《安宁疗护实践指南(2025年版)》深度解读

《安宁疗护实践指南(2025年版)》深度解读《安宁疗护实践指南（2025年版）》是我国安宁疗护领域继2017年《安宁疗护实践指南（试行）》之后的首次系统性修订，是指导全国各级各类医疗卫生机构、养老服务机构、社区服务组织开展安宁疗护服务的核心技术规范。本次修订基于我国近8年安宁疗护试点经验，结合人口老龄化、慢病终末期照护需求激增的现实背景，对服务对象、服务内容、服务场景、质量管理、保障机制等核心维度进行全面升级，标志着我国安宁疗护从试点探索阶段进入标准化、规模化、全链条发展的新阶段。一、修订背景与总体框架（一）修订的现实背景首先是人口老龄化与慢病负担加剧带来的需求激增。根据第七次全国人口普查数据，我国60岁及以上人口达2.64亿，占总人口的18.70%；65岁及以上人口达1.91亿，占13.50%。截至2024年底，全国失能、半失能老年人口超4000万，其中约15%处于终末期阶段。另据国家癌症中心2024年发布的最新数据，我国年新发恶性肿瘤病例约482万，年死亡病例约285万，其中约70%的癌症晚期患者存在中重度疼痛、呼吸困难等症状，亟需专业安宁疗护服务。此外，心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、慢性肾病、神经退行性疾病等非癌症慢病终末期患者占全部终末期人群的72%，其照护需求长期未被充分覆盖。其次是2017年试行版指南的局限性逐渐显现。2017版指南仅将癌症终末期患者作为核心服务对象，覆盖人群不足全部终末期需求人群的30%；服务场景主要限定在医疗机构内，对居家、社区安宁疗护的规范空白；服务内容侧重躯体症状控制，对心理社会支持、灵性照护的要求较为原则，缺乏可操作的技术标准；质量控制与保障机制未做明确要求，导致各地服务水平差异较大，难以形成统一的服务体系。第三是安宁疗护试点积累的经验需要固化推广。自2017年国家卫健委启动安宁疗护试点以来，全国已设立5个国家级试点市、71个省级试点市（区），建成安宁疗护机构超1200家，开放安宁疗护床位超6.2万张，在服务模式、支付机制、团队建设等方面积累了大量可复制的经验，为指南修订提供了实践基础。（二）总体框架与核心修订方向2025版指南共设9章37节，涵盖总则、服务对象与准入标准、服务内容、服务流程、不同场景服务规范、特殊人群安宁疗护、质量管理、保障机制、附则，相较于2017版的5章22节，新增了服务对象准入标准、不同场景服务规范、特殊人群安宁疗护、保障机制等4个独立章节，核心修订方向可概括为“三个拓展、两个强化”：即服务对象从癌症终末期向全病种终末期+老年衰弱人群拓展，服务场景从机构向居家、社区全场景拓展，服务内容从躯体照护向全人照护（躯体+心理+社会+灵性）拓展；强化质量控制的量化标准，强化保障机制的可操作性。二、核心修订内容深度拆解（一）服务对象精准扩容：覆盖85%以上终末期需求人群2025版指南首次明确了全病种终末期患者与老年衰弱人群的准入标准，将服务覆盖范围从2017版的癌症终末期单一群体，扩大至四类核心人群，预计覆盖比例提升至85%以上。1.明确四类准入人群一是预期生存期≤6个月的恶性肿瘤终末期患者，即经抗肿瘤治疗后疾病仍进展、存在严重症状负担、符合美国国家综合癌症网络（NCCN）姑息治疗准入标准的患者。