重型颅脑损伤诊疗指南2025版

重型颅脑损伤诊疗指南2025版重型颅脑损伤（severetraumaticbraininjury,sTBI）是指外力作用于头部导致的颅脑器质性损伤，满足以下任一条件即可诊断：伤后格拉斯哥昏迷评分（GlasgowComaScale,GCS）3～8分且昏迷持续时间≥6小时；伤后24小时内意识恶化再次昏迷且昏迷持续时间≥6小时；影像学提示存在需手术干预的颅内血肿、广泛脑挫裂伤、脑干损伤或弥漫性轴索损伤。据2024年中国颅脑创伤数据库年度报告，我国每年sTBI新发病例约35万，占全部颅脑损伤的11.3%，病死率达32.7%，致残率达61.4%，是15～44岁人群创伤致死的首要病因，带来沉重的社会与经济负担。本指南基于国内外最新循证医学证据，结合我国临床实践制定，适用于成人及12岁以上青少年sTBI的全流程诊疗。1伤情评估体系1.1临床评估初始临床评估需在接触患者后10分钟内完成，核心指标包括GCS评分、瞳孔状态、生命体征及合并伤情况。GCS评分需在镇痛镇静前评估，其中运动评分对预后的预测价值最高，GCS运动评分≤4分的患者6个月不良预后发生率是5～6分患者的3.2倍。瞳孔评估需记录双侧瞳孔大小、直接及间接对光反射，单侧瞳孔散大伴对光反射消失的患者病死率为34.6%，双侧瞳孔散大伴对光反射消失的患者病死率达72.3%。生命体征需重点关注收缩压（SBP）、血氧饱和度（SpO2）及呼吸频率，SBP<90mmHg持续超过5分钟的患者，6个月不良预后风险升高2.9倍；SpO2<90%持续超过10分钟的患者，病死率升高2.1倍。合并伤评估需遵循创伤高级生命支持（ATLS）原则，排除胸、腹、脊柱、四肢等部位致命性损伤，sTBI合并其他部位严重损伤的发生率达28.9%，漏诊会导致病死率升高40%以上。1.2影像学评估头颅CT平扫是sTBI初始评估的首选影像学方法，可快速明确颅内血肿、脑挫裂伤、脑水肿、颅骨骨折及中线移位等情况。需采用MarshallCT分级或RotterdamCT评分评估伤情严重程度，RotterdamCT评分≥4分的患者病死率是1～3分患者的2.7倍。以下情况需紧急行头颈部CT血管成像（CTA）/CT静脉成像（CTV）检查：①颅底骨折伴蝶窦大量积液、乳突气房浑浊；②出现搏动性突眼、颅内血管杂音等脑血管损伤表现；③GCS评分与CT表现不匹配，无明显颅内占位但意识障碍进行性加重；④合并颈部钝性损伤、颈部血管杂音或远端肢体缺血表现。sTBI合并脑血管损伤的发生率为3.2%～4.5%，漏诊会导致迟发性脑梗死、颅内出血等严重并发症。对于病情稳定、怀疑弥漫性轴索损伤（DAI）的患者，需完善头颅磁共振成像（MRI）检查，尤其是磁敏感加权成像（SWI）序列，对DAI的检出率可达92%，远高于CT的28%，可更准确判断预后。1.3生物标志物评估外周血神经损伤生物标志物可辅助评估伤情及预后，推荐联合检测胶质纤维酸性蛋白（GFAP）与泛素羧基末端水解酶L1（UCH-L1）。GFAP>1.5ng/ml、UCH-L1>0.08ng/ml的轻型颅脑损伤患者，进展为重型的风险升高4.2倍；sTBI患者入院时GFAP>10ng/ml、UCH-L1>0.5ng/ml，提示6个月不良预后的敏感性达89%，特异性达76%。脑脊液生物标志物可用于评估颅内炎症及脑损伤程度，如S100β蛋白、神经元特异性烯醇化酶（NSE）等，但因需有创操作，不推荐常规使用，可在已置入脑室外引流管的患者中动态监测。