国家二级公立医院绩效监测操作手册（2025版）

国家二级公立医院绩效监测操作手册（2025版）文件说明发文机关：国家卫生健康委办公厅发文文号：国卫办医政函〔2025〕336号发布日期：2025年08月13日，公开日期2025年08月27日版本沿革：在2024版考核手册基础上修订升级，由“绩效考核”调整为常态化绩效监测，保留核心指标体系，优化数据口径、剔除规则、质控标准，适配二级公立医院高质量发展监测要求适用对象：全国所有二级公立医院（含综合、专科、中医二级公立医院）执行时效：2025年度及后续常态化绩效监测工作全面执行本手册标准前言为持续深化二级公立医院改革，健全现代化医院绩效管理体系，提升二级公立医院运营精细化、医疗质量规范化、服务能力标准化水平，落实公立医院公益性定位，依据《关于加强二级公立医院绩效考核工作的通知》《公立医院高质量发展评价指标体系》等政策要求，结合近年全国二级公立医院绩效监测运行实际、数据质量问题及行业监管新要求，修订形成《国家二级公立医院绩效监测操作手册（2025版）》。本手册旨在统一全国二级公立医院绩效监测指标定义、统计口径、数据来源、填报规范、质控规则、剔除标准，规范各级卫健部门监测管理与医院自查整改工作，实现监测数据真实、准确、可比、可追溯，充分发挥绩效监测“以监促改、以监促建、以监提质”的作用，引导二级公立医院聚焦质量安全、优化服务流程、规范运营管理、坚守公益属性。第一章总体监测规则1.1监测定位二级公立医院绩效监测为常态化、动态化、全覆盖监测工作，区别于年度集中考核，侧重日常数据监管、过程质控、动态预警、问题整改，是卫健部门监管二级公立医院运行、医疗质量、运营效率、持续发展的核心抓手。1.2监测维度与指标架构2025版延续成熟四维度体系，指标整体框架、核心指标名称、指标属性保持稳定，局部优化统计口径、剔除规则与延伸监测内容，四大维度分别为：医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价。1.3数据采集基本规范（2025版核心更新）1.统一病案编码标准：全面采用《疾病分类与代码国家临床版2.0（2022汇总版）》《手术操作分类代码国家临床版3.0（2022汇总版）》，严禁使用旧版地方编码、自定义编码。2.统一数据接口标准：严格执行《绩效监测与医疗质量管理住院病案首页数据采集质量与接口标准》，所有病案首页数据、运营数据、质量数据通过公立医院绩效监测管理子系统统一上报。3.新增创新药剔除规则：相关效益、收入类延伸指标中，剔除纳入创新药应用指导目录的药品收入，精准核算医院常规运营效益，规避政策药品干扰监测结果。4.数据时效：月度监测数据当月上报、季度汇总质控、年度全面复盘，所有数据留存原始台账、系统日志、佐证资料，实现全程可追溯。1.4监测范围与剔除对象1.纳入范围：所有依法登记、正常执业的二级公立医院，全年正常开展诊疗、住院、手术、公共卫生服务的机构。2.剔除范围：停业整顿、暂缓执业、机构改制注销、年度执业时间不足6个月的机构；重大医疗事故整改期专项管控机构按省级卫健部门要求动态剔除。第二章医疗质量维度指标（核心质控模块）本维度聚焦医疗质量安全核心制度落实、诊疗规范性、病案质量、合理诊疗、手术质量、院感防控，是二级公立医院监测核心权重模块，2025版重点强化病案质量真实性、诊疗合理性监管。2.1医疗质量核心指标明细（口径2025更新）1.三级手术、四级手术占比定义：统计周期内医院三级、四级手术量占总手术量比例。口径更新：规范日间手术、急诊手术纳入统计，明确门诊小手术、美容类手术剔除统计范围，杜绝虚增高等级手术占比。2.手术并发症发生率统计术后院内发生的Ⅱ级及以上手术并发症，统一并发症判定标准，剔除患者基础疾病自然进展导致的不良事件，精准反映手术质量管控水平。3.住院患者死亡率区分全院住院死亡率、低风险组死亡率，重点监测低风险死亡病例，杜绝推诿重症、选择性收治问题，强化医疗安全底线。4.病案首页质量合格率2025版重点强化指标，考核病案首页填写完整性、准确性、编码规范性、逻辑一致性，病案质控不合格直接关联整体监测评级。5.合理用药相关指标包含抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度、门诊输液率、辅助用药占比，严控过度医疗、不合理用药行为。