重症患者肠外营养实施策略中国专家共识（2026版）培训课件

PARENTERALNUTRITIONINCRITICALLYILLPATIENTS·2026EDITION重症患者肠外营养实施策略中国专家共识·2026版规范输注全流程，守护每一滴营养——循证决策·个体化实施·安全配制循证实践规范配制安全输注目录CONTENTS01共识背景与制订概况ICU营养现状·循证方法·证据分级02适应证与禁忌证何时启动PN·何时拒绝PN03治疗评估营养·疾病·输液装置04配制规范PIVAS·调配顺序·MCB05营养素添加规范鱼油·维生素微量元素·特殊人群06储存规范现配现用·温度·复温·MCB07总结与实践要点核心推荐·全流程实践路径01共识背景与制订概况BACKGROUND&METHODOLOGY为什么需要这份共识？它又是如何被科学制订出来的？ICU营养不良普遍，直接影响患者预后营养支持与ICU住院时间、感染风险、ICU获得性肌无力及死亡率密切相关38%~78%ICU患者营养不良发生率，已成为全球关注的重要健康问题>60%重症患者受病情、喂养不耐受及医疗操作影响，无法仅靠EN达到目标喂养量高警戒美国安全用药研究所（ISMP）已将PN制剂列为高警戒药物PN是什么肠外营养（PN）是肠内营养（EN）禁忌或不足时的营养支持途径，经静脉提供氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂、电解质、维生素、微量元素等必需营养素；因其成分与配比复杂、稳定性差，需规范实施以降低代谢性、机械性及感染性并发症。资料来源：本共识背景部分；Lew2017、Kalaiselvan2021、ISMP2024等循证与德尔菲结合，五步法形成推荐意见参考ESPEN制订流程与STAR报告规范，国际实践指南注册：IPGRP-2021CN2661现状调查湖北省16家三级甲等医院PN实施现状调研2凝练临床问题按Link5级法评分，归纳为5个核心模块3证据检索评价11名研究员文献检索、质量评价与证据合成4德尔菲函询31名多学科专家，经2轮反复修改定稿5达成共识≥75%同意即达成共识共识阈值：≥75%同意达成共识；50%~75%由指导专家组与秘书组讨论后决定是否采用，并相应降低推荐强度。推荐意见如何分级：证据级别×推荐强度采用牛津大学循证医学中心证据分级与推荐强度系统证据级别（Level）级别典型研究类型Level1随机对照试验（RCT）及其系统评价Level2队列研究及其系统评价Level3病例对照研究及其系统评价Level4病例系列、低质量队列/病例对照Level5专家意见（无临床研究支持）推荐强度（Grade）强度对应证据A一致的Level1证据B一致的Level2/3证据或外推CLevel4证据或外推DLevel5证据或不一致研究ESPEN一致性：强一致>90%·一致75%~90%·大多一致50%~75%·无一致<50%（本课件每条推荐均标注级别与一致率）02适应证与禁忌证INDICATIONS&CONTRAINDICATIONS在什么情况下应该启动PN？又有哪些情况不应使用PN？本章核心问题EN达不到目标量，就一定要上PN吗？临床常卡在三个判断上：时机EN补到什么程度、等多久还不达标，才启动？通道胃肠道严重损伤，哪些情况必须优先走静脉？红线哪些状态下，过早PN反而弊大于利？三条适应证：什么情况下启动PN先排除经口或EN摄入不足的各类因素，再按以下标准判断1EN持续48~72h仍未达目标能量60%排除影响EN摄入的干扰因素后仍不达标，推荐启动PN支持A·87.10%2严重胃肠功能障碍（AGIⅢ/Ⅳ级）如肠梗阻、高输出量胃肠瘘、胃肠道缺血、腹腔间隔室综合征，优先PNA·87.10%3优化EN措施后仍不能耐受EN调整速度、配方、促胃动力、体位等措施无效后，应考虑使用PNA·强一致适应证①：EN持续不达标，及时补PNA级推荐·87.10%一致推荐意见排除经口或EN摄入不足的各类因素后，经肠道营养持续48~72h仍未达EN目标能量的60%，推荐启动PN。