二是非癌症慢病终末期患者，具体包括：终末期心力衰竭（NYHA心功能IV级，经优化药物治疗后仍反复发作，左心室射血分数<20%，1年住院≥3次）；终末期慢性阻塞性肺疾病（FEV1占预计值<20%，静息状态下动脉血氧分压≤50mmHg，需持续氧疗）；终末期肾病（eGFR<10ml/min/1.73㎡，拒绝肾脏替代治疗或透析治疗后仍反复发作严重并发症）；晚期神经退行性疾病（阿尔茨海默病等痴呆患者处于FAST量表7期以上，存在吞咽困难、反复肺部感染，无法自主活动）。三是老年衰弱综合征终末期患者，即Fried衰弱量表5项（不明原因体重下降、疲乏、握力下降、行走速度减慢、躯体活动量降低）符合3项及以上，合并多器官功能不全，经老年综合评估预期生存期≤6个月的患者。四是其他经多学科评估存在严重症状负担、预期生存期≤6个月的患者，如晚期艾滋病、严重创伤不可逆等。2.建立动态评估与退出机制针对非癌症人群预期生存期评估难度大的问题，2025版指南明确要求每2周对患者进行一次复评，若患者病情稳定、生存期超出6个月预期，应及时转出安宁疗护服务序列，纳入常规慢病管理；若病情进展符合准入标准，可随时纳入。同时明确，安宁疗护服务的准入必须经患者本人或法定监护人知情同意，禁止强制纳入。（二）服务内容全链条升级：构建全人照护体系2025版指南将安宁疗护服务内容从“躯体症状控制为主”升级为“躯体+心理+社会+灵性”四位一体的全人照护体系，每一项内容都明确了操作标准与评估工具。1.躯体症状控制精细化2025版指南对疼痛、呼吸困难、恶心呕吐、谵妄、便秘、压疮等12类终末期常见症状的干预方案进行了细化，突出个体化、规范化、非药物优先的原则。以疼痛管理为例，指南明确保留WHO三阶梯镇痛原则的基础上，新增三项细化要求：一是个体化滴定，即根据患者年龄、肝肾功能、疼痛程度调整阿片类药物剂量，肾功能不全（eGFR<30ml/min）患者吗啡剂量减半，优先选用芬太尼透皮贴剂等肝脏代谢为主的药物；二是爆发痛处置，明确爆发痛应使用15分钟内起效的短效阿片类药物，剂量为每日阿片类药物总剂量的10%-15%，每日爆发痛发作次数≥3次时应调整基线剂量；三是非药物干预的标准化，明确轻中度疼痛可优先采用经皮神经电刺激、热敷/冷敷、音乐疗法、放松训练等非药物方法，要求非药物干预覆盖率不低于60%。针对谵妄等神经精神症状，指南明确非药物干预为一线方案，包括环境调整（保持房间光线充足、熟悉的物品摆放、减少约束）、家属陪伴、睡眠调整等，仅当患者出现躁动、伤人或自伤风险时，可使用小剂量喹硫平（25-100mg/天）或奥氮平（2.5-10mg/天），禁止使用苯二氮䓬类药物作为常规谵妄治疗药物。2.心理社会支持体系化2025版指南首次建立了“评估-分级干预-随访”的心理社会支持闭环管理体系。一是规范心理评估流程，要求患者入院或纳入服务后72小时内，采用医院焦虑抑郁量表（HADS）、埃德蒙顿症状评估量表（ESAS）心理维度完成首次心理评估，之后每周复评一次，症状变化时随时评估。二是实施分级干预，轻度心理困扰（HADS评分<8分）由经过培训的责任护士提供倾听、情绪疏导等支持；中度心理困扰（HADS评分8-14分）由专职心理治疗师或社会工作者开展认知行为干预、支持性心理治疗，频次不少于每周1次；重度心理困扰（HADS评分≥15分）或存在自杀倾向的患者，应转诊精神科医师会诊，联合干预。三是明确家属支持内容，指南要求将主要照护者纳入心理支持范围，提供照护技能培训、情绪疏导、喘息服务支持，其中喘息服务可链接社区志愿者、养老机构资源，每年为家属提供不少于5天的免费喘息照护。