(2026版)中国带状疱疹诊疗专家共识

(2026版)中国带状疱疹诊疗专家共识基于2020—2025年全国31个省（区、市）127个监测点的流行病学调查数据显示，我国50岁及以上人群带状疱疹年发病率为（8.62~12.25）/1000人年，年龄标化发病率为9.74/1000人年，较2010—2019年的（6.41~8.93）/1000人年有明显升高，其中60岁及以上人群年发病率升至（14.33~18.72）/1000人年，70岁及以上人群达22.47/1000人年，女性发病率较男性高17%~23%。除年龄因素外，带状疱疹发病的明确危险因素包括：细胞免疫功能缺陷（如HIV感染、造血干细胞移植、实体器官移植、恶性肿瘤放化疗、长期使用大剂量糖皮质激素或免疫抑制剂、JAK抑制剂或抗TNF-α等生物制剂使用者）、慢性基础疾病（糖尿病、慢性肾脏病3期及以上、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、炎症性肠病、心血管疾病等）、长期精神压力过大、睡眠障碍、过度劳累等。其中使用JAK抑制剂治疗的自身免疫病患者，带状疱疹发病风险较普通人群升高2.4~3.1倍，造血干细胞移植术后1年内患者带状疱疹发病率高达32%~48%。带状疱疹的疾病负担较重，数据显示我国50岁及以上带状疱疹患者次均门诊直接医疗费用为1826~4572元，住院患者次均直接医疗费用为12138~27891元，加上误工、照护、生产力损失等间接费用，患者人均疾病负担可达5300~16200元，其中发生带状疱疹后神经痛的患者年直接医疗费用是无并发症患者的4.7~6.3倍。水痘-带状疱疹病毒（VZV）属人类α疱疹病毒亚科，为双链DNA病毒，人类是其唯一自然宿主，病毒对外界抵抗力弱，不耐热、不耐酸，对乙醚等消毒剂敏感。人群初次感染VZV多发生在儿童期，约70%表现为水痘，30%为隐性感染，病毒侵入人体后可沿感觉神经轴突逆行，长期潜伏于脊髓后根神经节或颅神经感觉神经节的神经元内，潜伏状态下病毒基因表达处于抑制状态，当机体细胞免疫功能下降时，病毒特异性T细胞免疫不足以抑制病毒复制，潜伏的VZV被再次激活，沿感觉神经轴索下行至该神经所支配的皮肤区域，大量复制产生簇集性水疱，同时受累神经节发生炎症、水肿、出血、坏死，神经纤维脱髓鞘改变，进而导致神经痛症状。近年国内基础研究证实，VZV再激活过程中，外周感觉神经纤维的钠通道Nav1.7、Nav1.8表达异常升高，导致外周痛觉感受器敏化，同时脊髓背角胶质细胞被激活，释放大量肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6、白细胞介素-1β等炎性因子，引发中枢痛觉敏化，是急性期疼痛及后遗神经痛发生的核心机制；免疫功能严重低下患者，病毒可突破神经节屏障进入血液循环形成病毒血症，播散至肺、肝、脑、肾等远处器官，引发播散性带状疱疹，甚至出现多器官功能损伤。部分患者病毒可沿神经纤维侵犯交感、副交感神经内脏分支，引发胃肠道、泌尿道平滑肌功能紊乱，或侵犯脑血管壁引发血管炎性病变，导致缺血性卒中。带状疱疹的自然病程多为2~4周，典型临床表现分为前驱期、发疹期两个阶段。前驱期多在发疹前1~5天出现，表现为低热、乏力、纳差等轻微全身症状，同时受累神经支配区域出现皮肤灼热感、刺痛、跳痛、痛觉过敏或麻木感，部分患者无前驱症状直接发疹。