中国抑郁障碍防治指南

中国抑郁障碍防治指南抑郁障碍是一类以显著而持久的心境低落为核心特征的常见精神障碍，可伴随认知功能损害、意志行为改变及躯体症状群，多数患者存在反复发作倾向，发作间期可完全缓解，部分患者可残留症状或转为慢性病程，严重者可出现自杀自伤行为，是我国重点防控的精神类疾病之一。结合ICD-11疾病分类标准，临床常见的抑郁障碍亚型包括重性抑郁障碍、持续性抑郁障碍（心境恶劣）、经前期烦躁障碍、围产期抑郁障碍、季节性情感障碍，同时涵盖躯体疾病所致抑郁障碍、精神活性物质或药物所致抑郁障碍等继发性类型。根据2019年《柳叶刀·精神病学》发布的中国全国精神障碍流行病学调查数据，我国成人抑郁障碍终身患病率为6.8%，其中重性抑郁障碍终身患病率3.4%，持续性抑郁障碍终身患病率1.4%，未特定型抑郁障碍终身患病率2.0%；成人抑郁障碍12月患病率为3.6%，其中重性抑郁障碍12月患病率2.1%，持续性抑郁障碍1.0%，未特定型抑郁障碍0.5%。从人群分布特征看，抑郁障碍患病率存在显著的性别、年龄、职业差异：女性患病率为男性的1.44倍，围产期、围绝经期为女性发病高峰时段；发病年龄集中于20-50岁，10-19岁青少年群体为发病增速最快的群体，基于2022-2023年全国儿童青少年精神健康调查数据，我国6-17岁儿童青少年抑郁症状检出率为17.5%，其中符合抑郁障碍临床诊断标准的12月患病率约为3.0%，高中阶段检出率显著高于初中阶段，女性青少年高于男性；65岁及以上老年群体抑郁症状检出率为18.9%，其中符合临床诊断标准的比例为5%-7%，独居、失能、农村留守、共病多种慢性病的老年群体检出率更高；职业人群中，医疗卫生、教育、互联网、公共服务等行业从业者抑郁症状检出率处于较高水平，长期轮班、工作负荷过载、职业倦怠人群发病风险是普通职业人群的2.3倍。从疾病负担看，2023年全球疾病负担中国区数据显示，抑郁障碍已成为我国第二大致残原因，在15-44岁劳动年龄人群中致残率居首位，疾病导致的劳动能力损失年占全部精神疾病相关损失的40%以上；抑郁障碍患者自杀率为普通人群的20倍，我国40%左右的自杀死亡者可追溯到抑郁障碍相关病史；同时抑郁障碍会显著提升冠心病、2型糖尿病、脑卒中等慢性躯体疾病的发病与死亡风险，共病抑郁的慢性病患者治疗依从性下降30%-50%，全因死亡率升高40%，既严重影响个体生存质量，也造成了沉重的社会经济负担。抑郁障碍的筛查需覆盖综合医院内科、神经内科、妇产科、老年科等非精神科诊室，以及基层医疗卫生机构、各级各类学校、企事业单位、社区养老机构等重点场景，建立多场景联动的早期筛查网络。目前国内经本土化信效度验证的常用筛查工具包括三类：一是患者健康问卷9项版（PHQ-9），为基层机构首选筛查工具，评分0-4分为无明显抑郁症状，5-9分为轻度抑郁症状，10-14分为中度，15-19分为中重度，20-27分为重度，当评分≥10分时需高度警惕抑郁障碍可能，及时转诊至精神专科评估确诊；二是抑郁自评量表（SDS），适合普通人群自我情绪评估，标准分≥53分提示存在临床意义的抑郁症状；三是汉密尔顿抑郁量表17项版（HAMD-17），为精神专科常用他评诊断工具，评分≥17分提示存在抑郁发作。针对存在抑郁障碍家族史、近6个月经历重大负性生活事件（丧亲、重大财产损失、亲密关系破裂、暴力伤害、重大疾病诊断等）、共病慢性躯体疾病（恶性肿瘤、脑卒中、慢性疼痛、甲状腺功能异常、糖尿病等）、长期睡眠障碍、围产期女性、老年独居者、既往有自伤自杀史的高危人群，建议每6个月开展一次常规抑郁症状筛查。早期识别需重点关注两类症状群：一是核心症状群，包括持续的心境低落，表现为情绪低沉、压抑，无法从日常活动中获得愉悦感，即使遇到原本感兴趣的事件也难以体会到快乐；兴趣与愉快感减退，对既往爱好、社交活动的主动性明显下降，主动回避人际接触；精力不足，持续存在疲乏感，即使经过充分休息也无法恢复精力，完成穿衣、洗漱等简单日常活动都存在明显困难。