肝胆胰脾影像诊断

肝胆胰脾影像诊断从解剖到诊断的影像学思维医学影像教研室课程导览01影像基础解剖要点与影像技术选择02肝脏影像常见肝脏疾病的影像诊断03胆道影像胆道系统疾病的影像诊断04胰腺影像胰腺疾病的影像诊断05脾脏影像脾脏疾病的影像诊断06鉴别诊断跨器官影像鉴别要点01影像基础先懂正常，再识异常解剖是影像诊断的第一把钥匙解剖要点与影像技术选择肝胆胰脾同属上腹部实性脏器，彼此毗邻，解剖关系紧密，影像诊断需整体把握各器官解剖要点与首选技术对照器官解剖要点首选技术肝脏双重血供，分为八段CT增强/MRI胆道肝内外胆管汇合于肝门MRCP/CT胰腺腹膜后位，分头体尾CT增强/MRI脾脏富血供，位于左上腹CT增强/超声CT首选影像肝胆胰脾疾病的首选影像技术，增强扫描可清晰显示血供特征。MRI定性优势在肝脏局灶性病变定性、胆道成像及胰腺囊性病变中具有优势。超声筛查随访作为筛查手段，便捷无创，适用于初步评估与随访。02肝脏影像血供决定影像特征肝脏病变的影像诊断核心在于血供分析肝脏常见疾病的影像诊断肝脏病变的影像诊断核心在于分析病灶的血供模式——动脉期强化方式决定定性方向4类常见肝脏病变定性核心：动脉期强化方式门脉期/延迟期廓清与否，结合病灶边界与强化趋势完成鉴别诊断快进快出向心填充病变类型动脉期门脉期/延迟期特征性表现肝细胞癌明显强化廓清快进快出血管瘤边缘结节状向心填充渐进填充囊肿无强化无强化水样密度转移瘤环形强化边缘持续多发灶肝细胞癌动脉期明显强化，门脉期及延迟期廓清，呈"快进快出"表现肝血管瘤动脉期边缘结节状强化，随时间向心性填充，延迟期趋于等密度肝囊肿边界清晰，无强化，CT值接近水样密度肝转移瘤多发为主，动脉期环形强化，常伴原发肿瘤病史肝硬化与门静脉高压影像评估影像评估需结合肝功能分级与临床指标综合判断影像评估的核心在于

形态与功能并重肝脏形态肝脏表面结节状改变、肝叶比例失调、尾状叶增大形态评估门脉系统门静脉增宽、侧支循环开放、脾脏增大门脉高压血管通畅性CT增强评估门静脉通畅性及有无血栓形成血栓筛查随访监测动态随访早期发现肝硬化基础上的癌变结节早期筛查03胆道影像梗阻定位是诊断关键胆道影像的核心任务是定位与定性胆道系统疾病影像诊断胆道影像诊断的首要任务是通过胆管扩张范围确定梗阻平面，再结合管壁形态判断病因梗阻平面由胆管扩张范围定位，病因判断依赖管壁形态鉴别。胆管结石表现为腔内充盈缺损，胆管癌表现为管壁不规则增厚或截断梗阻定位3项肝门部梗阻肝内胆管扩张，肝外胆管不扩张，常见于肝门部胆管癌胆总管下端梗阻肝内外胆管全程扩张，胆囊肿大，常见于结石或胰头占位MRCP无创显示胆道树全貌，明确梗阻部位与形态梗阻平面与病因对照梗阻平面扩张范围常见病因肝门部仅肝内胆管胆管癌胆总管下端肝内外全程结石、胰头占位壶腹部胆管+胰管壶腹癌04胰腺影像炎症与肿瘤的影像博弈胰腺影像诊断需在炎症与肿瘤间精准鉴别急性胰腺炎的影像评估增强CT是急性胰腺炎诊断与分型的金标准，但需警惕肾功能不全者影像分型对比间质水肿型胰腺弥漫或局部肿大，周围脂肪间隙模糊，增强后均匀强化坏死型增强后出现无强化区，提示胰腺实质坏死，需动态随访严重程度与随访CT严重指数结合胰腺坏死范围与胰周渗出程度评估病情影像学随访可发现胰腺假性囊肿、脓肿、血管并发症等后期改变胰腺肿瘤影像诊断要点胰腺肿瘤影像诊断围绕血供特征与血管关系两条主线展开实性肿瘤2类胰腺导管腺癌乏血供病灶，增强后低于周围胰腺实质，呈相对低密度常伴胰管及胆管扩张，呈“双管征”，侵犯周围血管提示不可切除胰腺神经内分泌肿瘤富血供，动脉期明显强化，边界清晰囊性肿瘤与可切除性评估囊性肿瘤需区分浆液性囊腺瘤、黏液性囊性肿瘤及导管内乳头状黏液肿瘤可切除性评估影像学重点判断肿瘤与周围血管关系，为手术可切除性提供依据05脾脏影像脾脏是全身疾病的镜子脾脏影像常反映系统性病变脾脏疾病影像诊断脾脏影像改变常反映全身性病变，诊断时需结合其他脏器表现综合判断常见脾脏疾病影像表现脾脏增大常见于门静脉高压、血液系统疾病及感染性病变，需结合肝脏与淋巴结改变分析脾脏占位血管瘤为最常见良性肿瘤，增强特征与肝血管瘤类似，呈渐进性填充脾梗死楔形低密度区，基底朝向脾包膜，尖端指向脾门，增强后无强化脾破裂外伤后脾脏形态不规则、包膜下血肿或腹腔积血，需急诊CT评估脾脏淋巴瘤可表现为弥漫增大或局灶性低密度灶，需结合全身淋巴结情况06鉴别诊断同影异病，同病异影影像鉴别诊断是临床决策的关键环节常见影像征象鉴别要点影像鉴别诊断的本质是在"同影异病"中寻找关键差异，建立系统化诊断思维聚焦动脉期、胰管、脓肿壁、门静脉四组关键结构，逐一建立鉴别路径。系统化思维，辨影识病。肝脏富血供病灶动脉期强化程度结合廓清方式区分肝癌与血管瘤。胰头占位与胆总管下端结石观察胰管是否扩张及胆管截断形态进行鉴别。肝囊肿与肝脓肿脓肿壁厚伴环形强化，囊内可