3.灵性照护标准化落地2025版指南首次将灵性照护纳入必选服务内容，而非可选服务，明确灵性照护的核心是帮助患者寻找生命意义、修复重要关系、实现未尽愿望，而非仅针对宗教信仰需求。指南明确灵性照护的三项核心内容：一是生命回顾，通过叙事、照片、视频等方式帮助患者梳理人生经历，肯定自我价值；二是关系和解，协助患者与家人、朋友化解矛盾，表达情感；三是愿望实现，在能力范围内帮助患者完成合理的个人愿望，如见亲友、回到熟悉的环境、完成特定心愿等。同时，指南明确灵性需求评估采用灵性需求量表（SpNE），由经过培训的社会工作者或灵性照护专员完成，每2周评估一次，根据需求制定个性化照护方案。针对有宗教信仰的患者，应尊重其宗教习俗，提供必要的宗教活动支持条件。4.预立医疗计划的规范化实施2025版指南首次将预立医疗计划（ACP）作为安宁疗护的必选流程，要求医务人员在患者纳入安宁疗护服务后72小时内，向患者及法定监护人告知ACP的相关内容，包括患者的病情与预后、生命维持治疗的类型与效果、医疗代理人的指定、个人意愿的表达渠道等。指南明确，ACP的沟通应遵循“充分告知、自愿选择、书面确认”的原则，患者的意愿应被充分尊重，禁止诱导或强迫患者做出特定选择。ACP文档应纳入患者病历管理，作为后续医疗决策的核心依据，且患者可随时提出修改或撤销。据北京协和医院2024年临床数据，实施ACP的终末期患者，濒死期非意愿侵入性操作率从32%降至8%，患者家属的心理应激反应发生率下降47%。（三）服务场景全场景覆盖：构建连续型服务网络2025版指南首次系统规范了机构、社区、居家三类场景的安宁疗护服务要求，明确了双向转诊机制，构建“三级医院-二级医院/护理院-社区卫生服务中心-居家”的连续型安宁疗护服务网络。1.机构安宁疗护的分层定位指南明确不同级别医疗机构的安宁疗护功能定位：三级综合医院、肿瘤专科医院的安宁疗护科主要承担疑难复杂症状处置、急危重症安宁疗护、人才培训、技术指导等功能，床位按医院开放床位的0.5%-1%配置，每床配备医师0.2名、护士0.4名，且医师需具备3年以上肿瘤科或老年科临床经验，护士需具备2年以上相关专科护理经验。二级医院、康复医院、护理院、安宁疗护专门机构主要承担常规安宁疗护服务、症状稳定期患者的长期照护，安宁疗护床位占比不低于总床位的15%，其中专门安宁疗护机构床位占比不低于60%，每10张床位配备2名医师、4名护士、1名专职社会工作者、0.5名心理治疗师。2.社区安宁疗护的基层网底功能指南明确社区卫生服务中心、乡镇卫生院是安宁疗护服务的基层网底，主要承担四项功能：一是辖区终末期患者的筛查与转介；二是居家安宁疗护的日常访视与指导；三是家属照护技能培训与哀伤辅导；四是机构安宁疗护出院患者的延续性照护。要求每个社区卫生服务中心、乡镇卫生院至少设置2张安宁疗护病床，配备至少1名经过安宁疗护专项培训的医师和2名护士，每年对辖区内65岁以上老年居民的安宁疗护需求筛查率不低于80%。3.居家安宁疗护的服务规范针对需求旺盛的居家安宁疗护，2025版指南首次明确了服务准入、服务内容、服务频次、安全管理等全流程规范。准入条件包括：患者及家属主动申请；有固定的主要照护者；居住环境具备基本照护条件（如通风、卫生条件）；患者病情相对稳定，不需要频繁急诊处置。