中西医结合治疗糖尿病足溃疡40例临床观察

中西医结合治疗糖尿病足溃疡40例临床观察为探讨中西医结合疗法治疗糖尿病足溃疡的临床疗效及安全性，本研究选取2021年1月—2023年6月我院内分泌科及创面修复科收治的40例糖尿病足溃疡患者作为研究对象，开展随机对照观察，现将结果报告如下。1资料与方法1.1一般资料采用随机数字表法将40例患者分为治疗组和对照组，每组各20例。治疗组中男12例，女8例；年龄46~73岁，平均（62.3±7.5）岁；糖尿病病程6~18年，平均（10.8±3.2）年；足溃疡病程2~10周，平均（4.2±1.5）周；溃疡部位：足趾9例，足底6例，足背3例，踝部2例；溃疡面积1.2~8.6cm²，平均（3.42±1.21）cm²；溃疡深度2~7mm，平均（4.25±1.36）mm；Wagner分级：1级5例，2级11例，3级4例；中医证候积分18~36分，平均（28.5±4.6）分。对照组中男13例，女7例；年龄45~74岁，平均（61.8±7.2）岁；糖尿病病程5~19年，平均（10.5±3.0）年；足溃疡病程2~11周，平均（4.0±1.4）周；溃疡部位：足趾10例，足底5例，足背3例，踝部2例；溃疡面积1.1~8.3cm²，平均（3.35±1.18）cm²；溃疡深度2~7mm，平均（4.18±1.29）mm；Wagner分级：1级4例，2级12例，3级4例；中医证候积分17~35分，平均（27.9±4.3）分。两组患者性别、年龄、糖尿病病程、溃疡病程、溃疡部位、溃疡面积、溃疡深度、Wagner分级、中医证候积分等基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准（伦理编号：2020-ky-128），所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书。1.2诊断标准1.2.1西医诊断标准参照《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》中糖尿病足的诊断标准：①符合2型糖尿病诊断；②下肢远端神经异常和（或）周围血管病变相关的足部溃疡、感染和（或）深层组织破坏；③Wagner分级为1~3级：1级为表面溃疡，无临床感染；2级为较深的溃疡，合并软组织炎，无脓肿或骨的感染；3级为深度感染，伴有骨组织病变或脓肿。1.2.2中医诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》中“脱疽”的诊断标准，辨证为湿热毒盛兼气虚血瘀证：主症：①患肢麻木、疼痛，昼轻夜重；②足部溃疡，脓水渗液，周围皮肤红肿灼热；③神疲乏力，气短懒言。次症：①发热口渴；②大便秘结；③面色晦暗。舌脉：舌红苔黄腻或舌淡暗有瘀斑，脉弦数或细涩。具备主症3项，或主症2项加次症2项，结合舌脉即可确诊。1.3纳入标准①符合上述中西医诊断标准，Wagner分级1~3级；②年龄40~75岁；③糖尿病病程≥5年；④溃疡病程≥2周；⑤经基础降糖治疗后血糖相对稳定，空腹血糖<10.0mmol/L，餐后2h血糖<13.9mmol/L；⑥溃疡面积为1~10cm²；⑦患者及家属知情同意，能配合完成治疗及观察。1.4排除标准①Wagner分级4级及以上（干性或湿性坏疽）；②合并严重心、肝、肾等重要脏器功能不全，恶性肿瘤，血液系统疾病；③溃疡合并特异性感染（结核、梅毒、真菌等）；④近1个月内使用糖皮质激素、免疫抑制剂或其他影响创面愈合的药物；⑤对本研究使用的中药或西药过敏；⑥妊娠期或哺乳期女性；⑦精神疾病或认知功能障碍，不能配合治疗。1.5治疗方法两组患者均给予糖尿病足基础治疗，疗程为4周。1.5.1基础治疗①血糖管控：根据患者血糖情况制定个体化降糖方案，采用胰岛素泵或皮下注射胰岛素联合口服降糖药，目标空腹血糖4.4~7.0mmol/L，餐后2h血糖<10.0mmol/L，每日监测4~7次血糖（空腹、三餐后2h、睡前，必要时加测凌晨血糖），根据血糖监测结果及时调整药物剂量。②抗感染治疗：入院后立即取创面分泌物行细菌培养及药敏试验，未出结果前经验性给予注射用头孢呋辛钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注，每12小时1次，联合甲硝唑注射液0.5g静脉滴注，每日1次；药敏结果回报后根据结果调整抗生素种类，感染控制后逐渐停药，抗生素疗程7~14天。