短暂性脑缺血发作（小中风）识别与规范处理要点总结2026

短暂性脑缺血发作（小中风）识别与规范处理要点总结2026短暂性脑缺血发作（transientischemicattack，TIA）俗称小中风，指脑、脊髓或视网膜局部缺血引发的短暂神经功能缺损，且并未出现急性脑梗死。TIA和缺血性卒中关系十分密切，诸多研究证实，TIA患者短期内发生脑卒中的风险显著升高。借鉴国内外临床实践经验，对TIA患者开展早识别、早干预，可明显降低卒中复发概率，也是减轻脑卒中整体疾病负担的重要手段。本文重点阐述短暂性脑缺血发作的早期诊断及规范化治疗要点。短暂性脑缺血发作早期诊断与评价TIA发作后的2-7天属于脑卒中高危窗口期，应当优化医疗资源调配，搭建以ABCD²风险评分（图1）分层、影像学检查为核心的急诊诊疗体系，对患者开展及时评估，并尽早启动二级预防工作。图1.ABCD2评分量表注:ABCD2评分0~3分判定为低危人群;4~5分为中危人群;6~7分为高危人群新发短暂性脑缺血发作应按照急症进行处置。若患者处于症状发作72小时以内，且满足下列任一条件，建议收入院开展进一步诊疗：①ABCD²评分≥3分；②ABCD²评分为02分，但无法确保可在2天内于门诊完成全套系统检查；③ABCD²评分为02分，但存在其他临床证据提示本次发作由局部脑缺血所导致。对于新发TIA患者，需开展系统、全面的检查与综合评估，具体流程如图2.图2.脑卒中患者分诊流程临床检查常规检查包括心电图、全血细胞计数、凝血功能、血电解质、肾功能，以及快速血糖和血脂测定。血管检查通过CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、血管超声和全脑血管造影（DSA）等手段，可发现颅内、外重要的血管病变。其中，DSA是颈动脉内膜切除术（CEA）和颈动脉支架治疗（CAS）术前评估的金标准。易损斑块检查易损斑块是动脉栓子的重要来源。颈部血管超声、血管内超声、高分辨MRI及TCD微栓子监测等手段，有助于对动脉粥样硬化的易损斑块进行评价。侧支循环代偿及脑血流储备评估借助DSA、脑灌注成像和/或经颅彩色多普勒超声（TCD）等方法，评估侧支循环的代偿能力及脑血流储备状况，这对于鉴别血流动力学型TIA并指导治疗十分必要。心脏评估：若怀疑心源性栓塞，或患者年龄在45岁以下且颈部和脑血管检查、血液学筛选均未能明确病因，建议行经胸超声心动图（TTE）和/或经食管超声心动图（TEE），可发现心脏附壁血栓、房间隔异常（如房室壁瘤、卵圆孔未闭、房间隔缺损）、二尖瓣赘生物以及主动脉弓粥样硬化等多栓子来源。其他检查结合具体病史，酌情安排其他相关检查。短暂性脑缺血发作的治疗急性期溶栓治疗TIA属于需要高度重视的急症，早期致残率和复发风险均较高。急诊接诊时，若症状持续时间大于或等于30分钟，应按急性缺血性脑卒中流程启动绿色通道评估。目前尚无循证医学证据支持对TIA常规开展溶栓治疗。对于合并大动脉狭窄、NIHSS评分较高的患者，可参照急性缺血性脑卒中血管再通治疗的相关原则，选择静脉溶栓或机械取栓等方案。口服抗栓药物治疗非心源性TIA的抗栓治疗对非心源性TIA患者，推荐使用口服抗血小板药物以预防脑卒中复发及其他心血管事件，而非采用抗凝药物。首选药物可选择阿司匹林（50～325mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）单药治疗。阿司匹林的最佳抗血小板剂量为75～150mg/d。阿司匹林（25mg）联合缓释型双嘧达莫（200mg，每日2次），或西洛他唑，均可作为阿司匹林与氯吡格雷的替代方案。发病24小时内、脑卒中复发风险较高（ABCD2评分≥4分）的急性非心源性TIA，应尽早采用阿司匹林联合氯吡格雷治疗，疗程21天；此后可选用阿司匹林或氯吡格雷中的任意一种作为长期二级预防的一线用药。发病30天内、存在症状性颅内动脉重度狭窄（狭窄率70%～99%）的TIA患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗，疗程90天；此后可任选阿司匹林或氯吡格雷作为长期二级预防的一线用药。