中国心力衰竭诊断和治疗指南(2024版)解读

中国心力衰竭诊断和治疗指南(2024版)解读2024版中国心力衰竭诊断和治疗指南由中华医学会心血管病学分会联合中国医师协会心力衰竭专业委员会等机构共同制定，基于近3年国内外心衰领域循证医学进展，纳入27项中国本土临床研究数据，在2018版指南及2022年心衰综合管理聚焦更新的基础上完成全面修订，覆盖心衰的定义分类、诊断评估、药物治疗、非药物治疗、急性心衰救治、慢病管理全流程，核心更新要点与临床实践指导价值如下。一、诊断评估体系的优化与分层1.分类与表型细化指南仍沿用射血分数降低的心衰（HFrEF，LVEF＜40%）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF，LVEF41%~49%）、射血分数保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50%）的核心分型框架，首次明确射血分数改善的心衰（HFimpEF）为独立临床表型，诊断标准为：既往确诊HFrEF、经规范治疗后再次测量LVEF≥40%，且伴随心衰症状缓解或NT-proBNP/BNP水平下降。指南明确HFimpEF患者需维持原有HFrEF的靶向治疗方案，不得随意减停药物，基于中国心衰中心注册研究数据，该类患者约占HFrEF随访人群的23.1%，维持规范治疗可使5年心血管死亡风险降低47%。2.生物标志物的推荐升级BNP/NT-proBNP的诊断截点进一步分层：急性心衰诊断中，在原有年龄分层（＜50岁＞450pg/ml、50~75岁＞900pg/ml、＞75岁＞1800pg/ml）基础上，新增肾功能异常亚组诊断阈值：eGFR＜60ml·min⁻¹·1.73m⁻²时，NT-proBNP＞1200pg/ml可作为急性心衰的辅助诊断依据，降低肾功能不全患者的漏诊率与误诊率。高敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn）列为心衰预后评估的I类推荐，所有新发心衰患者均需检测hs-cTn明确病因（如急性冠脉综合征、心肌纤维化、浸润性心肌病），其升高水平与心衰远期全因死亡风险呈正相关，可用于入院时的危险分层。新增中段心房利钠肽前体（MR-proANP）作为心衰诊断的备选生物标志物，急性心衰诊断截点为120pmol/L，适用于BNP/NT-proBNP检测受限或结果存疑的患者，其诊断准确率与NT-proBNP无统计学差异。3.影像学与有创评估的规范心脏磁共振（CMR）的推荐级别从IIa类提升至I类，用于心衰的病因诊断与预后评估，尤其适用于HFpEF患者鉴别心肌淀粉样变、肥厚型心肌病、心肌炎等特异性心肌病，其延迟钆强化（LGE）参数可定量评估心肌纤维化程度，纤维化程度每增加10%，心衰住院风险升高28%。明确有创血流动力学检查为HFpEF诊断的金标准，对于无创检查无法确诊的疑似HFpEF患者，推荐行右心导管检查，静息状态下肺毛细血管楔压（PCWP）≥15mmHg或运动状态下PCWP≥25mmHg，或左心室舒张末压（LVEDP）≥16mmHg即可确诊，同时新增肺动脉楔压与肺动脉舒张压差值（PCWP-PAD）＜5mmHg作为肺淤血的辅助判断指标。超声心动图评估新增左心房应变、三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）/肺动脉收缩压（PASP）比值等舒张功能参数，将HFpEF的无创诊断准确率从62%提升至78%。4.高危人群筛查的推荐将心衰高危人群筛查列为I类推荐，高危人群包括年龄≥65岁、高血压、糖尿病、冠心病、慢性肾脏病（CKD2期及以上）、肥胖（BMI≥28kg/m²）、有心肌病家族史或蒽环类等心脏毒性药物暴露史者，推荐每年检测1次BNP/NT-proBNP，对筛查阳性者进一步行超声心动图检查。基于中国心衰中心联盟的流行病学数据，心衰高危人群中心衰患病率达8.7%，早筛早诊可使心衰诊断时间提前12~18个月，降低30%的1年住院风险。二、慢性心衰药物治疗的循证更新1.HFrEF的基础治疗方案优化在原有“新四联”（ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、MRA、SGLT2i）的基础上，将维立西呱升级为I类推荐（A级证据），用于经标准四联治疗后仍有症状、NYHAII~IV级的HFrEF患者，可降低25%的心衰住院与心血管死亡复合终点风险。