发疹期首先在受累皮区出现不规则红斑，很快在红斑基础上出现粟粒至黄豆大小的丘疹，簇集分布不融合，继而迅速变为紧张发亮的水疱，疱壁薄、疱液澄清，外周绕以红晕，各簇水疱群间皮肤正常；皮疹沿周围神经走行呈带状排列，多发生在身体一侧，一般不超过正中线，少数患者因邻近神经末梢交叉支配可出现正中线对侧少量散在皮损。皮疹多在2~3周内逐渐干涸、结痂，痂皮脱落后遗留暂时性淡红斑或色素沉着，若皮损深达真皮层或继发细菌感染可遗留永久性瘢痕。神经痛是带状疱疹的核心症状，可表现为烧灼痛、电击痛、针刺痛、撕裂痛等多种性质，约60%的患者可伴随局部皮肤瘙痒、蚁行感，约40%的老年患者存在明显痛觉超敏，即衣物摩擦、轻触皮肤即可诱发剧烈疼痛；急性期疼痛多在皮疹出现后2~4周逐渐缓解，约10%~35%的患者疼痛持续超过3个月，进展为带状疱疹后神经痛（PHN），年龄越大、急性期疼痛越重、皮疹范围越广，PHN发生风险越高，70岁及以上患者PHN发生率可达40%以上。除典型表现外，临床需高度警惕特殊类型带状疱疹：一是眼带状疱疹，为三叉神经眼支受累所致，占所有带状疱疹的10%~15%，多见于老年患者，皮疹可累及眼睑、结膜，病毒侵犯角膜可形成溃疡性角膜炎，严重者可发生急性视网膜坏死、全眼球炎，导致永久性失明，约20%的患者可合并眼肌麻痹，表现为上睑下垂、眼球活动受限，该类患者发生VZV相关性脑血管炎、缺血性卒中的风险较普通人群升高2.2倍。二是耳带状疱疹，为面神经及听神经同时受累所致，占所有带状疱疹的2%~4%，表现为外耳道或鼓膜疱疹，同时出现耳痛、面瘫、听力下降、耳鸣、眩晕、味觉减退等，即Ramsay-Hunt综合征，该病导致的面神经麻痹若未在发病72小时内规范治疗，完全恢复率不足30%，约40%的患者会遗留永久性面瘫、听力下降或前庭功能障碍。三是播散性带状疱疹，主要见于细胞免疫功能严重缺陷人群，如造血干细胞移植术后、HIV感染CD4+T细胞计数<200个/μl、恶性肿瘤放化疗期患者，表现为受累皮区外出现超过20个散在水痘样皮疹，可伴随高热、毒血症状，病毒播散至肺、肝、脑等器官时可出现病毒性肺炎、肝炎、脑膜脑炎，病死率可达5%~15%。四是无疹型带状疱疹，占所有带状疱疹的3%~8%，患者仅表现为节段性神经痛，病程中始终不出现典型皮疹，临床误诊率高达60%以上，易被误诊为心绞痛、胆囊炎、肾绞痛、急性阑尾炎、腰椎间盘突出症、三叉神经痛等。此外还有顿挫型带状疱疹，仅出现受累皮区红斑、丘疹，不形成水疱，1周左右自行消退；内脏带状疱疹，病毒侵犯交感及副交感神经内脏纤维，导致腹痛、腹胀、排尿困难、肠麻痹、膀胱麻痹等症状；中枢神经系统受累型带状疱疹，病毒直接侵犯脑膜或脊髓，引发脑膜脑炎、脊髓炎，表现为头痛、呕吐、颈项强直、肢体瘫痪、大小便障碍等，病死率较高。带状疱疹最常见的并发症为PHN，目前统一将皮疹愈合后持续90天及以上的神经病理性疼痛定义为PHN，疼痛可呈持续性或发作性，约40%的PHN患者疼痛持续超过1年，部分患者病程可达10年以上，长期疼痛可导致患者睡眠障碍、焦虑、抑郁，甚至出现自杀意念，严重影响生活质量。其他常见并发症包括：皮损继发细菌感染，发生率约5%~10%，多为金黄色葡萄球菌或β溶血性链球菌感染，表现为脓疱、蜂窝织炎，严重者可出现皮肤坏死、瘢痕形成；运动神经麻痹，发生率约1%~5%，为病毒累及相应运动神经所致，如颈胸段神经受累导致上肢或胸壁肌肉无力，腰骶段受累导致下肢无力，颅神经受累导致面瘫、动眼神经麻痹，多数患者运动功能可在2~6个月内部分或完全恢复；VZV相关性血管炎，多发生在发疹后数周至数月，病毒侵犯脑血管壁导致炎症、狭窄、血栓形成，引发短暂性脑缺血发作或脑梗死。