医院院内感染自查报告2篇

医院院内感染自查报告(2篇）第一篇202X年第三季度我院院内感染管理科联合医务部、护理部、检验科、药剂科、后勤保障部、设备科等多部门组成专项自查组，于9月20日至9月28日对全院32个临床科室、8个医技科室、6个后勤辅助区域开展全覆盖式院内感染防控工作自查，本次自查以《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《医院消毒卫生标准》《医院感染暴发报告及处置管理规范》《软式内镜清洗消毒技术规范》等12项国家及行业规范为依据，围绕组织管理、制度落实、重点环节管控、重点科室防控、人员培训、应急处置、医疗废物管理七大核心维度展开，共排查出各类问题47项，其中立即整改类29项，限期整改类15项，长期优化类3项。本次自查共采集各类消毒效果监测样品246份，其中空气样品48份（Ⅱ类环境22份、Ⅲ类环境26份）、物体表面样品72份、医务人员手样品60份、使用中消毒液样品36份、软式内镜样品18份、血液透析水样品12份，总合格227份，合格率92.28%；回溯第三季度上报的47例医院感染病例，确认漏报3例、迟报3例，漏报率6.38%、迟报率6.38%；第三季度全院院感发病率为1.2%，较第二季度上升0.2个百分点，其中手术部位感染率0.8%、呼吸机相关性肺炎发病率2.1‰、导管相关血流感染发病率1.5‰、导尿管相关尿路感染发病率3.2‰。一、自查工作组织实施情况（一）自查组织架构。本次自查成立由分管副院长任组长、院感管理科主任任副组长的专项工作小组，下设综合协调组、临床检查组、医技检查组、后勤保障组4个工作小组，每组配备3-5名专业人员，其中综合协调组由院感科2名专职人员组成，负责自查方案制定、进度统筹、数据汇总、报告撰写；临床检查组由医务部、护理部、院感科各1名人员及3名临床科室感控护士组成，负责临床科室的现场检查、病例回溯、人员考核；医技检查组由检验科、药剂科、院感科各1名人员组成，负责医技科室的消毒隔离、检验质量、抗菌药物管理检查；后勤保障组由后勤保障部、设备科、院感科各1名人员组成，负责后勤区域、设施设备、医疗废物、消毒物资的检查。（二）自查方式方法。本次自查采用“现场查看+台账核查+人员考核+采样监测+病例回溯”五种方式结合，确保排查无死角。现场查看重点关注手卫生设施配备、消毒隔离措施落实、重点科室操作流程、防护用品使用、医疗废物分类等内容，共查看各类诊疗区域126个、病房312间；台账核查重点检查院感管理组织会议记录、消毒记录、培训记录、病例上报记录、灭菌监测记录、应急演练记录等，共核查各类台账资料247份；人员考核采用随机抽问+实操考核结合的方式，共抽取医护人员120名、工勤人员40名，考核内容涵盖院感基础知识、手卫生规范、消毒剂配比、个人防护等；采样监测按照规范要求对各类环境、物品、人员进行采样检测，由检验科微生物室负责检测并出具报告；病例回溯通过调取HIS系统、院感上报系统数据，对第三季度所有出院患者的病历进行筛查，核实院感病例上报的及时性、准确性。（三）自查判定标准。所有问题判定严格对照国家现行规范及本院《医院感染管理制度》《消毒隔离制度》《手卫生管理制度》等18项内部制度执行，其中立即整改类问题指直接影响院感防控安全、可在24小时内完成整改的问题，如防护用品缺失、手卫生设施损坏、消毒记录不全等；限期整改类问题指需要一定时间协调资源、优化流程方可整改的问题，如人员配置不足、设施设备更新、制度流程修订等，整改期限为7-30天；长期优化类问题指需要持续推进、逐步完善的问题，如全员感控意识提升、多部门协作机制建设等，整改期限为3-6个月。二、自查发现的主要问题（一）组织管理层面。一是三级感控体系运行不畅，部分临床科室的感控工作小组形同虚设，12个外科科室中有5个科室的感控小组季度会议记录缺失，3个科室的感控小组未按要求每月开展科室内部院感自查，感控医生、感控护士均为兼职，日常承担大量临床工作，用于感控管理的时间不足工作时长的10%，且无专项岗位补贴，工作积极性偏低。二是院感管理责任落实不到位，部分科室主任存在“重医疗、轻感控”的思想，将院感防控工作全部推给院感科和感控护士，未履行第一责任人职责，抽查10个临床科室的主任，有4名无法准确说明本科室院感防控的核心风险点及防控措施。