服务内容涵盖：基础护理（口腔护理、压疮护理、管道护理等）、症状评估与用药指导、心理支持与灵性照护、家属照护培训、临终关怀与后事指导。服务频次明确为：稳定期患者每周上门服务1-2次，每次不少于30分钟；症状加重期每日上门服务1次，必要时增加频次；提供24小时电话响应服务，接到求助后2小时内给出处置指导，需要上门的4小时内到达。4.双向转诊机制指南明确了双向转诊的指征与流程：基层或居家患者出现难以控制的中重度疼痛、呼吸困难、谵妄等症状，或出现急危重症情况时，应在24小时内转至二级以上医院安宁疗护科；上级医院患者经治疗症状控制平稳、预期生存期相对较长时，应及时转回社区或居家接受照护。要求各地建立安宁疗护信息平台，实现电子健康档案、病历信息互联互通，转诊时需完整移交患者的症状评估、照护方案、ACP文档等资料。三、质量管理与保障机制的量化要求2025版指南最大的突破之一是建立了量化的质量控制体系与可落地的保障机制，从制度层面解决了安宁疗护“怎么管、谁来做、钱从哪来”的核心问题。（一）三维质量控制指标体系指南首次建立了“结构-过程-结局”三维质量指标体系，明确了各级各类机构的达标要求，且要求将安宁疗护质量纳入医疗机构绩效考核与等级评审内容。1.结构指标：主要反映服务供给能力，包括：到2027年，省域内80%以上的县（市、区）开展安宁疗护服务；二级以上综合医院安宁疗护科设置率不低于60%；安宁疗护医护人员培训合格率≥90%；安宁疗护床位配置达标率≥85%。2.过程指标：主要反映服务规范性，包括：入院24小时内疼痛评估率≥95%；入院72小时内预立医疗计划（ACP）告知率≥80%；入院72小时内心理评估率≥90%；家属哀伤辅导覆盖率≥70%；非药物症状干预覆盖率≥60%；每2周病情告知率≥100%。3.结局指标：主要反映服务效果，包括：患者疼痛控制达标率≥85%（数字疼痛评分法NRS≤3分）；患者临终舒适度评分≤2分（采用舒适度量表BCS）；家属对安宁疗护服务满意度≥90%；患者濒死期不必要侵入性操作率≤10%（包括气管插管、胸外按压、有创呼吸机辅助通气等非意愿侵入性操作）；家属复杂哀伤反应发生率≤15%。同时，指南要求建立国家、省、市三级安宁疗护质量控制中心，每年开展至少1次质量督查，定期发布质量报告，对服务质量不达标的机构要求限期整改。（二）多学科团队配置标准2025版指南明确了安宁疗护多学科团队（MDT）的核心组成与配比要求，团队至少包括医师、护士、社会工作者、心理治疗师四类人员，可根据需求配备康复治疗师、药师、营养师、灵性照护专员、志愿者等。具体配比要求为：每10张安宁疗护机构床位配备2名执业医师、4名注册护士、1名专职社会工作者、0.5名心理治疗师；居家安宁疗护服务团队按每服务50名患者配备1名医师、2名护士、1名社会工作者的标准配置；志愿者与在管患者的比例不低于1:3，志愿者需经过不少于8学时的安宁疗护基础培训。此外，指南明确了安宁疗护医护人员的职业发展支持，要求将安宁疗护纳入医师、护士职称评审的专业方向，在职称评审中给予政策倾斜，提高安宁疗护岗位的薪酬待遇，薪酬水平不低于本机构同等资历临床医护人员的平均水平。（三）医保与支付机制保障针对长期制约安宁疗护发展的支付问题，2025版指南明确了三项核心要求：一是将安宁疗护服务纳入基本医疗保险支付范围，将安宁疗护床位费、护理费、药品费、医用耗材费、心理干预费、社会工作服务费等纳入医保基金支付目录，不得将安宁疗护服务设置为医保支付除外责任。