二是伴随症状群，包括认知损害（注意力难以集中、记忆力下降、反应迟钝、决策困难，伴随自我评价过低、无端自责自罪，严重时出现反复的自杀观念或行为）、躯体生物学症状（以早醒为典型表现的睡眠障碍，可伴随入睡困难、睡眠过多；食欲紊乱，1个月内无主动减重或增重行为时体重波动超过原体重的5%；非特异性躯体不适，如无明确器质性病因的头痛、头晕、胸闷、心慌、消化道不适、慢性疼痛，反复就医未发现可解释症状的躯体病变；性欲减退）、行为改变（活动量减少、语速减慢、回避社交，严重时可出现不语不动的木僵状态）。需注意不同人群的症状表现存在差异：青少年抑郁患者常以易激惹、冲动叛逆、学业成绩下降、拒绝上学为首发表现，易被误认为“青春期叛逆”；老年患者常以慢性疼痛、消化不适等躯体症状为首发表现，情绪症状易被躯体疾病掩盖，漏诊率超过60%。抑郁障碍的确诊需由具备资质的精神科执业医师完成，非精神科医师可做出疑似诊断并转诊，不得直接确诊并制定治疗方案。诊断需严格遵循ICD-11诊断标准：重性抑郁发作要求核心症状与伴随症状持续至少2周，且症状对患者的工作、学习、社交、生活自理等社会功能造成明确损害，排除其他疾病或因素导致的情绪异常。诊断过程中需重点做好四类鉴别，避免误诊漏诊：一是与正常情绪反应鉴别，正常人群遭遇负性事件时出现的情绪低落存在明确诱因，情绪反应强度与事件刺激程度相匹配，持续时间通常短于2周，不会出现明显社会功能损害，也不会伴随早醒、体重显著下降、自杀观念等生物学症状，随着事件影响消退情绪可逐步恢复至正常水平；二是与躯体疾病所致情绪异常鉴别，需通过完善甲状腺功能、神经系统检查、维生素水平检测、感染相关指标筛查等，排除甲状腺功能减退、脑卒中、帕金森病、脑肿瘤、维生素B12缺乏、神经梅毒、自身免疫性脑炎等躯体疾病，此类疾病导致的情绪症状常与躯体疾病发生发展存在明确时间关联，躯体疾病好转后情绪症状可逐步缓解；三是与精神活性物质或药物所致情绪异常鉴别，需排查患者是否存在酒精、阿片类物质、新型毒品等精神活性物质使用史，是否长期使用糖皮质激素、利血平类降压药、干扰素、部分避孕药等可能诱发抑郁症状的药物；四是与其他精神障碍鉴别，需重点排查双相情感障碍，若患者既往存在明确的躁狂/轻躁狂发作史（持续至少4天的情绪高涨、话量增多、精力异常旺盛、睡眠需要减少、夸大观念、活动增多、冲动消费或鲁莽行为），需诊断为双相情感障碍而非单相抑郁障碍，若误将双相抑郁诊断为单相抑郁并单用抗抑郁药治疗，极易诱发躁狂发作，导致病情复杂化；同时需与精神分裂症鉴别，精神分裂症患者的抑郁症状多继发于幻觉、妄想等精神病性症状，情感反应多呈淡漠状态，与抑郁障碍的情绪低落存在本质差异；与焦虑障碍鉴别时，需明确症状核心，焦虑障碍以过度担忧、紧张不安、自主神经兴奋为核心表现，情绪低落多为继发症状，无持续的愉悦感丧失。抑郁障碍的治疗总目标是提高临床治愈率，最大限度降低病残率与自杀风险，彻底消除临床症状，恢复患者病前社会功能水平，预防疾病复发，治疗需遵循全病程管理、个体化干预、医患共同决策、药物与心理治疗协同的原则，整个治疗周期分为急性期、巩固期、维持期三个阶段。急性期治疗周期为8-12周，核心目标是快速控制症状，达到临床治愈标准（HAMD-17评分≤7分，症状完全消失，社会功能恢复至病前水平），减少症状残留。急性期干预手段包括三类：一是药物治疗，需根据患者年龄、躯体状况、药物耐受性、既往治疗史、药物安全性与经济性选择用药，一线推荐药物包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs，如氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰）、5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs，如文拉法辛、度洛西汀）、去甲肾上腺素能与特异性5-羟色胺能抗抑郁药（NaSSA，如米氮平），以及阿戈美拉汀、伏硫西汀等新型抗抑郁药。药物使用需遵循从小剂量起始、逐步滴定至有效治疗剂量、尽可能单一用药、足量足疗程使用的原则，一般抗抑郁药起效时间为2-4周，用药初期可能出现轻度恶心、头痛、失眠等不良反应，多数可在1-2周内逐步耐受，不可因用药初期未起效或出现轻度不良反应就自行停药。