三是考核奖惩机制不健全，现行院感考核仅与科室绩效的2%挂钩，且考核结果应用力度不足，202X年上半年共通报院感问题32项，仅对2项进行了绩效扣罚，其余仅要求整改，未形成有效约束。（二）制度落实层面。一是手卫生制度落实不到位，本次抽查全院手卫生依从率为73.2%，其中临床医生依从率68.5%、护士78.3%、工勤人员52.5%，存在的主要问题包括：部分科室速干手消毒剂放置位置不合理，仅在护士站配备，未做到每床旁、每诊疗车、每操作点全覆盖，抽查的86间普通病房中，有27间病床旁未配备速干手消毒剂；11个科室的洗手池旁干手纸配备不足，存在用完未及时补充的情况，部分医护人员洗手后用白大褂袖口擦手；部分医护人员对“手卫生五个时刻”掌握不牢，存在戴手套替代手卫生、接触患者周围环境后不洗手的情况。二是消毒隔离制度执行不规范，使用中消毒液存在浓度不达标、更换不及时的问题，抽查36份使用中消毒液，有2份不合格，分别为门诊换药室的碘伏（有效碘含量低于规定浓度）、妇产科检查室的含氯消毒剂（浓度仅为300mg/L，要求为500mg/L）；物体表面消毒频次不足、范围不全，部分科室的护士站台面、治疗车、床栏等高频接触表面仅每日消毒1次，且存在遗漏呼叫器、门把手、输液架等部位的情况；紫外线消毒记录不全，抽查20个科室的紫外线消毒记录，有7个科室的记录仅登记时间，未登记紫外线灯使用时长、强度检测结果，有3个科室的紫外线灯强度不达标，仍在继续使用。三是院感病例上报不及时、不准确，回溯的47例院感病例中，有3例漏报（骨科2例手术部位感染、呼吸内科1例下呼吸道感染），漏报原因均为临床医生对院感诊断标准掌握不牢，将感染判定为术后反应或基础疾病加重；有3例迟报，上报时间均超过诊断后24小时，最长迟报时间为72小时。（三）重点环节管控层面。一是手术部位感染防控存在漏洞，术前备皮方式不规范，抽查100例二类切口手术患者，有32例采用传统刀片剃毛备皮，未使用脱毛剂，易造成皮肤微小损伤增加感染风险；术前抗菌药物使用时机不达标，三类手术术前0.5-1小时给药比例仅为81%，部分科室在患者进入手术室前1天就开始使用抗菌药物，不符合规范要求；术后切口换药操作不规范，部分医生换药时未严格执行无菌操作，口罩佩戴不规范、换药前未洗手、换药器械放置不合理。二是“三管”感染防控措施落实不到位，呼吸机相关性肺炎防控方面，抽查20名机械通气患者，有7名患者床头抬高角度不足30度，4名患者未进行每日唤醒评估和撤机评估，3名患者的呼吸机管路冷凝水未及时倾倒倒流入气道；导管相关血流感染防控方面，抽查15名中心静脉置管患者，有2名患者的穿刺点敷料渗血未及时更换，1名患者的输液接头消毒时间不足15秒；导尿管相关尿路感染防控方面，抽查20名留置导尿患者，有5名患者的导尿管固定不牢存在牵拉，3名患者的集尿袋高于膀胱水平，2名患者的尿道口每日消毒仅1次（要求为2次）。三是抗菌药物使用管理不规范，第三季度全院住院患者抗菌药物使用率为67.8%，超出国家规定的60%控制指标7.8个百分点，其中外科系统使用率达74.2%；限制使用级抗菌药物使用前病原学送检率为47.2%，低于50%的要求；围手术期一类切口手术预防用药时间超过24小时的比例为32.1%，部分科室存在无指征延长预防用药时间的情况。（四）重点科室防控层面。一是ICU防控措施落实不严，手卫生依从率仅为71.67%，其中接触患者周围环境后手卫生依从率仅为55%；多重耐药菌感染患者未做到单独或集中安置，因床位紧张存在与普通患者混住的情况，隔离标识不清晰，部分病房门口未配备隔离衣、手套等防护用品；空气消毒设备维护不到位，3台循环风空气消毒机的滤网已3个月未清洗，消毒效果受影响。二是内镜中心流程不规范，软式内镜清洗消毒流程存在跳步，现场查看发现2名护士在清洗胃镜时省略了酶洗后的漂洗步骤，直接进入消毒环节；内镜消毒效果监测频次不足，按要求每季度应对每种内镜进行生物监测，内镜中心仅每半年开展1次，且覆盖内镜种类不全；内镜储存不规范，部分内镜悬挂时镜身弯曲未保持垂直状态，储存柜内有杂物且未定期清洁消毒；清洗消毒记录不全，部分内镜的清洗消毒时间、操作人员签名缺失，无法追溯。