6.医院感染发生率规范院感病例上报流程，杜绝漏报、迟报、瞒报，重点监测重点科室、重点环节院感风险。2.22025版质量监测新增要求1.建立病案数据常态化自查机制，每月开展编码、填报、逻辑校验自查，留存质控记录；2.对低风险死亡、非计划再次手术、严重并发症实行个案复盘、闭环整改；3.严禁篡改病案数据、补录虚假数据、拆分病例规避监测。第三章运营效率维度指标本维度聚焦医院精细化运营管理，严控资源浪费、优化床位使用、规范收费管理、降低运营成本，引导二级公立医院提质增效、规范运行。3.1核心监测指标1.平均住院日：反映床位周转效率，杜绝过度住院、拖延出院等低效诊疗行为。2.床位使用率、床位周转次数：考核医疗资源利用效率，适配二级医院服务辐射能力。3.百元医疗收入消耗卫生材料：严控耗材滥用、过度耗材使用，降低患者就医负担与医院运营成本。4.医疗收入结构占比：优化收入结构，提升技术劳务收入占比，降低药品、耗材依赖。5.医保基金规范使用率：监测医保合规诊疗、合规收费情况，杜绝医保违规行为。3.22025版优化口径优化平均住院日异常值剔除规则，对特殊病种、长期康复住院病例实行精准剔除，避免指标失真；新增创新药收入剔除统计，更客观反映医院常规运营质量。第四章持续发展维度指标本维度聚焦医院人才建设、学科发展、教学科研、信息化建设、医疗服务能力提升，保障二级公立医院可持续高质量发展。1.卫生技术人员结构：医师、护士、医技人员配比，高、中、初级职称人员结构合理性。2.医护人员培训考核覆盖率：常态化业务培训、三基三严考核、继续教育完成情况。3.新技术新项目开展数量：鼓励二级医院立足区域需求，开展适宜技术、特色专科建设。4.信息化建设水平：电子病历分级、智慧服务、数据上报、院内质控系统运行情况。5.公共卫生与基层帮扶工作落实情况：落实公益职能，承担基层指导、健康宣教、应急救治等任务。第五章满意度评价维度指标包含患者满意度、医务人员满意度两大核心板块，坚持公益性导向，聚焦就医体验与职业获得感。1.患者满意度：涵盖门诊服务、住院服务、就医流程、服务态度、收费透明、就医环境等维度；2.医务人员满意度：聚焦薪酬待遇、工作负荷、职业发展、院内管理、人文关怀；3.2025版要求：满意度调查全程留痕、随机抽样、真实有效，杜绝虚假测评、刷分造假。第六章数据上报与操作流程（医院实操版）6.1责任分工1.院级负责人：统筹绩效监测全盘工作，对数据真实性、整改落实负总责；2.医务科：牵头医疗质量、病案、手术、质控数据填报与整改；3.财务科、运营科：负责运营效率、收入成本、医保数据上报；4.人事科、科教科：负责人才、培训、新技术、科研数据；5.信息科：负责系统对接、数据校验、接口上报、数据安全。6.2标准上报流程数据归集→科室自查→院内质控校验→异常数据核查修正→院级审核→系统上报→省级复核→国家质控反馈→问题闭环整改6.3关键操作要求1.所有数据严格遵循2025版统计口径，禁止沿用旧版2024版口径；2.病案首页100%编码校验、逻辑校验，杜绝缺项、错项、逻辑冲突；3.每月完成数据自查，每季度开展全院绩效数据分析，形成监测分析报告；4.对国家、省级反馈的异常指标、问题数据，限时整改、台账管理、闭环销号。第七章数据质控、异常处置与整改机制7.1数据质控层级实行科室自查、院内质控、省级复核、国家抽检四级质控体系，层层把关，压实责任。7.2违规行为处置规则（2025版强化）1.数据错报、漏报、迟报：限期整改、通报批评；2.人为篡改、编造虚假数据、虚增指标：严肃追责，纳入医院绩效考核与等级评审扣分；3.连续多次数据质量不达标、整改不到位：纳入属地重点监管名单，专项督导检查。7.3闭环整改要求所有监测异常指标必须完成：问题核查→原因分析→整改措施→责任到人→整改落实→效果复核→台账归档，实现100%闭环管理。第八章监测结果应用1.作为二级公立医院等级评审、评优评先、年度考核、财政补助分配的核心依据；2.作为医院领导班子履职评价、科室绩效考核、医务人员绩效分配的重要参考；3.用于省级、国家级公立医院高质量发展态势分析，指导医院补短板、强弱项、优管理、提质量；4.对监测排名靠后、问题突出的医院，实行约谈、督导、限期整改，持续规范诊疗行为与运营管理。第九章附则1.本手册自发布之日起执行，原有二级公立医院绩效考核相关操作口径与本手册不一致的，以2025