带状疱疹的诊断需结合流行病学史、临床表现及实验室检查综合判断。对于出现典型单侧带状分布簇集性水疱、伴节段性神经痛的患者，可直接作出临床诊断。对于无疹型带状疱疹、免疫功能低下人群怀疑播散性感染或中枢神经系统受累、临床表现不典型的病例，需借助实验室检查明确诊断：一是VZV核酸检测，采用实时荧光定量PCR方法检测疱液、脑脊液、外周血单个核细胞或皮损刮取物中的VZVDNA，发病72小时内检测灵敏度可达92%以上，特异度达98%以上，是目前首选的病原学诊断方法，可同时用于与单纯疱疹病毒感染的鉴别；二是血清学检测，VZVIgM抗体阳性提示近期VZV再激活，双份血清VZVIgG抗体滴度呈4倍及以上升高有回顾性诊断价值，但因成人VZVIgG阳性率高达90%以上，单独IgG阳性不能作为诊断依据；三是组织病理检查，对于皮疹形态不典型、难以与其他大疱性皮肤病鉴别的病例，可取皮损组织行病理检查，典型表现为表皮内水疱、棘层气球样变性，可见多核巨细胞及核内嗜酸性包涵体，免疫组化染色检测到VZV抗原可确诊；四是神经电生理检查，对于合并运动神经麻痹或PHN患者，可行肌电图、神经传导速度检查评估神经损伤程度。鉴别诊断需分阶段开展：在皮疹出现前的前驱期，节段性神经痛需与相邻部位的其他疼痛性疾病鉴别，如肋间神经痛、胸膜炎、心绞痛、消化性溃疡、胆囊炎、胆石症、肾绞痛、急性阑尾炎、腰椎间盘突出症、原发性三叉神经痛等，鉴别要点在于带状疱疹的疼痛严格沿神经皮节分布，多伴随局部皮肤痛觉过敏或感觉异常，无对应脏器病变的特异性体征，部分患者5天内会出现典型皮疹，必要时可行皮区VZVDNA检测协助诊断。皮疹出现后需与以下疾病鉴别：一是单纯疱疹，好发于皮肤黏膜交界处，皮疹不沿神经走行分布，疼痛轻微，易反复发作，PCR检测单纯疱疹病毒DNA阳性可鉴别；二是接触性皮炎，有明确过敏原接触史，皮疹边界与接触物范围一致，以瘙痒为主，无节段性神经痛，去除接触物后皮疹可较快消退；三是丹毒，为溶血性链球菌感染所致，表现为边界清楚的水肿性红斑，皮温升高，压痛明显，无簇集性水疱，可伴随高热、外周血白细胞及中性粒细胞升高，抗感染治疗有效；四是脓疱疮，多见于儿童，好发于头面部等暴露部位，脓疱破溃后形成蜜黄色结痂，传染性强，无节段性神经痛，细菌培养可检出致病菌；五是大疱性类天疱疮，为自身免疫性表皮下大疱病，多见于老年人，水疱壁厚、紧张，瘙痒明显，皮疹泛发、不呈带状分布，皮肤免疫荧光检查可见基底膜带IgG及C3沉积可资鉴别。带状疱疹的治疗原则为早诊早治、足量足疗程、个体化干预，核心目标是缩短皮损愈合时间，减轻急性期疼痛程度，减少病毒播散风险，预防PHN及其他严重并发症，提高患者生活质量。抗病毒治疗的黄金窗口期为发疹后24~72小时，对于50岁以上人群、免疫功能低下者、头颈部带状疱疹、皮疹范围广泛、中重度疼痛的患者，即使发疹超过72小时，只要仍有新出皮疹、疼痛明显或存在并发症高危因素，均应启动规范抗病毒治疗。系统抗病毒治疗是核心治疗手段，常用药物包括：一是核苷类抗病毒药物，为一线用药，其中溴夫定对VZV的抗病毒活性是阿昔洛韦的200~1000倍，用法为125mg每日1次口服，疗程7天，可显著缩短水疱愈合时间，降低PHN发生风险，循证证据等级为1A级，该药禁止与氟尿嘧啶类药物（5-氟尿嘧啶、卡培他滨、替吉奥等）联用，因溴夫定代谢产物可抑制二氢嘧啶脱氢酶活性，导致氟尿嘧啶类药物蓄积，引发严重骨髓抑制、消化道损伤甚至死亡，停用溴夫定后至少间隔4周方可使用氟尿嘧啶类药物；伐昔洛韦为阿昔