三是消毒供应中心管理有漏洞，无菌物品包装质量不达标，抽查100个无菌包，有3个包闭合不严密有缝隙，2个包的化学指示卡放置在包边缘，无法代表包中心灭菌效果；无菌物品存放不规范，部分无菌包距离地面不足20cm、距离墙面不足5cm、距离天花板不足50cm，有1包无菌物品掉落在地面后未重新灭菌直接放回货架；外来器械管理不规范，部分外来器械的清洗消毒记录不全，无完整追溯信息，植入物的灭菌生物监测报告未及时移交临床科室。四是血液透析中心存在风险，透析机表面消毒不彻底，每次透析结束后仅擦拭操作面板，未对透析机管路接口、机身侧面等部位进行消毒；透析用水监测不规范，第三季度有1次透析液入口内毒素检测超标，未及时分析原因并采取整改措施，仅重新检测1次合格后就继续使用；患者乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等传染病标志物复查不及时，部分长期透析患者超过6个月未复查。五是口腔科防控不细致，牙科手机灭菌监测不到位，部分批次的手机灭菌未做批量监测，化学指示卡有不合格情况未及时召回；牙椅水路消毒不规范，每日诊疗结束后未进行水路冲洗消毒，仅用清水冲洗；诊疗过程中防护用品配备不足，部分医生操作时未戴护目镜、未穿隔离衣。（五）人员培训层面。一是培训覆盖不全面，新入职人员的院感培训时长不足，仅为4学时（要求为8学时），且未进行实操考核，202X年新入职的42名护士中，院感知识考核通过率仅为85%；工勤人员培训不到位，保洁员的院感培训每季度仅开展1次，且以理论讲解为主，抽查的40名保洁员中，有12名无法正确配比500mg/L的含氯消毒剂，有8名不知道医疗废物的分类标准。二是培训内容针对性不强，所有岗位的培训内容基本一致，未根据医生、护士、工勤、医技人员的岗位特点设置差异化内容，导致培训内容与实际工作脱节，医务人员掌握度低。三是培训效果评估不足，仅采用笔试考核的方式评估培训效果，未进行实操考核和日常行为督查，存在考核合格但实际操作不规范的情况。（六）应急处置层面。一是应急预案更新不及时，8个临床科室的院感暴发应急预案仍为2020年版本，未根据最新规范和本院实际情况进行修订，部分科室的应急预案内容空泛，无具体的处置流程和责任分工。二是应急物资储备不足，抽查10个临床科室的应急防护物资储备，有4个科室的医用防护口罩储备量不足3天用量，3个科室的隔离衣储备不足，2个科室未储备速干手消毒剂的应急库存；后勤保障部的应急物资台账更新不及时，无法准确掌握库存数量和有效期。三是应急演练开展不到位，上半年仅院感科组织了1次全院性的院感暴发应急演练，多数临床科室未自行组织演练，抽查的20名医护人员中，有7名不知道院感暴发的报告流程和处置措施。（七）医疗废物管理层面。一是医疗废物分类不清，部分科室存在感染性废物与生活垃圾混放的情况，抽查的32个临床科室中，有11个科室的医疗废物桶内有口罩、手套等感染性废物与矿泉水瓶、废纸等生活垃圾混放的情况；锐器盒使用不规范，有7个科室的锐器盒装满超过3/4未封口，部分锐器盒放置位置不合理，容易被碰倒。二是医疗废物登记不全，部分科室的医疗废物交接记录仅登记数量，未登记重量、交接时间、交接人员签名，无法追溯；医疗废物暂存点的登记记录存在漏项，未登记医疗废物的处置去向。三是医疗废物转运不及时，部分临床科室的医疗废物在科室存放时间超过24小时，感染性疾病科的医疗废物每日仅转运1次，存在堆积情况。三、问题原因分析（一）思想认识不到位。部分科室主任和医务人员对院感防控的重要性认识不足，存在“重治疗、轻预防”的观念，认为院感防控是院感科的工作，与自身关系不大，甚至认为防控措施会增加工作量、影响诊疗效率，主观上存在抵触情绪，导致各项制度落实打折扣。（二）人员配置不足。院感科现有专职人员5名，按编制要求应配备8名，人员缺口达37.5%，难以承担全院32个临床科室、8个医技科室的日常督查、培训、监测等工作；临床科室护士配置不足，部分科室床位与护士比仅为1:0.35，远低于1:0.4的标准，护士日常工作繁忙，难以保证各项感控措施的落实质量；工勤人员流动性大，保洁公司人员更迭频繁，新入职人员未经培训就上岗，导致感控知识掌握度低。（三）制度流程不完善。部分院感管理制度修订不及时，未根据国家最新规范和本院实际情况进行更新，部分制度内容过于宏观，缺乏具体的操作流程和考核标准，导致临床科室执行时无据可依；多部门协作机制不健全，院感、医务、护理、检验、药剂、后勤等部门之间缺乏常态化的沟通协调机制，遇到问题时存在推诿扯皮的情况，无法形成工作合力。