临床执业-内分泌系统

临床执业医师考试：内分泌系统核心考点总论·下丘脑垂体·甲状腺·肾上腺·糖尿病医学生汇报人医学生考点导览01总论与下丘脑垂体内分泌调控轴与常见疾病02甲状腺与肾上腺甲亢甲减、库欣综合征与嗜铬细胞瘤03糖尿病与代谢分型诊断、急慢性并发症与治疗01总论与下丘脑垂体先建框架，再攻细节掌握内分泌调控轴，各论复习事半功倍内分泌调控轴与反馈机制内分泌疾病的本质，是反馈环路的失衡下丘脑—垂体—靶腺轴，任一环节病变，均可因反馈环路失衡而致病三级调控轴下丘脑—垂体—靶腺轴三级纵向调控链路任一环节病变均可致内分泌疾病反馈机制以负反馈为主维持激素水平稳态少数正反馈排卵前LH峰即为例激素分类肽类膜受体类固醇胞内受体胺类决定作用速度与检测方式诊断思路先定位明确轴的水平再定性判断亢进或减退后病因区分原发或继发垂体瘤：按激素分泌分类垂体瘤按激素分泌分类，功能性腺瘤以泌乳素瘤最常见01功能性腺瘤泌乳素瘤女性表现为闭经—泌乳综合征首选

溴隐亭

治疗02功能性腺瘤生长激素瘤成人致肢端肥大症，儿童致巨人症诊断靠

GH水平不抑制+IGF-1升高03无功能型无功能性垂体瘤以压迫症状首发，典型为双颞侧偏盲（压迫视交叉）影像学首选

MRI，治疗以经蝶窦手术为主，功能性腺瘤可辅以药物或放疗尿崩症与腺垂体功能减退尿尿崩症核心表现多尿、低比重尿（<1.005）、烦渴多饮分类中枢性（ADH缺乏）与肾性（ADH抵抗），禁水—加压素试验是鉴别关键加压素反应中枢性对加压素敏感，尿量明显减少腺腺垂体功能减退症常见病因垂体瘤术后、Sheehan综合征（产后大出血）表现靶腺激素全面低下，典型为产后无乳、闭经、乏力治疗缺什么补什么，靶腺激素替代治疗02甲状腺与肾上腺高频考点，逐一击破甲亢甲减库欣嗜铬，临床表现与诊断是关键甲亢：识别与诊断要点甲亢最常见病因为Graves病，属自身免疫性疾病，可伴突眼与胫前黏液性水肿核心症状群3项怕热多汗高代谢表现，常见早期信号心悸、消瘦心率增快，体重明显下降手抖、易激动神经精神兴奋性增高实验室诊断2项TSH降低，FT3、FT4升高提示甲状腺激素分泌过多TRAb阳性支持Graves病自身免疫标志物，辅助病因确诊淡漠型甲亢多见于老年，表现不典型，易漏诊危象诱因：感染、手术、应激，表现为高热、心率极快、意识障碍甲亢治疗：三法各有适应证治疗方案首选人群关键注意事项抗甲状腺药物轻中度、年轻、孕妇甲巯咪唑

首选，警惕粒细胞缺乏放射性碘治疗药物复发、老年禁用于妊娠及哺乳期手术治疗甲状腺肿大明显、怀疑恶变术前需药物控制甲功正常妊娠期禁用放射性碘，孕早期用

丙硫氧嘧啶，孕中晚期可用甲巯咪唑粒细胞缺乏是抗甲状腺药物最严重不良反应，须嘱患者发热时立即复查血常规甲减与甲状腺炎甲减最常见病因：桥本甲状腺炎（自身免疫性）表现：怕冷、乏力、黏液性水肿、便秘、记忆力减退实验室特征：TSH升高、FT4降低；亚临床甲减仅有TSH升高治疗：左甲状腺素替代，目标使