不同药物的适用人群存在差异：SSRIs类药物适用人群广，安全性高，是多数患者的首选，常见不良反应包括轻度消化道反应、性功能影响；SNRIs类药物同时具有改善慢性疼痛的作用，适合伴躯体疼痛症状的患者，用药期间需监测血压变化；米氮平具有较强的镇静作用，适合伴随严重睡眠障碍、食欲显著下降的患者，常见不良反应为嗜睡、体重增加；阿戈美拉汀可调节睡眠节律，适合伴随睡眠时相紊乱的患者，用药期间需定期监测肝功能。三环类等传统抗抑郁药因抗胆碱能不良反应大、心血管安全性差，已不作为一线用药，仅用于难治性抑郁患者的备选方案。需明确，规范使用的一线抗抑郁药不存在成瘾性，不会对大脑造成器质性损害。对于经过2种及以上不同作用机制的抗抑郁药足量足疗程治疗后症状仍无明显改善的难治性抑郁患者，可在评估后采用小剂量非典型抗精神病药（喹硫平、阿立哌唑等）作为增效剂联合治疗，或联合物理治疗提升疗效。二是心理治疗，需在患者能够配合的前提下开展，经循证验证有效的心理治疗方法包括认知行为治疗（CBT），为一线推荐的心理干预手段，通过帮助患者识别负性自动思维、纠正认知歪曲、建立适应性行为模式改善症状，一般每周1次，连续开展12-16次；人际治疗（IPT），聚焦于患者当前的人际关系冲突、社会角色转变困难、社会支持不足等问题开展干预，适合因人际应激诱发抑郁的患者；家庭治疗适用于青少年患者、家庭关系存在明显冲突的患者，通过改善家庭互动模式减少环境应激。三是物理治疗，改良电抽搐治疗（MECT）适用于存在强烈自杀自伤观念或行为、抑郁性木僵、药物治疗无效或无法耐受药物不良反应的重度抑郁患者，急性期治疗有效率可达80%以上，治疗过程中使用麻醉剂与肌松剂，安全性高，仅可能出现治疗后短期的近事记忆下降，多在治疗结束后1-2个月内完全恢复，不会造成长期认知损害；重复经颅磁刺激（rTMS）为无创物理治疗手段，适合轻中度抑郁患者或作为药物治疗的联合干预方式，一般每周治疗5次，连续4-6周为一个疗程。巩固期治疗周期为4-9个月，核心目标是巩固急性期治疗效果，防止症状复燃。此阶段患者虽症状已完全消失，但病情稳定性不足，复燃风险较高，药物治疗需维持急性期有效剂量不变，不得自行减药；心理治疗可降低频次至每2-4周1次，同时每2-4周开展一次复诊评估，监测社会功能恢复情况，识别复燃早期征兆（如入睡困难、精力下降、主动回避社交等），及时调整干预方案。维持期治疗的核心目标是预防疾病复发，治疗时长需根据患者复发风险个体化确定：首次发作、急性期治疗达临床治愈、无残留症状、社会功能恢复良好、无明显家族史、无持续应激因素的患者，维持治疗时长建议为6-8个月；第二次发作的患者，维持治疗时长建议为2-3年；发作次数≥3次，或存在高复发风险（既往发作伴严重自杀行为、每次发作持续时间超过6个月、发病年龄早、有明确阳性家族史、治疗后存在残留症状）的患者，建议长期维持治疗。维持期药物剂量可根据患者耐受情况适当调整，但一般不低于急性期有效剂量的2/3，避免剂量过低导致复发，同时可间断开展心理干预，帮助患者提高心理调适能力，掌握复发早期征兆的自我识别方法。针对特殊人群的治疗需制定个体化方案：一是儿童青少年群体，12岁以下儿童抑郁障碍首选心理治疗，不推荐常规使用抗抑郁药，确需用药时需由儿童精神科医师严格评估获益风险；12-17岁青少年若为轻度抑郁，可首选认知行为治疗、人际治疗等心理干预，心理干预4-6周症状无改善或症状达中重度时，可在心理治疗基础上联合药物治疗，药物首选氟西汀（目前国内唯一获批青少年抑郁障碍适应症的抗抑郁药），用药期间需密切监测有无情绪激越、自伤观念一过性升高的不良反应，加量速度慢于成人，同时建立家庭、学校、医疗机构的联动支持体系，减少校园欺凌、学业压力过载等应激因素。