（四）监督考核不严格。院感防控的监督检查频次不足，院感科仅每月开展1次全院性检查，日常抽查力度不够，无法及时发现存在的问题；考核奖惩力度不足，考核结果与绩效、职称评定、评优评先的挂钩程度低，对违规行为的处罚力度小，无法起到有效的警示作用。（五）设施设备保障不到位。部分老旧病房的基础设施不完善，洗手池数量不足、位置不合理，无法满足手卫生需求；部分消毒设备老化，如紫外线灯使用时间过长、强度不达标，空气消毒机未定期维护清洗，影响消毒效果；消毒物资供应不稳定，有时存在供货不及时、质量不合格的情况，影响临床科室的正常使用。四、整改措施及下一步工作安排（一）完善组织管理体系，压实防控责任。一是调整充实院感管理委员会成员，明确各级人员的院感防控责任，科室主任为本科室院感防控第一责任人，感控医生、感控护士负责具体落实，确保三级感控体系有效运行；二是为临床科室的感控医生、感控护士发放每月200元的岗位补贴，将感控工作纳入个人绩效考核，提高工作积极性；三是修订院感防控考核办法，将院感考核占科室绩效的比例提高至5%，考核结果与科室评优评先、主任职称晋升挂钩，对落实不到位的科室和个人严肃追责。（二）强化制度落实，规范防控行为。一是开展手卫生专项整治，在所有病床旁、诊疗车、操作点配备速干手消毒剂，确保手卫生设施全覆盖，每个洗手池旁配备干手纸、洗手液、手卫生流程图，安排感控护士每日督查手卫生执行情况，对违规人员进行现场教育和扣罚，力争年底手卫生依从率提升至90%以上；二是规范消毒隔离管理，统一制定消毒记录模板，明确消毒频次、范围、浓度、责任人，定期对使用中消毒液、物体表面进行采样监测，不合格的立即整改，紫外线灯每半年检测一次强度，不合格的及时更换，循环风空气消毒机每季度清洗一次滤网，建立维护台账；三是加强院感病例上报管理，组织全院临床医生学习院感诊断标准，尤其是外科系统的手术部位感染诊断标准，院感科每日查阅出院病历，排查漏报、迟报病例，每漏报1例扣科室绩效1000元，迟报1例扣500元，确保漏报率控制在1%以下。（三）紧盯重点环节，降低感染风险。一是开展手术部位感染专项整治，所有二类及以上手术一律使用脱毛剂备皮，严格落实术前0.5-1小时抗菌药物给药要求，由麻醉科和药剂科联合督查，不符合要求的不得开展手术，规范术后换药操作，每月抽查换药操作，不合格的医生暂停换药权限并培训考核；二是强化“三管”感染防控，制定“三管”感染防控操作细则，明确各项防控措施的具体要求，ICU每日评估机械通气、中心静脉置管、留置导尿患者的拔管指征，尽早拔管，院感科每月监测“三管”感染发病率，对发病率超标的科室进行预警和干预；三是加强抗菌药物管理，严格落实抗菌药物分级管理制度，临床药师每日下科室督查抗菌药物使用情况，对不合理用药及时干预，每月通报各科室抗菌药物使用率、送检率、不合理用药率，力争年底住院患者抗菌药物使用率控制在60%以下，限制使用级抗菌药物送检率达到50%以上，特殊使用级达到80%以上。（四）聚焦重点科室，筑牢防控底线。一是ICU严格落实隔离措施，多重耐药菌感染患者单独或集中安置，隔离标识醒目，病房门口配备齐全防护用品，增加手卫生督查频次，确保手卫生依从率达到85%以上，定期维护空气消毒设备，保证消毒效果；二是内镜中心严格执行《软式内镜清洗消毒技术规范》，优化清洗消毒流程，安排专人负责质量控制，每季度对每种内镜进行生物监测，不合格的立即停止使用并整改，规范内镜储存，储存柜每周清洁消毒1次，完善清洗消毒记录，实现全程可追溯；三是消毒供应中心加强无菌物品质量管理，建立双人核对制度，每包无菌物品都要检查包装、标识、化学指示卡，不合格的不得发放，规范无菌物品存放，严格执行“距离地面20cm、墙面5cm、天花板50cm”的要求，外来器械必须有完整的清洗消毒记录，植入物灭菌生物监测报告随器械一同发放；四是血液透析中心加强透析机消毒和透析用水监测，每次透析结束后对透析机进行全面擦拭消毒，透析用水每月监测内毒素、每季度监测细菌总数，超标后立即查找原因、整改到位，连续3次监测合格后方可继续使用，长期透析患者每6个月复查一次传染病标志物，建立台账；五是口腔科规范牙科手机灭菌和牙椅水路消毒，每批次手机灭菌都要进行化学监测和生物监测，不合格的全部召回，每日诊疗结束后用500mg/L含氯消毒剂冲洗牙椅水路，再用无菌水冲洗，操作人员必须按要求佩戴护目镜、穿隔离衣。