TSH恢复正常甲状腺炎亚急性甲状腺炎：病毒感染相关，甲状腺触痛明显，血沉增快，抗生素无效，对症治疗为主桥本甲状腺炎：TPOAb、TgAb阳性，可伴甲状腺肿大，最终进展为甲减库欣综合征：诊断三步走第一步定性第一步—定性24小时尿游离皮质醇升高+皮质醇昼夜节律消失第二步定位第二步—定位ACTH水平区分依赖型与非依赖型ACTH升高→ACTH依赖型（库欣病或异位ACTH综合征）ACTH降低→非依赖型（肾上腺皮质腺瘤或癌）第三步鉴别第三步—鉴别大剂量地塞米松抑制试验库欣病→可被抑制异位ACTH综合征→不被抑制嗜铬细胞瘤：外科可治愈的高血压肾上腺髓质起源·分泌大量儿茶酚胺典型三联征阵发性高血压、头痛、心悸、出汗实验室诊断血、尿儿茶酚胺及VMA

升高诊断与治疗方案定位首选CT，肾上腺区占位术前准备：先用α受体阻滞剂（酚苄明）控制血压，后用β受体阻滞剂控制心率，顺序不可颠倒手术切除是根治手段，术后注意低血压与低血糖03糖尿病与代谢整合应用，决胜考场分型诊断与降糖策略，急慢性并发症全覆盖糖尿病分型与诊断标准分型/检测指标核心机制/诊断切点好发人群起病特点1型糖尿病胰岛β细胞破坏，胰岛素绝对缺乏青少年起病急，易发生酮症2型糖尿病胰岛素抵抗为主，相对缺乏成人起病隐匿空腹血糖≥7.0mmol/L诊断标准（满足其一即可）OGTT2小时血糖≥11.1mmol/L检测指标·诊断切点HbA1c≥6.5%典型症状+随机血糖≥11.1mmol/L口服降糖药：机制决定选择药物类别代表药物核心机制主要风险双胍类二甲双胍减少肝糖输出，改善胰岛素抵抗乳酸酸中毒（罕见）磺脲类格列本脲促进胰岛素分泌低血糖格列奈类瑞格列奈餐时促分泌低血糖DPP-4抑制剂西格列汀抑制GLP-1降解安全性好SGLT-2抑制剂达格列净抑制肾糖重吸收泌尿生殖道感染胰岛素治疗：适应证明确胰岛素绝对适应证不可遗漏，方案类型按病程分层胰岛素绝对适应证4项1型糖尿病终身依赖胰岛素急性并发症酮症酸中毒、高渗昏迷妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠应激状态围手术期、严重感染、创伤常见方案3项基础—餐时方案长效胰岛素+餐前速效，最贴近生理分泌预混胰岛素每日2次，依从性较好但调整灵活性差强化治疗目标HbA1c控制在

7%

以下，同时避免低血糖急性并发症：识别与急救糖尿病急性并发症：识别与救治糖尿病急性并发症起病急、进展快，须快速识别、及时处置。两者共同治疗原则：先补液、小剂量胰岛素持续静滴、纠正电解质紊乱糖尿病酮症酸中毒（DKA）多见于1型糖尿病诱因常为感染、中断胰岛素表现恶心呕吐、深大呼吸（Kussmaul呼吸）、烂苹果味、脱水血糖

16.7~33.3mmol/L血酮升高，pH<7.35高渗高血糖状态（HHS）多见于老年2型糖尿病诱因常为感染、脱水表现严重脱水、意识障碍，无典型酸中毒呼吸血糖常>33.3mmol/L血浆渗透压显著升高慢性并发症：全身靶器官损害微血管与大血管病变的区分贯穿始终微血管病变3项糖尿病肾病微量白蛋白尿为首发信号，是终末期肾病主因糖尿病视网膜病变分期管理，新生血管出现后需激光治疗糖尿病周围神经病变手套袜套样感觉异常，双侧对称大血管病变3项心脑血管病变冠心病、脑卒中、下肢动脉病变，风