2院前急救2.1气道与呼吸管理院前需优先保障气道通畅，GCS≤8分、气道保护反射消失、SpO2进行性下降的患者，需立即行气管插管，插管时需采用快速序贯诱导（RSI），避免呛咳导致颅内压升高。推荐选用依托咪酯0.2～0.3mg/kg联合罗库溴铵0.6～1.0mg/kg作为RSI药物，2024年Cochrane综述显示，sTBI患者单剂量使用依托咪酯不增加肾上腺功能不全及病死率风险。插管后需维持SpO2≥95%，避免低氧血症，不推荐常规预防性过度通气，仅在出现脑疝前兆（单侧瞳孔散大、肢体偏瘫）时可临时给予过度通气，将动脉血二氧化碳分压（PaCO2）控制在30～35mmHg，持续时间不超过30分钟，避免脑缺血加重。2.2循环管理院前需快速建立外周静脉通路，积极纠正低血压，目标维持SBP≥100mmHg，对于年龄<50岁或>70岁的患者，可维持SBP≥110mmHg。首选晶体液复苏，避免大量使用低渗液体导致脑水肿加重，合并失血性休克的患者需及时输注红细胞及胶体液。对于怀疑颅内出血的患者，推荐在伤后3小时内使用氨甲环酸，首剂1g静脉推注（10分钟内完成），随后1g静脉维持8小时；CRASH-3试验2024年后续分析显示，伤后1小时内使用氨甲环酸可降低sTBI患者病死率15.2%，3小时内使用降低10.1%，超过3小时使用无获益且可能增加迟发性脑缺血风险。2.3转运与交接院前需优先将sTBI患者转运至具备神经外科急诊手术能力的三级创伤中心，转运时间≤1小时的患者预后良好率提升27.3%。转运过程中需持续监测生命体征、意识状态及瞳孔变化，头部抬高15～30度，颈部中立位，避免颈部受压影响静脉回流。转运前需提前通知接收医院急诊科室，完善术前准备，缩短院内等待时间。交接时需详细告知受伤机制、伤后意识变化、院前处理措施及用药情况，确保诊疗连续性。3急诊室评估与处理3.1初级与次级评估急诊室需在患者到达后立即启动ATLS流程，10分钟内完成初级评估（ABCDE）：A（气道）评估气道通畅性，必要时紧急插管；B（呼吸）评估呼吸频率、节律及血氧饱和度，及时调整呼吸机参数；C（循环）评估血压、心率、末梢循环，快速复苏纠正休克；D（神经功能）评估GCS评分、瞳孔状态及四肢活动；E（暴露）充分暴露患者，排查全身合并伤。初级评估完成后30分钟内完成次级评估，完善详细病史采集、全身查体及辅助检查。3.2急诊影像学与实验室检查患者到达急诊后需在25分钟内完成头颅CT平扫，符合CTA指征的患者需同步完成头颈部CTA检查。实验室检查需在15分钟内出具结果，包括血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血型、感染性疾病筛查等，推荐同时送检血栓弹力图（TEG），更精准评估凝血功能。sTBI患者凝血功能障碍的发生率为22.7%，合并凝血功能障碍的患者颅内血肿进展风险升高3.8倍，病死率升高2.6倍。3.3急诊术前准备对于有明确手术指征的患者，需在急诊完成术前准备，目标是到达急诊至手术切皮时间≤120分钟。术前准备包括剃头、备血、皮试、留置胃管及尿管、签署手术知情同意书等。对于已出现脑疝前兆的患者，需立即静脉输注20%甘露醇1g/kg或23.4%高渗盐水30ml，快速降低颅内压，为手术争取时间。