二是探索多元复合式支付方式，对机构安宁疗护服务实行按床日付费，合理制定床日付费标准，不纳入DRG/DIP付费的约束性考核，避免因费用控制导致服务质量下降；对居家安宁疗护服务实行按人头付费，打包支付基础照护、访视、用药指导等服务费用。三是推动长期护理保险与安宁疗护的衔接，将居家安宁疗护的生活照料、护理服务纳入长护险支付范围，减轻患者及家属的经济负担。据浙江、上海等地的试点数据显示，实行安宁疗护按床日付费后，患者人均自付费用下降41%，医保基金人均支出较普通终末期患者减少27%，主要原因是减少了不必要的抢救性医疗费用与无效医疗支出，实现了患者、医保、机构三方共赢。四、落地实施的重点难点与应对路径2025版指南的落地实施，需要破解公众认知、人才供给、技术标准、风险防控等多重难题，结合试点经验，可从以下四个方面推进：（一）破解公众认知偏差，推进全人群死亡教育当前公众对安宁疗护的认知仍存在明显偏差，据中国老龄科学研究中心2024年全国调查数据，仅23.7%的公众能准确说出安宁疗护的核心内涵，56.2%的受访者认为安宁疗护是“放弃治疗、等死”，约62%的终末期患者家属在首次沟通安宁疗护时表示拒绝，主要原因是担心被指责“不孝”、不忍心放弃抢救。应对路径包括：一是将死亡教育与安宁疗护科普纳入全民健康教育体系，进社区、进学校、进机关、进养老机构，通过科普讲座、短视频、真人案例等方式，普及“尊严死”“优逝”的理念，纠正“安宁疗护就是放弃治疗”的错误认知；二是各级医疗机构要建立安宁疗护告知规范，采用“循序渐进、充分告知”的沟通方式，从症状控制、减少痛苦切入，逐步引导患者及家属接受安宁疗护理念；三是鼓励媒体开展正面宣传，推广安宁疗护的典型案例，营造尊重生命、支持安宁疗护的社会氛围。（二）补齐人才供给短板，构建多层次培训体系我国安宁疗护人才缺口巨大，据中国老年医学学会2024年测算，我国安宁疗护专职医护人员的需求量约为10万人，而目前全国专职从事安宁疗护的医护人员不足2万人，缺口达80%，且多数人员未接受过系统的安宁疗护专业培训。应对路径包括：一是完善院校教育体系，将安宁疗护纳入临床医学、护理学、社会工作等专业的必修课内容，设置安宁疗护临床实习环节，培养后备人才；二是健全继续教育体系，要求各级各类医疗机构的医护人员每年接受不少于8学时的安宁疗护全员培训，建立安宁疗护专科护士、专科医师认证制度，到2027年培养至少5万名安宁疗护专科护士、1万名专科医师；三是发挥志愿者与家属照护者的补充作用，建立安宁疗护志愿者培训与管理体系，培训社区志愿者、家属照护者掌握基础照护技能，缓解专业人才不足的压力。（三）优化非癌人群评估标准，提高准入精准度非癌症慢病终末期患者的预期生存期评估是全球性难题，相较于癌症患者生存期的相对可预测性，心衰、慢阻肺、痴呆等非癌患者的病情波动大，6个月生存期的判断准确率仅为50%-60%，容易出现准入偏倚，影响服务资源的公平性。应对路径包括：一是推广多维度预后评估工具，采用姑息预后评分（PPS）、姑息功能评估量表（PACT）、Charlson合并症指数等工具联合评估，提高判断准确率；二是建立多学科评估机制，由医师、护士、社会工作者共同参与准入评估，避免单一医师判断的主观性；三是严格落实动态评估机制，每2周复评一次，及时调整服务对象，确保服务资源用于真正有需求的患者。（四）完善居家服务风险防控，守住安全底线居家安宁疗护的服务场景分散、照护者专业能力不足，存在医