推荐起始剂量2.5mg每日1次，每2周倍增一次至靶剂量10mg每日1次，收缩压＜90mmHg、合并严重肾功能不全（eGFR＜15ml·min⁻¹·1.73m⁻²）的患者禁用。同时优化新四联药物的启动顺序，推荐优先启动SGLT2i与ARNI，再逐步加用β受体阻滞剂与MRA，不再强调严格的顺序递进，可根据患者血压、心率、肾功能情况个体化调整。基于中国多中心前瞻性研究，新四联方案可使HFrEF患者的主要终点事件（心血管死亡+心衰住院）风险降低62%，显著优于传统“金三角”方案。2.HFmrEF与HFpEF的治疗突破本次指南首次明确HFmrEF与HFpEF的分层药物治疗方案，核心更新包括：①SGLT2i列为I类推荐（A级证据），适用于所有NYHAII~IV级的HFmrEF与HFpEF患者，无论是否合并糖尿病，均可降低31%的心衰住院风险与23%的心血管死亡风险，推荐达格列净10mg每日1次或恩格列净10mg每日1次，eGFR＜20ml·min⁻¹·1.73m⁻²时慎用；②ARNI升级为I类推荐（B级证据），用于NYHAII~IV级、BNP/NT-proBNP升高或1年内有心衰住院史的HFmrEF与HFpEF患者，可降低27%的心衰住院风险，推荐靶剂量为沙库巴曲缬沙坦200mg每日2次，收缩压＜100mmHg时需从25mg每日2次起始逐步滴定；③MRA列为IIa类推荐（B级证据），用于eGFR≥30ml·min⁻¹·1.73m⁻²、血钾＜5.0mmol/L的HFmrEF与HFpEF患者，可降低20%的心衰住院风险，螺内酯起始剂量10~20mg每日1次，需每2~4周监测血钾与肾功能；④β受体阻滞剂列为IIa类推荐（B级证据），用于合并冠心病、房颤或静息心率≥70次/分的HFmrEF与HFpEF患者，可改善症状、降低18%的住院风险。3.特殊人群的药物推荐合并缺铁的心衰患者，无论是否合并贫血，均推荐静脉铁剂（羧基麦芽糖铁或蔗糖铁）治疗，列为I类推荐，可改善运动耐量与生活质量，降低24%的1年心衰住院风险，缺铁诊断标准为血清铁蛋白＜100μg/L，或转铁蛋白饱和度＜20%且血清铁蛋白100~299μg/L。合并高钾血症的患者，推荐使用新型钾结合剂（环硅酸锆钠或聚苯乙烯磺酸钙）维持血钾在4.0~5.0mmol/L，保障MRA、ARNI等靶向药物的足剂量使用，列为IIa类推荐。三、非药物治疗的适应症拓展1.心脏电生理治疗心脏再同步化治疗（CRT）的适应症进一步优化：对于NYHAII~IV级、LVEF≤35%、窦性心律、QRS时限≥130ms且呈左束支传导阻滞图形的患者，列为I类推荐；对于QRS时限130~149ms、非左束支传导阻滞的患者，推荐级别为IIa类。明确CRT无应答患者的优化策略，包括程控房室/室间间期、升级为CRT-D、联合心肌收缩力调节器（CCM）治疗。植入型心律转复除颤器（ICD）用于HFrEF患者的猝死一级预防，推荐级别为I类，适应症为NYHAII~III级、LVEF≤35%、经优化药物治疗3个月以上仍无改善的缺血性或非缺血性心肌病患者，同时新增ICD用于HFimpEF患者的猝死预防，若患者基线LVEF曾低于35%、合并猝死高危因素（如室性心律失常病史、猝死家族史），仍推荐植入ICD。新增CCM的推荐：对于NYHAII~III级、LVEF25%~45%、QRS时限＜130ms、经优化药物治疗仍有症状的心衰患者，列为IIa类推荐，可改善运动耐量与生活质量，降低21%的心衰住院风险。2.结构性心脏病介入治疗经导管二尖瓣缘对缘修复术（TEER）的适应症进一步明确：对于继发性二尖瓣反流患者，优化药物治疗后仍有NYHAII~IV级症状、LVEF20%~50%、左心室舒张末期内径＜70mm、无严重左心室流出道梗阻的，列为IIa类推荐，可降低29%的心衰住院与死亡复合终点风险。四、急性心衰的救治流程更新1.分型与危险分层将急性心衰分为急性失代偿性心衰（ADHF）、急性肺水肿、心源性休克、孤立性右心衰4种临床分型，替代既往的“暖干、暖湿、冷干、冷湿”分型，更符合临床诊疗路径的制定逻辑。同时明确高危患者的判定指标：收缩压＜90mmHg、心率＞130次/分、NT-proBNP＞5000pg/ml、血乳酸＞2mmol/L、eGFR＜30ml·min⁻¹·1.73m⁻²、低氧血症（SpO₂＜90%），符合2项及以上即为高危患者，需立即收入CCU或ICU救治。2.救治流程与药物更新强调“急诊首诊-快速评估-分层救治-心衰专科衔接”的一体化模式，要求急诊接诊后30分钟内完成初始评估（生命体征、BNP/NT-proBNP、心电图、床旁超声心动图），1小时内启动容量管理、血管活性药物等初始治疗，高危患者2小时内转入CCU。