③改善微循环：前列地尔注射液10μg加入0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注，每日1次，疗程2周。④营养神经：甲钴胺注射液1000μg加入0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注，每日1次，疗程2周。⑤基础创面处理：常规用0.5%碘伏消毒溃疡周围正常皮肤，范围距创面边缘5cm以上，用无菌生理盐水反复冲洗创面，清除创面表面坏死组织、脓性分泌物及异物，脓肿形成者予切开引流，操作时动作轻柔，避免损伤正常肉芽组织，用无菌纱布吸干创面及周围皮肤，保持创面引流通畅。1.5.2对照组在基础治疗之上，创面给予重组人表皮生长因子凝胶（酵母）适量均匀涂抹于整个创面，厚度约0.1mm，然后覆盖无菌纱布包扎，换药频率：渗出量多者每日1次，渗出量少者隔日1次，疗程4周。1.5.3治疗组在基础治疗之上，采用中药内服+中药熏洗+创面外用生肌散的综合方案，疗程4周。①中药内服：治法为清热利湿解毒、益气活血生肌，方选四妙勇安汤合补阳还五汤加减。药物组成：金银花30g，玄参20g，当归15g，赤芍15g，黄芪30g，地龙10g，川芎12g，红花10g，桃仁10g，黄柏12g，苍术12g，薏苡仁30g，蒲公英20g，紫花地丁20g，生甘草6g。加减：疼痛剧烈者加乳香10g、没药10g；创面渗液量多者加茯苓20g、车前子15g（包煎）；肉芽生长缓慢者加党参20g、白术15g；大便秘结者加生大黄6g（后下）；发热者加柴胡12g、黄芩12g。用法：每日1剂，由我院中药房统一煎煮，取汁400ml，分早晚2次温服，饭后30min服用。②中药熏洗：熏洗方组成：苦参30g，黄柏20g，金银花20g，连翘20g，红花15g，当归20g，黄芪30g，鸡血藤30g，透骨草20g，艾叶15g。用法：将上述药物加入2000ml清水中浸泡30min，大火煮沸后转小火煎煮20min，过滤取汁约1500ml，置于专用熏洗容器中。先将患肢创面置于药液上方5~10cm处熏蒸10min，待药液温度降至35~37℃（以患者感觉温热不烫为宜）时，将患肢创面及周围皮肤浸入药液中泡洗15min，泡洗过程中避免用力揉搓创面，防止损伤新生肉芽组织。熏洗结束后用无菌纱布轻轻擦干创面及周围皮肤，再行创面换药。熏洗每日1次，创面感染严重、渗液量多者可每日2次，合并出血倾向者暂停熏洗。③创面外用生肌散：生肌散药物组成：煅石膏30g，制炉甘石20g，血竭10g，乳香10g，没药10g，冰片3g。将上述药物共研细末，过120目筛，经高压蒸汽灭菌后密封备用。换药时将生肌散均匀撒布于创面上，厚度约0.5mm，以完全覆盖创面为度，然后覆盖无菌凡士林纱条及无菌纱布包扎。换药频率：渗出量多者每日1次，渗出量减少、肉芽新鲜后改为隔日1次。1.6观察指标①一般指标：记录两组患者治疗前后空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（2hPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）水平。②创面相关指标：分别于治疗前、治疗后2周、治疗后4周测量并记录溃疡面积、溃疡深度、创面渗液评分、肉芽组织评分。溃疡面积采用无菌透明膜描记法测量：将透明膜覆盖于创面上，用记号笔描记溃疡边缘，然后将透明膜置于方格坐标纸上计算面积（精确到0.01cm²）；溃疡深度采用无菌探针插入溃疡最深点，标记后用直尺测量（精确到0.1mm）；创面渗液评分：0分=无渗液，纱布干燥；1分=少量渗液，纱布内层潮湿；2分=中等渗液，纱布全部潮湿；3分=大量渗液，纱布完全渗透，每日需换药2次以上；肉芽组织评分参照Bates-Jensen伤口评估量表：0分=创面完全被鲜红颗粒状肉芽组织填充；1分=≥75%创面有淡红色肉芽组织；2分=25%~75%创面有暗红色或水肿肉芽组织；3分=<25%创面有肉芽组织，或覆盖坏死组织。③实验室指标：治疗前后采集两组患者空腹静脉血，检测血清C反应蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平，以及全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度、纤维蛋白原等血液流变学指标。