（五）优化培训体系，提升全员能力。一是制定分层分类培训计划，针对医生重点培训院感诊断标准、抗菌药物合理使用、院感暴发处置，针对护士重点培训消毒隔离、手卫生、无菌操作、标本留取，针对工勤人员重点培训消毒剂配比、医疗废物分类、个人防护，培训内容紧密结合岗位实际，提高针对性；二是丰富培训形式，采用理论授课、实操演练、现场带教、案例分析等多种形式，提高培训效果，工勤人员的培训以实操为主，考核合格后方可上岗；三是加强新入职人员培训，将院感培训时长增加至8学时，包含4学时实操，考核不合格的不得入职，每季度组织一次全员院感知识考核，合格率必须达到100%。（六）加强应急管理，提升处置能力。一是修订完善各级院感暴发应急预案，结合最新规范和本院实际，明确报告流程、处置措施、责任分工，所有科室的应急预案在10月底前完成修订，报院感科审核；二是加强应急物资储备，后勤保障部建立应急物资台账，动态掌握库存数量和有效期，确保各科室应急防护物资储备量不少于7天用量，院感科每月督查储备情况，不足的及时补充；三是定期开展应急演练，每半年组织1次全院性院感暴发应急演练，各科室每季度组织1次科室内部演练，演练后进行总结评估，针对存在的问题及时优化预案，确保所有医护人员熟练掌握院感暴发的报告和处置流程。（七）规范医疗废物管理，堵塞防控漏洞。一是开展医疗废物分类专项培训，组织所有医护人员、工勤人员学习医疗废物分类标准，在每个医疗废物桶旁张贴分类标识和示意图，方便对照执行；二是完善医疗废物登记制度，统一登记模板，明确登记内容，做到每一批医疗废物都有数量、重量、交接时间、交接人员签名，实现全程可追溯；三是规范医疗废物转运，临床科室的医疗废物每日转运2次，感染性疾病科每日转运3次，确保科室存放时间不超过24小时，暂存点存放时间不超过48小时，后勤保障部每月督查医疗废物管理情况，发现问题及时整改。第二篇为进一步落实《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（2020年版）》《抗菌药物临床应用管理办法》《医疗机构消毒技术规范》等规范要求，有效遏制多重耐药菌院内传播风险，降低患者医院感染发生率，我院于202X年10月10日至10月17日组织开展全院多重耐药菌感染防控专项自查工作。本次自查由院感管理科牵头，联合医务部、检验科微生物室、药剂科临床药学组、护理部成立专项工作组，覆盖全院21个临床科室、7个医技科室、4个后勤支持部门，重点针对ICU、呼吸内科、老年病科、神经内科、普外科、骨科等多重耐药菌高发科室，通过病例筛查、现场核查、病原学送检情况统计、抗菌药物使用分析、人员考核等方式，全面排查多重耐药菌防控各环节存在的漏洞与不足，共梳理出核心问题39项，其中立行立改22项，限期整改14项，持续改进3项。本次自查共调取202X年第三季度住院患者病原学送检结果1247份，筛查出多重耐药菌感染/定植病例128例，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）42例、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）37例、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）28例、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌19例、耐万古霉素肠球菌（VRE）2例；病例分布为ICU32例（25%）、呼吸内科24例（18.75%）、老年病科18例（14.06%）、神经内科15例（11.72%）、普外科12例（9.38%）、骨科10例（7.81%）、其他科室17例（13.28%）；感染部位以下呼吸道感染为主，共62例（48.44%），其次为手术部位感染24例（18.75%）、泌尿系统感染18例（14.06%）、血流感染12例（9.38%）、其他部位12例（9.38%）。一、自查工作开展情况（一）自查依据与标准。