二是围产期女性，治疗需由精神科、产科、儿科医师多学科协作，充分评估疾病风险与胎儿/婴幼儿暴露风险，轻度围产期抑郁首选心理治疗与社会支持干预（家庭照护支持、产后康复指导）；中重度抑郁患者若存在强烈自杀观念、无法照料自身或婴儿，需及时启动药物治疗，优先选择循证安全性证据充分的舍曲林、艾司西酞普兰，产后用药可调整为服药前哺乳，避开药物血药浓度高峰，减少婴儿药物暴露，需明确产后抑郁是疾病状态，并非“性格脆弱”“矫情”，不及时干预可能对母婴联结、婴幼儿发育造成长期负面影响，甚至引发扩大性自杀风险。三是老年群体，老年患者共病躯体疾病多、合并用药多、药物代谢速度慢，药物起始剂量为成人常规起始剂量的1/2，缓慢加量，优先选择药物相互作用少、心血管安全性高的艾司西酞普兰、舍曲林等药物，避免使用三环类抗抑郁药，防止出现认知损害、体位性低血压、尿潴留等不良反应，同时需加强照护，警惕老年患者隐蔽性的自杀行为，注意与老年期痴呆鉴别：老年抑郁患者的认知损害呈波动性，情绪症状早于认知损害出现，抗抑郁治疗后认知症状可改善，而痴呆患者的认知损害呈进行性加重，早期以近记忆力下降为核心表现。四是共病躯体疾病的患者，在干预抑郁的同时需持续规范治疗原发躯体疾病，注意药物间相互作用，如脑卒中后抑郁患者发病后2周-6个月为高发期，尽早启动抗抑郁治疗可促进神经功能康复，降低卒中复发风险；慢性疼痛伴发抑郁患者优先选用度洛西汀等同时具有疼痛改善作用的抗抑郁药；恶性肿瘤伴发抑郁患者优先选择不良反应轻、与抗肿瘤药物相互作用少的药物，抑郁症状改善可显著提升肿瘤治疗依从性，改善生存质量。在规范临床干预的基础上，需指导患者开展生活方式调整：保持规律作息，固定上床与起床时间，避免熬夜、昼夜颠倒；每周开展累计150分钟的中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳、八段锦等），规律运动对轻中度抑郁的改善效果与部分抗抑郁药相当，且可降低复发率；减少酒精、咖啡因摄入，避免通过酗酒、过度熬夜等不健康方式宣泄情绪；建立稳定的社会支持联结，避免长期自我封闭，遇到压力时主动向信任的亲友或专业人员求助。针对存在自杀风险的患者需开展规范危机干预：将自杀风险评估纳入抑郁障碍患者每次复诊的必查内容，重点评估自杀观念强度、有无具体实施计划、有无准备行为、既往自伤自杀史、环境中可获得的自杀工具。对于高自杀风险患者，需立即转诊至精神科住院治疗，告知家属需开展24小时不间断陪护，移除环境中的刀具、绳索、过量药品等危险物品，避免患者独处；若患者已实施自伤自杀行为，需第一时间联系急救机构，同时做好环境安全防护，安抚患者情绪。需纠正错误认知：与抑郁患者坦诚讨论自杀相关话题不会诱导患者产生自杀行为，反而能够传递关心与支持，及时识别风险，降低自杀发生率。抑郁障碍的防控需构建覆盖全人群、全周期的三级预防网络。一级预防面向全普通人群开展病因预防，核心是提升公众心理健康素养，减少疾病发病诱因：将情绪管理、压力应对等心理健康内容纳入国民教育体系，从小学阶段开始开设相关课程；企事业单位建立员工心理健康支持体系，合理管控工作强度，避免长期过劳，为员工提供便捷的心理健康咨询渠道；社区层面针对老年群体、围产期女性等重点人群开展支持性服务，建立邻里互助网络，减少社会隔离；针对经历重大灾害、事故、暴力创伤的人群及时开展心理危机干预，降低发病风险。目前我国公众对抑郁障碍的疾病认知率不足30%，超七成患者认为抑郁是“意志薄弱”“想不开”，存在强烈的病耻感，导致发病后平均就诊延迟时间超过2年，一级预防需重点做好疾病科普，消除病耻感，引导公众正确认识抑郁障碍是可防可治的疾病，而非个人性格缺陷。二级预防面向高危人群开展“三早”干预，即早发现、早诊断、早治疗，核心是提升基层医疗机构、非精神科医师的抑郁障碍识别能力，建立基层机构与精神卫生专科机构的双向转诊绿色通道，缩短患者从出现症状到获得规范治疗的时间。目前我国抑郁障碍患者的规范治疗率不足10%，大量患者未接受正规治疗，导致病情慢性化、致残率升高，二级预防需着力提升诊疗服务可及性，让患者能够就近获得规范诊疗服务。三级预防面向已确诊的抑郁障碍患者，核心是减少疾病复发、降低病残率、促进社会回归：建立社区随访管理体系，由基层精防人员定期对病情稳定的患者开展随访，督