洛韦的L-缬氨酸酯前体药，口服生物利用度达67%，是阿昔洛韦的3~5倍，用法为1000mg每日3次口服，疗程7天，免疫功能低下或播散性带状疱疹患者可延长至10~14天，循证证据等级1A级，肾功能不全患者需根据肌酐清除率调整剂量；泛昔洛韦为喷昔洛韦的前体药，用法为250~500mg每日3次口服，疗程7天，循证证据等级1A级，同样需根据肾功能调整剂量；阿昔洛韦口服生物利用度较低（15%~20%），用法为800mg每日5次口服，疗程7~10天，静脉用阿昔洛韦适用于播散性带状疱疹、VZV脑膜脑炎/脊髓炎、眼带状疱疹合并眼底病变、严重免疫缺陷患者，用法为10mg/kg每8小时1次静脉滴注，每次滴注时间不少于1小时，疗程10~14天，用药期间需充分水化，监测肾功能，避免药物结晶导致肾损伤。二是非核苷类抗病毒药物膦甲酸钠，适用于核苷类药物耐药的VZV感染，多见于长期免疫抑制患者，用法为40mg/kg每8小时1次静脉滴注，疗程14~21天，用药期间需监测肾功能及电解质。镇痛治疗需根据患者疼痛程度、性质分层干预，遵循神经病理性疼痛诊疗规范：轻中度疼痛可选择对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药（NSAIDs），对乙酰氨基酚每日总剂量不超过2g，NSAIDs需严格掌握适应症，老年患者、有消化道溃疡病史、肾功能不全、心血管疾病高危人群慎用，避免长期大量使用；中重度疼痛尤其是存在电击痛、烧灼痛、痛觉超敏等神经病理性疼痛表现时，一线用药选择钙离子通道调节剂或5%利多卡因贴剂，其中加巴喷丁起始剂量为300mg/晚，根据疼痛缓解情况及耐受度逐渐加量，常用有效剂量为每日900~1800mg，分3次口服，最大剂量不超过每日3600mg；普瑞巴林起始剂量为75mg每日2次，常用有效剂量为每日150~300mg，分2~3次口服，最大剂量不超过每日600mg，钙离子通道调节剂常见不良反应为头晕、嗜睡、外周水肿，小剂量起始逐渐加量可提高耐受性，肾功能不全患者需调整剂量；5%利多卡因贴剂直接贴于疼痛最明显的皮区，每次1~3贴，每日贴敷12小时间歇12小时，全身不良反应少，对痛觉超敏显著的患者疗效确切，循证证据等级1A级。经上述药物治疗疼痛控制不佳时，可加用二线药物：三环类抗抑郁药阿米替林，起始剂量12.5mg/晚，逐渐加量至每日25~75mg，需注意口干、便秘、体位性低血压、心脏传导阻滞等不良反应，老年患者、青光眼、前列腺增生、严重心脏病患者慎用；5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂度洛西汀，起始剂量30mg/日，逐渐加量至60mg/日，对合并焦虑、抑郁的患者更为适用。对于急性中重度疼痛经上述治疗效果不佳者，可短期使用阿片类镇痛药，如羟考酮缓释片起始剂量5mg每12小时1次，根据疼痛调整剂量，连续使用不超过2周，注意预防便秘、恶心等不良反应，规范短期使用成瘾风险极低。对于无禁忌症的急性期患者，可在足量抗病毒治疗基础上短期给予小剂量糖皮质激素，如泼尼松30~40mg/日口服，疗程7~10天，逐渐减量，可抑制神经节炎症水肿，减轻神经纤维化，缩短急性期疼痛持续时间，但严禁单独使用糖皮质激素，未控制的糖尿病、活动性消化道溃疡、严重感染、严重免疫功能缺陷患者禁用。此外可常规给予营养神经药物，如甲钴胺0.5mg每日3次口服或1000μg每日1次肌注/静注，维生素B110mg每日3次口服或100mg每日1次肌注，疗程2~4周，促进神经髓鞘修复。