本次自查严格对照国家卫生健康委发布的《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（2020年版）》《抗菌药物临床应用管理办法》《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》等规范，以及本院《多重耐药菌医院感染防控制度》《抗菌药物分级管理制度》《接触隔离操作规范》等内部制度执行，重点围绕监测预警、隔离防控、抗菌药物使用、人员培训、多部门协作五个维度开展排查，确保问题判定精准、整改方向明确。（二）自查组织与分工。本次专项自查成立由分管医疗副院长任组长的工作领导小组，下设五个专项小组：监测预警组由检验科微生物室2名检验师、院感科1名专职人员组成，负责多重耐药菌病例筛查、监测数据统计、预警流程核查；隔离防控组由护理部2名护理干事、院感科1名专职人员组成，负责临床科室隔离措施落实情况的现场核查；抗菌药物管理组由药剂科2名临床药师、医务部1名干事组成，负责抗菌药物使用情况的分析与不合理用药排查；人员考核组由院感科1名专职人员、医务部1名干事、护理部1名干事组成，负责医护人员、工勤人员的多重耐药菌防控知识考核；综合协调组由院感科2名专职人员组成，负责自查方案制定、进度统筹、数据汇总、报告撰写及整改跟踪。（三）自查方式与流程。本次自查采用“数据筛查+现场核查+人员考核+台账查阅”四位一体的方式：一是数据筛查，通过LIS系统调取第三季度所有病原学送检结果，筛选出多重耐药菌阳性病例，建立病例台账，分析菌株分布、科室分布、感染部位分布等情况，同时调取HIS系统抗菌药物使用数据，分析各级抗菌药物使用率、送检率、不合理用药情况；二是现场核查，对筛查出的128例多重耐药菌病例逐一进行现场查看，核实隔离标识、房间安置、防护用品配备、消毒措施、诊疗器械专用等情况，共现场核查患者86例（其余患者已出院或转科），查看隔离病房42间，检查各类消毒设施设备126台；三是人员考核，随机抽取临床医生60名、护士60名、保洁员20名，采用现场提问+实操考核的方式，考核多重耐药菌防控相关知识，共考核140人，考核合格率为72.14%；四是台账查阅，查阅各科室多重耐药菌防控台账、培训记录、消毒记录、病例登记等资料共87份，检查制度落实的痕迹管理情况。二、自查发现的主要问题（一）监测预警体系不完善，病原学送检质量不高。一是病原学送检率不达标，第三季度全院限制使用级抗菌药物使用前病原学送检率为47.2%，低于国家要求的50%；特殊使用级抗菌药物使用前病原学送检率为72.3%，低于国家要求的80%；外科系统围手术期预防用药前基本未做病原学送检，存在经验性用药的情况。二是标本质量不合格，第三季度检验科微生物室共收到痰标本426份，不合格89份，不合格率达20.89%，主要原因是护士留取标本时指导不到位，患者留取的是口水痰而非深部痰，导致检测结果不准确，无法指导临床用药；血培养标本存在采集时机不对、采血量不足、皮肤消毒不彻底等问题，污染率达8.2%，高于5%的控制标准。三是预警机制不顺畅，检验科微生物室检出多重耐药菌后，仅在LIS系统发布报告，未同步给临床科室发送预警通知，部分临床医生不及时查看检验结果，导致多重耐药菌病例发现滞后，本次自查发现有7例CRAB病例，临床医生在检验报告出具24小时后才知晓并采取隔离措施，最长滞后时间达48小时；VRE等特殊多重耐药菌的危急值报告流程不规范，有1例VRE病例未按危急值管理要求立即电话报告临床，仅通过系统发布。四是病例登记管理不规范，部分临床科室未建立多重耐药菌病例登记本，或登记内容不全，仅登记感染病例，未登记定植病例，认为定植病例无需采取防控措施，抽查的21个临床科室中，有9个科室的登记本存在漏登情况，漏登率达23.4%。（二）隔离防控措施落实不到位，传播风险较高。一是隔离标识不规范，现场核查的86例病例中，仅有62例设置了隔离标识，占72.09%，其中有11例标识颜色错误（使用黄色空气隔离标识，应为蓝色接触隔离标识），有8例标识张贴位置不醒目（贴在床尾内侧或床头柜侧面），医护人员及家属无法清晰识别。二是患者安置不符合要求，仅有48例患者做到单独或同种同源集中安置，占55.81%，其余38例患者因科室床位紧张，与普通患者混住，部分多重耐药菌感染患者与免疫力低下、有开放伤口、留置导管的高危患者安置在同一病房，甚至有2例CRAB感染患者与粒细胞缺乏患者安置在同一间病房，存在极大的交叉感染风险。