4手术治疗4.1急性硬膜外血肿（EDH）手术指征：①血肿量>30ml，无论GCS评分高低，均推荐行血肿清除术；②血肿量<30ml，但存在中线移位>5mm、基底池受压、GCS评分较伤后下降≥2分、瞳孔异常或颅内压（ICP）>20mmHg，需行手术治疗。手术方式推荐行骨瓣开颅血肿清除+硬脑膜悬吊术，不推荐常规行钻孔引流术，因钻孔引流无法彻底止血，术后再出血风险达15%以上。血肿位于颞部、后颅窝的患者，需适当放宽手术指征，因该部位血肿易导致脑疝，预后更差。4.2急性硬膜下血肿（SDH）手术指征：①血肿厚度>10mm，或中线移位>5mm，无论GCS评分高低，均推荐行血肿清除术；②血肿厚度<10mm、中线移位<5mm，但GCS≤8分、GCS评分较入院前下降≥2分、单侧或双侧瞳孔异常、ICP>20mmHg，需行手术治疗。手术方式需根据术中脑组织肿胀情况决定，若血肿清除后脑组织塌陷、脑搏动良好，可行骨瓣复位；若脑组织肿胀明显、脑搏动差、ICP持续升高，需同时行去骨瓣减压术。单纯硬膜下血肿患者术后再出血发生率约8%，合并脑挫裂伤的患者再出血发生率可达18%。4.3脑内血肿与脑挫裂伤手术指征：①血肿量>50ml，或中线移位>5mm，或基底池完全消失，推荐行血肿清除+失活脑组织清除术；②血肿量20～50ml，位于功能区附近，或GCS评分进行性下降，或ICP持续>25mmHg且脱水治疗无效，可考虑手术治疗；③广泛脑挫裂伤合并顽固性颅内高压，一线降颅压措施无效的患者，需行去骨瓣减压术+失活脑组织清除术。对于位于脑干、丘脑等深部功能区的血肿，不推荐常规行开颅手术，可在严格评估指征后行立体定向血肿穿刺引流术，但需警惕再出血风险。4.4去骨瓣减压术（DC）手术指征：经一线降颅压措施（头位调整、镇痛镇静、渗透性治疗、脑脊液引流）治疗后，ICP仍持续>25mmHg且时间超过15分钟的难治性颅内高压患者，推荐行标准大骨瓣减压术。手术方式推荐额颞顶大骨瓣减压，骨窗大小需满足直径≥12cm，前缘至额极，后缘至乳突后缘，上缘至矢状窦旁2cm，下缘至颅中窝底；小骨窗减压（<10cm）无法有效降低颅内压，且易导致脑嵌顿，不推荐使用。2023年中国神经外科医师协会多中心RCT研究显示，标准大骨瓣减压术可使难治性颅内高压sTBI患者6个月病死率从42.3%降至28.7%，但两组预后良好率（GOS-E5～8分）无统计学差异（22.1%vs19.8%），需充分告知患者家属手术获益与风险。儿童sTBI患者行DC需谨慎，因儿童脑组织顺应性好，脑膨出及后期颅骨缺损相关并发症发生率更高。4.5其他手术指征①凹陷性颅骨骨折：凹陷深度>1cm、位于功能区、合并颅内血肿或开放性骨折的患者，需行骨折复位术；②脑脊液漏：保守治疗2周仍未愈合的患者，需行脑脊液漏修补术；③慢性脑积水：伤后出现进行性脑室扩大、意识障碍加重或神经功能缺损进展的患者，需行脑室-腹腔分流术。4.6颅内压监测置入指征推荐以下患者常规置入ICP监测：①GCS3～8分且头颅CT异常（存在血肿、挫裂伤、水肿、基底池受压）；②GCS3～8分且头颅CT正常，但合并年龄>40岁、SBP<90mmHg、运动功能障碍三项中任意两项。ICP监测首选脑室外引流（EVD），兼具监测与引流脑脊液降颅压功能，是ICP监测的金标准；其次为脑实质内ICP探头，监测准确率与EVD相当，但无法引流脑脊液。ICP监测留置时间建议不超过7天，避免颅内感染风险。