④中医证候积分：参照《中药新药临床研究指导原则》制定，针对患肢疼痛、麻木、肿胀、疮面渗液、神疲乏力、气短懒言6项主症，按无、轻、中、重分别计0、2、4、6分，总积分为各项得分之和，于治疗前及治疗后4周各评分1次。⑤安全性指标：治疗前后检测两组患者血常规、尿常规、肝功能（谷丙转氨酶、谷草转氨酶）、肾功能（血肌酐、尿素氮），观察并记录治疗过程中出现的不良反应及处理情况。1.7疗效判定标准1.7.1总体临床疗效参照《糖尿病足溃疡诊断与治疗指南（2019版）》制定。痊愈：溃疡完全愈合，上皮化或形成瘢痕，患肢疼痛、肿胀等症状消失，感染完全控制，Wagner分级降至0级；显效：溃疡面积缩小≥75%，肉芽组织生长良好，患肢症状明显减轻，感染控制，Wagner分级下降≥2级；有效：溃疡面积缩小≥25%但<75%，肉芽组织有一定生长，患肢症状有所减轻，感染基本控制，Wagner分级下降1级；无效：溃疡面积缩小<25%或扩大，症状无改善甚至加重，出现坏疽或需截肢治疗。总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。1.7.2中医证候疗效参照《中药新药临床研究指导原则》制定。临床痊愈：中医证候积分减少≥95%；显效：积分减少≥70%但<95%；有效：积分减少≥30%但<70%；无效：积分减少<30%或增加。总有效率=（临床痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。1.8统计学方法采用SPSS26.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数（n）和百分比（%）表示，组间比较采用χ²检验；等级资料采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1两组患者总体临床疗效比较治疗组临床总有效率为95.0%，高于对照组的75.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。表1两组患者总体临床疗效比较[n(%)]组别例数痊愈显效有效无效总有效治疗组208（40.0）7（35.0）4（20.0）1（5.0）19（95.0）*对照组204（20.0）5（25.0）6（30.0）5（25.0）15（75.0）注：与对照组比较，*P<0.052.2两组患者治疗前后溃疡面积及深度比较治疗前，两组患者溃疡面积、深度比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后2周、4周，两组患者溃疡面积均较治疗前缩小，深度均较治疗前变浅（P<0.01），且治疗组溃疡面积小于对照组，深度浅于对照组，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01）。见表2。表2两组患者治疗前后溃疡面积及深度比较（x±s）组别例数时间溃疡面积（cm²）溃疡深度（mm）治疗组20治疗前3.42±1.214.25±1.36治疗后2周1.85±0.722.68±0.95#治疗后4周0.42±0.310.85±0.42对照组20治疗前3.35±1.184.18±1.29治疗后2周2.41±0.893.25±1.02治疗后4周1.26±0.581.92±0.76注：与同组治疗前比较，P<0.01；与对照组同一时间点比较，#P<0.05，P<0.012.3两组患者治疗前后创面渗液评分及肉芽组织评分比较治疗前，两组患者创面渗液评分、肉芽组织评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后2周、4周，两组患者创面渗液评分、肉芽组织评分均较治疗前降低（P<0.01），且治疗组评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。见表3。