三是个人防护用品配备与使用不规范，仅有57例患者的病房门口配备了手套、隔离衣、手消毒剂等防护用品，占66.28%，其余病房门口未配备或配备不全；医护人员进入隔离病房时，防护用品使用不规范，抽查的200次进入操作中，仅有114次正确穿戴手套和隔离衣，占57%，其中有32次仅戴手套未穿隔离衣，有28次接触患者周围环境时未戴手套，有26次离开病房时未按要求脱卸防护用品和执行手卫生。四是消毒隔离措施落实不到位，物体表面消毒方面，仅有52例患者的病房高频接触表面（床栏、床头柜、呼叫器、门把手等）每日消毒≥2次，占60.47%，其余均仅消毒1次，且有21例的消毒浓度仅为500mg/L含氯消毒剂，未达到多重耐药菌感染病房1000mg/L的要求；诊疗器械专用方面，仅有59例患者的体温计、血压计、听诊器等诊疗器械做到专人专用，占68.6%，其余患者的诊疗器械与其他患者共用，且用后未按要求进行高水平消毒；患者转运方面，有6例患者外出检查或转科时，未提前告知接收科室采取隔离防护措施，转运过程中未采取适当的防护措施，存在传播风险。五是终末消毒不彻底，抽查15例已出院的多重耐药菌感染患者的终末消毒记录，有5例记录不全，仅登记了消毒时间，未登记消毒浓度、消毒范围、操作人员，有3例患者的床单元未进行终末消毒，仅按普通病房处理，有2例患者的病房空气未进行终末消毒，直接收治新患者。（三）抗菌药物使用不规范，选择压力较大。一是抗菌药物使用率超标，第三季度全院住院患者抗菌药物使用率为67.8%，超出国家规定的60%控制指标7.8个百分点，其中外科系统使用率达74.2%，内科系统为62.5%，急诊患者抗菌药物使用率为41.5%，超出40%的控制指标1.5个百分点。二是抗菌药物使用不合理，存在无指征用药、起点过高、联合用药不合理等问题，抽查的200份使用抗菌药物的病历中，有32份存在不合理用药情况，不合理率达16%，其中无指征用药8份、起点过高7份、联合用药不合理6份、疗程过长5份、给药剂量不合理4份、给药频次不合理2份；部分科室对社区获得性肺炎患者直接使用特殊使用级抗菌药物美罗培南，未按照阶梯治疗原则先使用广谱青霉素或头孢类药物；部分外科一类切口手术预防用药时间长达72小时，无明确的感染指征。三是特殊使用级抗菌药物管理不严，第三季度全院特殊使用级抗菌药物使用率为8.7%，符合不超过10%的要求，但有12例特殊使用级抗菌药物的使用未按要求进行专家会诊，仅有科室主任签字，占特殊使用级总例数的9.2%；部分医生越级使用特殊使用级抗菌药物，无上级医生或会诊专家的签字同意。四是抗菌药物轮换使用制度落实不到位，未根据多重耐药菌的监测情况制定抗菌药物轮换计划，部分科室长期固定使用某几种广谱抗菌药物，导致细菌耐药性不断上升。（四）人员认知水平不足，防控意识薄弱。一是临床医生对多重耐药菌防控重视不够，抽查的60名临床医生中，有22名不知道多重耐药菌的具体种类和危害，占36.67%；有18名不熟悉接触隔离的具体要求，占30%；有15名不知道多重耐药菌感染的诊断标准，占25%；部分医生认为多重耐药菌感染是患者自身免疫力低导致的，与防控措施无关，甚至认为隔离措施会影响患者情绪和诊疗工作，存在抵触情绪。二是护士对多重耐药菌防控措施掌握不牢，抽查的60名护士中，有24名不知道多重耐药菌患者病房的物体表面消毒浓度，占40%；有18名不知道多重耐药菌患者的标本转运要求，占30%；有12名不熟悉隔离衣的正确穿脱流程，占20%；部分护士认为只要戴手套就可以预防传播，不需要执行手卫生，对防控措施的理解存在偏差。三是工勤人员防控知识严重缺乏，抽查的20名保洁员中，有17名不知道多重耐药菌患者的病房需要特殊消毒，占85%；有15名不知道1000mg/L含氯消毒剂的配比方法，占75%；有12名不知道医疗废物的分类要求，占60%；保洁人员流动性大，新入职人员基本未接受过专门的多重耐药菌防控培训，直接上岗，导致消毒工作不到位，成为多重耐药菌传播的重要媒介。四是新入职人员培训不到位，202X年新入职的42名医护人员中，仅有28名接受过多重耐药菌防控相关培训，占66.67%，培训时长不足1学时，且未进行考核，新入职人员对多重耐药菌防控知识的掌握度极低。（五）多部门协作机制不健全，防控合力不足。一是信息共享不及时，检验科、院感科、药剂科、医务部之间未建立实时信息共享机制，检验科的多重耐药菌监测数据每月才上报给院感科和药剂科一次，院感科无法及时掌握全院多重耐药菌的流行情况，药剂科也无法及时针对耐药情况干预临床用药，导致防控工作滞后。