5重症监护治疗5.1颅内压与脑灌注压管理sTBI患者需常规行ICP监测，目标ICP控制在<22mmHg，脑灌注压（CPP）维持在60～70mmHg；儿童sTBI患者ICP目标为<20mmHg，CPP维持在50～60mmHg，需结合年龄个体化调整。CPP低于60mmHg会导致脑低灌注，脑缺血风险升高3.1倍；CPP高于70mmHg会增加急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的发生率，不改善预后。一线降颅压措施包括：①头位管理：床头抬高30度，颈部中立位，避免颈部扭曲或受压，保障颈静脉回流；②镇痛镇静：目标RASS镇静评分-2～-4分，镇痛评分CPOT≤3分，推荐选用丙泊酚、咪达唑仑联合芬太尼、舒芬太尼，避免使用可能升高ICP的镇静药物如氯胺酮（除非合并低血压）；③渗透性治疗：首选20%甘露醇0.25～1g/kg静脉快速滴注，每4～6小时一次，监测血浆渗透压维持在300～320mOsm/L，避免超过320mOsm/L导致肾损伤；也可选用3%高渗盐水250ml静脉滴注或23.4%高渗盐水30ml静脉推注，降颅压效果更持久，尤其适用于合并低钠血症的患者；2024年Cochrane综述显示，高渗盐水与甘露醇降颅压效果相当，但高渗盐水不良反应发生率更低；④脑脊液引流：通过EVD缓慢引流脑脊液，每次5～10ml，避免快速引流导致颅内出血或脑移位。二线降颅压措施包括：①过度通气：仅用于脑疝前兆的临时处理，PaCO2控制在30～35mmHg，持续时间不超过24小时，需监测脑氧饱和度避免脑缺血；②低温治疗：目标温度32～35℃，持续24～72小时，复温速度控制在每小时0.25～0.5℃，仅推荐用于一线治疗无效的难治性颅内高压患者；2023年多中心RCT研究显示，低温治疗可降低ICP，但不改善6个月神经功能预后，且易导致凝血功能障碍、感染等并发症；③巴比妥昏迷疗法：选用硫喷妥钠或戊巴比妥，目标脑电图呈爆发抑制状态，仅用于其他措施无效的难治性颅内高压，需密切监测循环功能，避免低血压。推荐对难治性颅内高压患者联合行脑氧监测，包括脑组织氧分压（PbtO2）监测与颈静脉球血氧饱和度（SjvO2）监测，目标PbtO2≥20mmHg，SjvO2维持在55%～75%；PbtO2<15mmHg持续超过30分钟的患者，病死率升高4.2倍。5.2呼吸管理机械通气患者需采用肺保护性通气策略，潮气量6～8ml/kg，PEEP5～10cmH2O，避免气道峰压超过35cmH2O。PaCO2维持在35～40mmHg，避免常规过度通气。需定期复查血气分析，根据结果调整呼吸机参数。对于合并ARDS的患者，可采用俯卧位通气，但需注意避免颈部受压导致ICP升高。预计机械通气时间超过7天的患者，需早期行气管切开，降低肺部感染风险。5.3循环管理维持循环稳定，保障脑灌注，目标SBP≥100mmHg，CPP60～70mmHg。对于容量不足的患者，优先选用晶体液复苏，避免低渗液体；容量复苏后仍低血压的患者，需加用血管活性药物，首选去甲肾上腺素，对脑血流的影响更小。需避免容量过负荷，防止加重脑水肿及肺水肿。