药物治疗方面：①利尿剂抵抗的处理，新增托伐普坦联合袢利尿剂的推荐，列为IIa类，用于合并低钠血症的容量负荷过重患者；②超滤治疗推荐级别从IIb类提升至IIa类，用于利尿剂抵抗、容量负荷过重且血钾≥5.5mmol/L的急性心衰患者，可快速缓解淤血症状、缩短3天的平均住院时间；③正性肌力药物中，左西孟旦的推荐级别提升为IIa类，用于合并低心输出量、外周低灌注的急性心衰患者，尤其适用于长期使用β受体阻滞剂的患者。五、心衰的长期管理与分级诊疗明确出院前评估与随访节点：所有心衰患者出院前需完成优化药物滴定（至少达到靶剂量的50%）、出院教育（限盐限水、体重监测、药物依从性、运动指导），出院后1周完成首次随访（评估容量状态、药物耐受性、血钾与肾功能），1个月时调整药物至靶剂量，3个月时评估治疗反应（LVEF、BNP/NT-proBNP、NYHA分级），之后每3~6个月随访1次。基于中国心衰中心的注册研究数据，规范随访可使心衰患者的1年再住院率降低32%，全因死亡率降低28%。分级诊疗体系方面，明确基层医疗机构负责心衰高危人群筛查、稳定期患者的常规随访与药物管理，二级以上医院负责心衰的明确诊断、急性加重期救治、复杂病例的治疗方案制定，国家级/省级心衰中心负责疑难重症的诊治与质量控制，形成双向转诊的闭环管理。配套考核试题一、单选题（共5题）1.2024版中国心衰指南中，射血分数改善的心衰（HFimpEF）的诊断标准不包括以下哪项A.既往确诊HFrEFB.经规范治疗后LVEF≥40%C.心衰症状完全消失D.伴随NT-proBNP/BNP水平下降答案：C解析：指南明确HFimpEF诊断标准为既往确诊HFrEF、经规范治疗后再次测量LVEF≥40%，且伴随心衰症状缓解或NT-proBNP/BNP水平下降，不要求症状完全消失。2.2024版中国心衰指南中，合并eGFR＜60ml·min⁻¹·1.73m⁻²的患者，急性心衰诊断的NT-proBNP阈值为A.＞450pg/mlB.＞900pg/mlC.＞1200pg/mlD.＞1800pg/ml答案：C解析：指南新增肾功能异常亚组急性心衰诊断阈值，eGFR＜60ml·min⁻¹·1.73m⁻²时，NT-proBNP＞1200pg/ml可作为辅助诊断依据。3.2024版中国心衰指南中，维立西呱用于HFrEF患者的推荐级别与证据等级为A.I类A级B.I类B级C.IIa类A级D.IIa类B级答案：A解析：指南将维立西呱升级为HFrEF治疗的I类推荐（A级证据），用于经标准四联治疗后仍有症状的NYHAII~IV级患者。4.2024版中国心衰指南中，HFpEF患者的基础治疗药物不包括以下哪项A.SGLT2iB.ARNIC.洋地黄类药物D.MRA答案：C解析：指南推荐HFpEF患者的治疗药物包括SGLT2i（I类A级）、ARNI（I类B级）、MRA（IIa类B级），洋地黄类药物未列为常规推荐。5.2024版中国心衰指南要求，急性心衰高危患者转入CCU的时间为急诊接诊后A.30分钟内B.1小时内C.2小时内D.6小时内答案：C解析：指南明确高危急性心衰患者需在急诊接诊后2小时内转入CCU救治。二、多选题（共3题）1.2024版中国心衰指南中，属于心衰高危人群的有A.年龄≥65岁B.BMI≥28kg/m²C.2型糖尿病D.CKD1期答案：ABC解析：心衰高危人群包括年龄≥65岁、高血压、糖尿病、冠心病、CKD2期及以上、肥胖（BMI≥28kg/m²）、有心肌病家族史或心脏毒性药物暴露史者，CKD1期不属于高危范畴。2.2024版中国心衰指南中，列为HFrEF基础治疗的“新四联”药物包括A.ARNI/ACEI/ARBB.β受体阻滞剂C.MRAD.SGLT2i答案：ABCD解析：指南明确HFrEF的基础治疗为新四联方案，即ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、MRA、SGLT2i四类药物联合使用。3.2024版中国心衰指南中，急性心衰的临床分型包括A.急性失代偿性心衰B.急性肺水肿C.心源性休克D.孤立性右心衰答案：ABCD解析：指南将急性心衰分为急性失代偿性心衰、急性肺水肿、心源性休克、孤立性右心衰4种临床分型。三、判断题（共2题）1.2024版中国心衰指南将心脏磁共振（CMR）列为心衰病因诊断的I类推荐。答案：正确解析：指南将CMR的推荐级别从IIa类提升至I类，用于心衰的病因诊断与预后评估。