二是部门职责不清，多重耐药菌防控涉及多个部门，但未明确各部门的具体职责，遇到问题时存在推诿扯皮的情况，比如保洁人员的培训，院感科认为应由后勤保障部负责，后勤保障部认为应由保洁公司负责，保洁公司又认为应由院感科培训，导致培训不到位；多重耐药菌的预警，检验科认为只需要发布检验报告即可，院感科认为检验科应主动通知临床，导致预警不及时。三是缺乏常态化协作机制，未建立多重耐药菌防控多部门联席会议制度，仅在出现院感暴发或上级检查时才临时召开会议，平时缺乏沟通协调，无法形成常态化的防控合力；多部门联合督查频次不足，仅每年开展1-2次专项检查，日常督查力度不够，无法及时发现和解决存在的问题。三、问题原因分析（一）思想认识存在偏差。部分医务人员对多重耐药菌的危害认识不足，存在“重治疗、轻预防”的观念，认为只要用抗菌药物就能治好，忽视了防控工作的重要性；部分科室主任只关注医疗质量和业务收入，对多重耐药菌防控工作不重视，认为防控工作会增加工作量、影响诊疗效率，甚至会增加患者费用，导致各项防控措施落实不到位。（二）人员配置与能力不足。临床科室医护人员配置不足，尤其是ICU、呼吸内科等重点科室，护士床位比仅为1:2.5，低于1:3的要求，医护人员工作繁忙，没有足够的时间和精力落实各项防控措施；微生物室人员不足，仅有3名检验师，每天要处理大量标本，无法及时完成多重耐药菌的检测和预警工作；临床药学组人员不足，仅有2名临床药师，无法覆盖所有临床科室的抗菌药物管理工作；工勤人员流动性大，文化水平低，接受能力弱，培训难度大，防控知识掌握度低。（三）制度流程不完善。多重耐药菌防控制度修订不及时，未根据最新的国家规范和本院实际情况进行更新，部分制度内容过于笼统，缺乏具体的操作流程和考核标准，导致临床科室执行时无据可依；预警报告制度不健全，未明确多重耐药菌的预警方式、报告时限、责任人员，导致预警不及时；考核奖惩制度不完善，多重耐药菌防控工作未纳入科室绩效考核，或考核占比低，对违规行为的处罚力度小，无法起到有效的约束作用。（四）监督管理不到位。院感科日常督查力度不足，仅每月开展1次常规检查，对多重耐药菌防控的专项检查每季度才开展1次，无法及时发现存在的问题；抗菌药物管理不到位，临床药师下科室督查的频次不足，对不合理用药的干预力度不够，仅口头提醒，未进行处罚，导致不合理用药情况屡禁不止；后勤保障部对保洁公司的管理不严，未将多重耐药菌防控工作纳入保洁公司的考核内容，保洁公司为了降低成本，减少培训和人员配置，导致消毒工作质量差。（五）设施设备保障不足。部分科室的隔离病房数量不足，无法满足多重耐药菌患者的隔离需求，只能将患者与普通患者混住；手卫生设施配备不足，部分隔离病房门口未配备洗手池和速干手消毒剂，不方便医护人员执行手卫生；消毒设备不足，部分科室没有专门用于多重耐药菌感染患者病房的消毒工具，与普通病房共用，容易造成交叉污染；信息化支持不足，HIS系统和LIS系统未实现多重耐药菌的自动预警功能，需要人工筛查和通知，效率低且容易遗漏。四、整改措施及长效机制建设（一）完善监测预警体系，提高病原学送检质量。一是提高病原学送检率，修订《病原学送检管理制度》，明确各级抗菌药物使用前的送检率要求，限制使用级不低于50%，特殊使用级不低于80%，并纳入科室绩效考核，每低1个百分点扣科室绩效1000元；开展病原学送检专项宣传，提高医务人员的送检意识，确保送检率达标。二是加强标本质量控制，护理部组织全院护士开展标本留取规范培训，重点培训痰标本、血培养标本、尿标本的留取方法和注意事项，培训后进行实操考核，合格率达到100%；检验科安排专人负责标本验收，不合格标本一律退回，并登记通报，每月统计各科室的标本不合格率，纳入绩效考核，力争痰标本不合格率控制在10%以下，血培养污染率控制在5%以下。三是优化多重耐药菌预警机制，升级HIS系统和LIS系统，实现多重耐药菌的自动预警功能，检验科检出多重耐药菌后，系统自动弹出预警提示给科室主任、护士长、感控医生和管床医生，同时发送短信提醒；VRE等特殊多重耐药菌按危急值管理，检验科必须在1小时内电话通知临床科室，并记录通知时间和接通知人员；院感科每日查看系统预警信息，追踪各科室隔离措施落实情况，对未及时落实的科室进行通报批评。四是规范病例登记管理，统一制定多重耐药菌病例登记