经检查证实存在主动脉弓动脉粥样硬化斑块的TIA患者，推荐给予抗血小板联合他汀类药物治疗。关于口服抗凝药物与阿司匹林联合氯吡格雷方案孰优孰劣，目前尚无明确结论。对非心源性TIA患者，不推荐将阿司匹林联合氯吡格雷作为常规长期抗血小板方案。心源性栓塞性TIA的抗栓治疗对合并心房颤动（包括阵发性房颤）的TIA患者，推荐使用适宜剂量的华法林口服抗凝，以预防血栓栓塞事件再发。华法林的目标剂量以维持INR在2.0～3.0为准。新型口服抗凝药可作为华法林的替代选择，主要包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班及依度沙班，具体用药需结合个体化因素决定。合并房颤的TIA患者若无法接受口服抗凝治疗，推荐采用阿司匹林单药；亦可选用阿司匹林联合氯吡格雷进行抗血小板治疗。合并房颤的TIA患者，抗凝启动时机应根据缺血严重程度和出血转化风险综合判断，以预防脑卒中复发；对出血风险较高的患者，应适当推迟抗凝治疗的启动时间。TIA患者应尽可能接受24小时动态心电图检查；对病因不明的患者，建议延长心电监测时间，以明确是否存在抗凝治疗指征。合并急性心肌梗死、影像学提示左心室附壁血栓形成的TIA患者，推荐给予至少3个月的华法林口服抗凝治疗（目标INR值为2.5，范围为2.0～3.0）。对存在风湿性二尖瓣病变但无心房颤动及其他危险因素（如颈动脉狭窄）的TIA患者，推荐华法林口服抗凝治疗（目标INR值为2.5，范围为2.0～3.0）。已接受华法林抗凝治疗的风湿性二尖瓣疾病患者发生TIA后，不建议常规联用抗血小板药物；但若在足量华法林治疗期间仍发生缺血性脑卒中或TIA，可加用阿司匹林以加强抗血小板聚集。不合并房颤的非风湿性二尖瓣病变或其他瓣膜病变（如局部主动脉弓钙化、二尖瓣环钙化、二尖瓣脱垂等）所致TIA患者，可考虑给予抗血小板聚集治疗。对植入人工心脏瓣膜的TIA患者，推荐长期华法林口服抗凝治疗。对已植入人工心脏瓣膜且有TIA病史的患者，若出血风险较低，可在华法林抗凝基础上加用阿司匹林。症状性大动脉粥样硬化性短暂性脑缺血发作的非药物治疗颈动脉颅外段狭窄对于近期发生过TIA，或在6个月内发生缺血性脑卒中、同时存在同侧颈动脉颅外段重度狭窄（70%～99%）的患者，若预估围手术期死亡及卒中复发风险低于6%，建议行CEA或CAS治疗，具体术式可结合患者个体情况决定。对于近期发生过TIA，或在6个月内发生缺血性脑卒中、合并同侧颈动脉颅外段中度狭窄（50%～69%）的患者，若预期围手术期死亡及卒中复发风险低于6%，同样推荐行CEA或CAS治疗，术式可根据患者个体情况灵活选择。当颈动脉颅外段狭窄率不足50%时，不建议实施CEA或CAS。对年龄在70岁及以上的缺血性脑卒中或TIA患者，如需考虑颈动脉重建术，总体而言CAS的风险要高于CEA，术式可依据个体情况做出选择。对于症状性颈动脉颅外段重度狭窄（狭窄率≥70%），且属于CEA高危人群（如放射性狭窄或CEA术后再狭窄）的患者，推荐行CAS治疗。对于症状性颈内动脉狭窄患者，若无创影像学检查提示狭窄率≥70%，或DSA检查显示狭窄程度超过50%，同时预期围手术期卒中或死亡风险低于6%，在介入操作并发症风险较低的情况下，尤其对合并严重心血管疾病的患者，可考虑行CAS治疗。轻型缺血性脑卒中或TIA患者若具备CEA或CAS的治疗指征，且不存在早期再通的禁忌证，可在2周内实施手术。若计划在卒中后1周内进行血运重建，CAS的风险高于CEA，术式需根据个体情况选择。对于近期（120天以内）因颈动脉粥样硬化性狭窄或闭塞导致TIA或同侧缺血性脑卒中的患者，不建议行颅内外动脉搭桥手术。锁骨下动脉狭窄和头臂干狭窄对于存在50%-99%症状性锁骨下动脉狭窄或闭塞，并由此引发后循环缺血相关缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）的患者，若规范内科药物治疗效果不佳，且不存在手术禁忌，建议选择支架植入术或外科手术干预。而颈总动脉、头臂干狭窄程度达50%99%，且造成TIA的患者，经内科治疗效果欠佳、无手术禁忌的前提下，可实施支架植入术或外科手术治疗。参考文献[1]国家卫生健康委脑卒中防治工