层级直接对应。本版指南同时明确了更具体的LDL-C绝对目标值——极高危患者（即有ASCVD病史且符合「极高危」定义的患者）的目标为LDL-C<55mg/dL（1.4mmol/L）和非HDL-C<85mg/dL（2.2mmol/L）。这个目标在他汀单药治疗下往往难以达到，正是在这个背景下，能够叠加使用的非他汀药物（依折麦布、PCSK9单抗、贝哌地酸、英克司兰）的临床地位才显得更加重要。

图3：指南原文Figure1ASCVD降脂治疗的脂蛋白目标值汇总另一个与新药使用密切相关的背景是他汀相关肌肉症状（SAMS）的处理。指南指出，在临床实践中，肌肉不适是患者停用或减量他汀最常见的原因，但相当一部分症状并非真正由他汀引起（所谓「drucebo效应」，即因预期而产生的症状）。在排除继发原因之前，不应轻易放弃他汀治疗。而对于经过系统评估后确实无法耐受他汀的患者，贝哌地酸现在提供了一个有心血管结局数据支持的口服替代方案，填补了这一临床空白。四、本版指南其他主要更新点除了新的用药推荐以外，2026版指南相较2018版还有几项值得关注的系统性变化。

1.风险评估工具换代是本版最核心的方法论转变。正式用PREVENT方程替代沿用已久的汇合队列方程（PCE），适用年龄从40岁提前到30岁，新增30年风险评估，同时纳入肾功能（eGFR）等变量并移除种族变量。

由于PREVENT的估算值整体比PCE低40%至50%，风险分层阈值也随之调整为：低风险<3%、边界风险3%至<5%、中等风险5%至<10%、高风险≥10%。对应这套新的分层，指南提出了「CPR模型」串联一级预防的决策流程：计算10年风险（Calculate）、结合风险增强因素个体化评估（Personalize）、必要时用CAC评分重新分类（Reclassify）。

图3：指南原文Figure5CPR风险评估框架

2.LDL-C绝对目标值的回归是另一个临床层面的重要变化。2018版只强调降幅百分比，不设绝对数字；本版同时引入LDL-C和非HDL-C双重目标：极高危患者LDL-C<55mg/dL、非HDL-C<85mg/dL，高风险及糖尿病患者分别为<70mg/dL和<100mg/dL，中低风险一级预防患者为<100mg/dL和<130mg/dL。

3.Lp(a)的全成人单次筛查首次以I类推荐的形式写入指南，建议所有成年人一生中至少检测一次。Lp(a)≥125nmol/L（约50mg/dL）对应约40%的相对ASCVD风险增加，且他汀不能降低Lp(a)。对于已有ASCVD且Lp(a)升高、LDL-C仍未达目标的患者，优先选用有心血管结局数据的PCSK9单克隆抗体（I类）。针对Lp(a)的mRNA疗法目前正在进行3期心血管结局试验，尚未纳入推荐。

4.CAC评分的推荐级别从IIa类升至I类，在中等风险及部分边界风险患者治疗决策不确定时应用。本版新增了按CAC评分分层的具体LDL-C目标：CAC0分且无高危条件者可推迟用药并在3至7年后复查；CAC100至299AU或≥75百分位时，推荐目标LDL-C<70mg/dL（I类推荐）；CAC300至999AU时，推荐目标同为LDL-C<70mg/dL（I类推荐），在此基础上可进一步强化至<55mg/dL（IIa类推荐）；CAC≥1000AU则直接对应<55mg/dL的治疗目标（I类推荐）。非心脏CT偶然发现冠状动脉钙化同样应纳入降脂决策，这是本版全新写入的I类推荐。

5.

在特定人群方面，40至75岁的3至4期慢性肾病患者和接受稳定抗病毒治疗的HIV感染者被新增为他汀治疗的I类推荐人群，这在2018版中没有明确表述。此外，膳食补充剂被明确赋予III类推荐（不推荐）：对于血脂异常患者，使用膳食补充剂降低LDL-C或甘油三酯，证据有限且心血管获益不确定，因此不作推荐。参考文献Blumenthal,R,Morris,P,Gaudino,M.etal.2026ACC/AHA/AACVPR/ABC/ACP