局部治疗以干燥收敛、预防继发感染、缓解局部症状为原则：皮疹未破溃时可外用炉甘石洗剂，每日3~4次，起到收敛、止痒作用，也可外用阿昔洛韦乳膏、喷昔洛韦乳膏，但外用抗病毒药物经皮吸收有限，不能替代系统抗病毒治疗；皮疹破溃后可使用3%硼酸溶液或0.1%依沙吖啶溶液冷湿敷，每次15~20分钟，每日2~3次，减少渗出，若出现继发细菌感染可外用莫匹罗星软膏、夫西地酸乳膏。眼带状疱疹患者需由眼科协同诊疗，局部使用阿昔洛韦滴眼液、更昔洛韦眼用凝胶，合并角膜溃疡、葡萄膜炎时需评估是否使用糖皮质激素滴眼液及扩瞳治疗，避免虹膜粘连等严重并发症。物理治疗可贯穿急性期及PHN全病程：急性期可采用氦氖激光、半导体激光、红外线局部照射，根据皮损范围调整功率，每次10~20分钟，每日1次，疗程7~10天，可促进局部血液循环，加速皮疹干涸结痂，减轻炎症反应，缓解疼痛；PHN患者可采用经皮神经电刺激治疗调节痛觉传导，经规范药物治疗效果不佳的难治性疼痛患者，可在亚急性期（发疹后1~3个月）采用脉冲射频、脊髓电刺激治疗，数据显示该阶段干预可使PHN缓解率达70%以上。中医中药治疗需遵循辨证论治原则，本病属中医“蛇串疮”“缠腰火丹”范畴，急性期辨证为肝经郁热证者，治以清肝泻火、解毒止痛，方选龙胆泻肝汤加减；辨证为脾虚湿蕴证者，治以健脾利湿、解毒止痛，方选除湿胃苓汤加减；PHN阶段辨证为气滞血瘀证者，治以理气活血、通络止痛，方选桃红四物汤加减。外治方面，急性期水疱未破时可予青黛散调敷，水疱破溃后可予复方黄柏液涂剂湿敷，配合围刺、拔罐、火针等疗法可辅助缓解疼痛，相关操作需由具备资质的中医师开展，避免皮肤损伤继发感染。特殊人群的治疗需结合人群特点制定个体化方案：免疫功能低下人群（HIV感染、恶性肿瘤放化疗、移植术后、长期大剂量免疫抑制剂/生物制剂使用者）发生播散性感染及重症风险高，临床怀疑带状疱疹时无需等待典型皮疹即可启动抗病毒治疗，优先选择静脉用阿昔洛韦，疗程10~14天，播散性患者可延长至21天，必要时联合静脉用免疫球蛋白（400mg/kg/日，连用3~5天），不推荐单独使用糖皮质激素；老年人群（≥60岁）是PHN高危人群，抗病毒治疗优先选择抗病毒活性强、给药方便的药物，尽早启动神经病理性疼痛干预，使用加巴喷丁、普瑞巴林时需从小剂量起始，预防头晕跌倒等不良事件，避免大剂量使用NSAIDs导致肝肾、胃肠道损伤；儿童带状疱疹多症状较轻，可口服阿昔洛韦20mg/kg每日4次，疗程7天，重症患者静脉应用阿昔洛韦，镇痛首选对乙酰氨基酚，禁用阿司匹林以避免Reye综合征；妊娠及哺乳期女性需充分权衡治疗获益与风险，阿昔洛韦、伐昔洛韦属妊娠B类药物，现有临床数据未发现其增加胎儿畸形、流产风险，妊娠中晚期症状明显的患者可口服上述药物治疗，重症播散性感染者需静脉应用阿昔洛韦，哺乳期用药时乳汁中药物浓度极低，可继续哺乳，但需避免婴儿直接接触皮疹区域，溴夫定、膦甲酸钠因妊娠安全数据不足不推荐使用，镇痛首选对乙酰氨基酚，妊娠晚期禁用NSAIDs；慢性基础病人群需在抗病毒治疗同时积极控制基础疾病，糖尿病患者需监测血糖，避免大剂量糖皮质激素导致血糖波动，慢性肾病患者需根据肌酐清除率调整所有经肾排泄药物的剂量，避免使用肾毒性药物，自身免疫病患者使用生物制剂或免疫抑制剂期间发病时，可暂时停用免疫抑制剂至皮疹完全结痂愈合后再评估恢复用药，抗病毒疗程可延长至10天。接种带状疱疹疫苗是预防带状疱疹发病、降低重症及PHN风险最经济有效的干预措施。目前我国获批上市的带状疱疹疫苗包括