表3两组患者治疗前后创面渗液评分及肉芽组织评分比较（分，x±s）组别例数时间渗液评分肉芽组织评分治疗组20治疗前2.15±0.672.28±0.58治疗后2周0.92±0.481.15±0.47治疗后4周0.32±0.250.25±0.21对照组20治疗前2.09±0.642.21±0.55治疗后2周1.35±0.561.58±0.52治疗后4周0.75±0.380.82±0.43注：与同组治疗前比较，P<0.01；与对照组同一时间点比较，P<0.012.4两组患者治疗前后血糖指标比较治疗前，两组患者FPG、2hPG、HbA1c水平比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后4周，两组患者上述血糖指标均较治疗前下降（P<0.01），但组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。表4两组患者治疗前后血糖指标比较（x±s）组别例数时间FPG（mmol/L）2hPG（mmol/L）HbA1c（%）治疗组20治疗前7.82±1.2510.25±1.868.12±1.05治疗后4周6.25±0.878.52±1.247.45±0.82对照组20治疗前7.76±1.2110.18±1.798.06±1.02治疗后4周6.58±0.928.85±1.317.58±0.79注：与同组治疗前比较，P<0.012.5两组患者治疗前后血清炎症因子比较治疗前，两组患者血清CRP、IL-6、TNF-α水平比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后4周，两组患者上述炎症因子水平均较治疗前明显降低（P<0.01），且治疗组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。见表5。表5两组患者治疗前后血清炎症因子比较（x±s）组别例数时间CRP（mg/L）IL-6（pg/ml）TNF-α（pg/ml）治疗组20治疗前12.56±3.2418.62±4.2525.36±5.12治疗后4周4.25±1.127.32±1.8512.25±2.76对照组20治疗前12.32±3.1818.25±4.1224.98±5.05治疗后4周7.58±1.8611.25±2.6716.85±3.24注：与同组治疗前比较，P<0.01；与对照组比较，P<0.012.6两组患者治疗前后血液流变学指标比较治疗前，两组患者全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度、纤维蛋白原水平比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后4周，两组患者上述血液流变学指标均较治疗前改善（P<0.01），且治疗组改善程度优于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。见表6。表6两组患者治疗前后血液流变学指标比较（x±s）组别例数时间全血高切黏度（mPa·s）全血低切黏度（mPa·s）血浆黏度（mPa·s）纤维蛋白原（g/L）治疗组20治疗前5.62±0.7811.25±1.621.72±0.214.25±0.68治疗后4周4.12±0.568.25±1.121.35±0.182.85±0.42对照组20治疗前5.58±0.7511.12±1.581.70±0.204.18±0.65治疗后4周4.78±0.629.52±1.351.52±0.193.52±0.56注：与同组治疗前比较，P<0.01；与对照组比较，P<0.012.7两组患者中医证候疗效比较治疗组中医证候总有效率为95.0%，高于对照组的75.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表7。表7两组患者中医证候疗效比较[n(%)]组别例数临床痊愈显效有效无效总有效治疗组207（35.0）8（40.0）4（20.0）1（5.0）19（95.0）*对照组203（15.0）4（20.0）8（40.0）5（25.0）15（75.0）注：与对照组比较，*P<0.052.8两组患者安全性比较治疗过程中，治疗组1例患者出现轻度胃脘不适、恶心，考虑与内服中药苦寒之品刺激胃肠道有关，调整服药时间为饭后1h，并加用生姜3片同煎后症状缓解，未中断治疗；对照组1例患者出现创面周围皮肤轻度瘙痒，考虑与表皮生长因子凝胶刺激有关，予减少用药剂量后症状消失。两组不良反应发生率均为5.0%，比较差异无统计学意义（χ²=0.000，P=1.000）。两组患者治疗前后血常规、尿常规、肝肾功能均未见明显异常改变，未发生严重不良反应。3讨论糖尿病足溃疡是糖尿病最严重的慢性并发症之一，也是导致糖尿病患者截肢、致残的首要原因。