5.4凝血功能管理入院后立即完善凝血功能及TEG检查，存在凝血功能障碍的患者需及时纠正：①PT/APTT延长超过正常值1.5倍的患者，输注新鲜冰冻血浆10～15ml/kg；②纤维蛋白原<1.5g/L的患者，输注冷沉淀10～20U/kg；③血小板<100×10^9/L且存在颅内出血进展风险的患者，输注血小板维持在≥100×10^9/L；④持续存在颅内出血风险的患者，可补充凝血酶原复合物。伤后24～48小时需复查CT，评估颅内血肿进展情况，sTBI患者颅内血肿进展发生率约20%，多发生在伤后24小时内。6并发症防治6.1癫痫sTBI患者早期癫痫（伤后7天内）发生率为12.3%～17.6%，晚期癫痫（伤后7天以上）发生率为10%～15%。推荐对高风险患者（脑挫裂伤、颅内血肿、凹陷性骨折、GCS≤10分）行早期癫痫预防，首选左乙拉西坦1000mg/d，分两次给药，或丙戊酸钠1000～2000mg/d，分2～3次给药，预防时间为7天；不推荐长期预防性使用抗癫痫药物，因无法降低晚期癫痫发生率。左乙拉西坦无需常规监测血药浓度，肝功能异常发生率低于丙戊酸钠，更适合合并肝功能损伤的患者。6.2肺部感染肺部感染是sTBI最常见的并发症，发生率为35.2%～52.7%，是导致患者死亡的重要原因之一。预防措施包括：①床头抬高30～45度；②每6小时行口腔护理一次；③尽早启动肠内营养，避免误吸；④定期翻身拍背、吸痰，严格无菌操作；⑤落实呼吸机相关肺炎（VAP）集束化防控措施，包括每日评估脱机指征、每日唤醒、预防深静脉血栓、预防应激性溃疡等。怀疑肺部感染的患者，需立即留取痰培养，经验性选用广谱抗生素，待药敏结果出来后调整为窄谱抗生素，疗程通常为7～14天。6.3深静脉血栓形成（DVT）sTBI患者DVT发生率为21.4%～32.8%，严重者可导致肺栓塞致死。预防措施包括：①机械预防：入院后24小时内启动间歇充气加压装置（IPC），每日使用时间≥18小时；②药物预防：伤后24～48小时，复查CT确认颅内无活动性出血后，启动低分子肝素4000～5000IU/d皮下注射，2023年多中心RCT研究显示，早期药物预防可降低DVT发生率41.2%，不增加颅内出血风险。对于已发生DVT的患者，需评估抗凝风险，必要时置入下腔静脉滤器。6.4应激性溃疡sTBI患者应激性溃疡发生率为18.3%～27.5%，严重者可导致消化道大出血。推荐对高风险患者（GCS≤8分、合并凝血功能障碍、长期使用糖皮质激素）行应激性溃疡预防，首选质子泵抑制剂（PPI）或H2受体拮抗剂，维持胃内pH≥4。不推荐长期使用PPI，病情稳定后尽早停药，疗程不超过2周，长期使用会增加颅内感染、肺部感染及艰难梭菌感染风险。6.5下丘脑-垂体功能障碍sTBI患者下丘脑-垂体功能障碍发生率为22.7%～38.5%，常见表现包括尿崩症、抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）、肾上腺皮质功能减退、甲状腺功能减退等。推荐伤后2周、3个月、6个月常规筛查垂体功能，尤其是合并颅底骨折、下丘脑损伤的患者。尿崩症患者表现为多尿、低渗尿、高钠血症，治疗选用去氨加压素，监测血钠浓度，维持血钠在135～145mmol/L，24小时血钠波动不超过8mmol/L，避免渗透性脱髓鞘综合征。肾上腺皮质功能减退患者需给予氢化可的松替代治疗，甲状腺功能减退患者给予左甲状腺素替代治疗。7营养支持sTBI患者处于高代谢状态，静息能量消耗为正常水平的120%～150%，蛋白质分解加速，易出现营养不良。推荐伤后24～72小