据统计，我国糖尿病患者中糖尿病足的患病率约为8.1%，其中溃疡患者占比超过60%，且随着糖尿病发病率的逐年升高，糖尿病足溃疡的患病人数也呈不断增长趋势，给患者带来巨大痛苦的同时，也造成了沉重的社会经济负担。现代医学认为，糖尿病足溃疡的发病机制十分复杂，是周围神经病变、周围血管病变、感染、外伤、代谢紊乱等多因素共同作用的结果。长期高血糖状态可导致多元醇通路激活、晚期糖基化终末产物大量生成，进而引起周围神经髓鞘变性、轴突坏死，导致肢体感觉、运动及自主神经功能障碍，使足部失去保护作用，容易受到外伤且不易察觉；同时，高血糖可损伤血管内皮细胞，引起血管壁增厚、管腔狭窄、微循环障碍，导致足部组织缺血缺氧，营养供应不足，一旦发生破溃，创面难以愈合；此外，高血糖可抑制机体免疫功能，使中性粒细胞趋化、吞噬功能下降，创面局部容易发生细菌感染，而感染又可进一步加重组织缺血缺氧和坏死，形成“缺血-感染-坏死”的恶性循环。目前西医针对糖尿病足溃疡的常规治疗以控制血糖、抗感染、改善微循环、营养神经、局部清创及促愈合药物为主，虽然能在一定程度上控制病情，但对于慢性难愈性溃疡的疗效仍不尽如人意，存在愈合周期长、治疗费用高、截肢率高等问题。祖国医学将糖尿病足归属于“消渴”“脱疽”“疮疡”范畴，早在《黄帝内经》中就有“膏粱厚味，足生大丁”的记载，指出其发病与饮食不节、内热蕴结有关。后世医家在此基础上不断完善其病因病机认识，认为本病的发生基础是消渴日久，气阴两虚，燥热内生，耗伤津液，血行涩滞，瘀血阻络，肢体失于濡养；加之饮食不节、情志失调、外感邪毒、外伤等诱因，导致湿热下注，毒邪蕴结，肉腐成脓，发为脱疽。本病的病机特点是本虚标实，虚实夹杂，本虚以气虚、阴虚为主，标实以血瘀、湿热、毒邪为要，溃疡期多表现为湿热毒盛与气虚血瘀并存的虚实夹杂证，因此治疗当遵循“扶正祛邪、标本兼治”的原则，将清热利湿解毒、益气活血生肌贯穿治疗始终。本研究采用中西医结合综合方案治疗糖尿病足溃疡，其中内服方以四妙勇安汤合补阳还五汤为基础加减化裁。四妙勇安汤出自《验方新编》，是治疗热毒型脱疽的经典名方，方中金银花甘寒，清热解毒、凉血通络，为君药；玄参苦寒，清热养阴、泻火解毒，与金银花相伍，既清热解毒又顾护阴液，为臣药；当归甘辛温，活血止痛、养血和营，既活血化瘀以通经络，又养血补虚以顾正气，为佐药；生甘草清热解毒、调和诸药，为使药。补阳还五汤出自《医林改错》，是益气活血法的代表方剂，方中黄芪大补元气，使气旺则血行，为君药；当归、赤芍、川芎、红花、桃仁活血化瘀、通络止痛，为臣药；地龙通经活络，引导诸药直达病所，为佐使药。两方合用，兼顾清热解毒与益气活血，再加黄柏、苍术、薏苡仁清热燥湿、利水消肿，蒲公英、紫花地丁增强清热解毒、消痈散结之力。全方清而不寒，补而不滞，活血而不伤血，解毒而不伤正，切中湿热毒盛兼气虚血瘀证的病机核心。现代药理研究表明，金银花中的绿原酸、木犀草苷等成分具有广谱抗菌、抗病毒、抗炎作用，可抑制金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等多种致病菌的生长，降低炎症因子表达，减轻局部炎症反应；黄芪中的黄芪多糖、黄芪皂苷等成分可增强机体免疫功能，提高巨噬细胞吞噬能力，促进成纤维细胞增殖和胶原合成，加速创面愈合；当归、川芎、红花等活血化瘀药可扩张血管、改善微循环、抗血小板聚集、降低血液黏度，增加肢体血液灌注，改善组织缺血缺氧状态；黄柏中的小檗碱具有抗炎、抗菌、抗渗出作用，可减少创面渗液，促进炎症消退。中药熏洗疗法是中医外治法的重要组成部分，具有“内病外治、由表入里、直达病所”的优势。其作用机制一方面是通过温热效应刺激局部皮肤，使血管扩张，血液循环加快，促进局部代谢产物和炎症因子的清除，改善组织缺血缺氧状态；另一方面是药物有效成分通过皮肤渗透、吸收，直接作用于创面及周围组织，发挥局部治疗作用。本研究所用熏洗方中，苦参、黄柏清热燥湿、解毒敛疮；金银花、连翘清热解毒、消肿散结；红花、当归、黄芪、鸡血藤益气活血、通络止痛；透骨草、艾叶温通经络、透皮引药，可促进药物有效成分透皮吸收。诸药合用，共奏清热利湿、活血通络、解毒生肌之效。现代研究证实，中药熏洗可提高局部皮肤温度，增加毛细血管通透性，促进肉芽组织生长，同时可抑制创面细菌生长，减轻炎症反应，为创面愈合创造良好的局部微环境。创面外用生肌散是中医外科治疗疮疡的传统用药，遵循“腐去则肌生”的治疗理念。方中煅石膏清热敛疮、