证据要点受病情、喂养不耐受、医疗操作影响，超过60%重症患者无法仅靠EN达目标量（2a）高营养风险（NRS-2002≥5）且EN耐受差（≤30%）者，术后尽早启动PN（1b）早期PN可突破EN供给瓶颈，增加能量与蛋白摄入Gao等多中心RCT（术后）院内感染率8.7%vs18.4%抗生素使用天数6.0vs7.0d术后第3天vs第8天启动：早启动组感染更少、能量更早达标适应证②：严重胃肠功能障碍，优先PNA级推荐·87.10%一致哪些情况急性胃肠损伤AGIⅢ级和Ⅳ级：肠梗阻、高输出量胃肠瘘、胃肠道缺血、腹腔间隔室综合征。AGI分级含义Ⅲ级：胃肠功能持续恶化，对干预措施无反应Ⅳ级：危及生命的胃肠功能衰竭，伴多器官功能障碍此时强行实施EN可能加重病情、导致严重并发症，应优先选择PN。临床数据ICU胃肠功能障碍发生率43.6%~65.5%EN不耐受者每日死亡风险↑50%风险比1.4~1.6（P<0.001）：胃肠功能障碍本身就是预后不良的重要指标适应证③：优化EN无效后，应考虑PNA级推荐·93.55%强一致先把所有优化EN耐受性的措施做足调整输注速度低速起始逐步加量改变营养配方选择低脂/短肽等促胃动力药物改善胃排空调整体位抬高床头半坐卧以上措施仍无效→应考虑使用PN证据要点EN不耐受与胃肠动力障碍、炎症反应及疾病本身的消化吸收受损有关，伴更高死亡率与并发症风险（2b）对EN禁忌的重症患者，早期PN（入ICU24h内）虽不改善生存与感染结局，可缩短机械通气与ICU住院时间（1b）五条禁忌证：这些情况不宜启动PN权衡利弊：PN伴导管相关感染、代谢紊乱等额外风险，时机未到时弊大于利①预期PN<5~7d且无严重营养不良短期获益有限，反伤肠黏膜屏障、增导管感染B68%②循环不稳定/严重代谢紊乱未纠正休克低灌注、高血糖、电解质紊乱未控制A87%③需紧急手术者，术前不宜准备耗时延误手术时机，短期难纠正营养不良A81%④终末期患者PN难改善生存质量或延长生存，反增风险B65%⑤脓毒症或脓毒性休克急性期肝脏炎症期易诱发胆汁淤积，过量液体增加循环负荷；早期EN更优（OR0.59）B74%为什么"暂缓"：过早PN的额外风险这些风险在循环未稳、电解质紊乱时被进一步放大5.4倍CRBSI相对风险接受PN者导管相关性血流感染风险显著高于未用PN者再喂养综合征风险低磷血症患者给予高热量PN，可诱发致命的再喂养综合征85%急诊手术PN者并发症最常见电解质紊乱与高血糖；术前短期PN获益有限血糖失控是死亡独立预测因素老年重症PN患者：血糖最高值（19.8±2.2mmol/L）与血糖波动值（15.4±2.0mmol/L）均为28d死亡危险因素（OR分别1.263、1.159）。循环与代谢未稳前，PN会加重负担。本章小结：启动PN的判断路径先排红线，再看肠道，最后决定是否启动重症患者营养决策命中任一禁忌证？（循环/代谢/急诊/终末/脓毒症急性期）是不启动PN，纠正后再评估否48~72h后EN达目标量60%？是继续EN，定期复评否/AGIⅢ-Ⅳ/不耐受启动PN，进入治疗评估与配制流程03治疗评估TREATMENTASSESSMENT启动PN前，要把患者的营养、疾病与通路都评估清楚。治疗评估①：营养状况评估A级·90.32%强一致评估内容BMI（测量干体重）、三头肌皮褶厚度、上臂肌围血清白蛋白水平、维生素缺乏情况基础代谢率/静息能量消耗（REE）液体潴留者（腹水、水肿）须用干体重评估风险筛查量表NRS-2002应用最广；对ICU患者，NUTRIC评分在识别营养风险上优于NRS-2002，可优先用于重症患者筛查。静息能量消耗（REE）通过间接测热法测VO₂与VCO₂，按调整Weir方程计算营养需求REE=1.44×[VO₂×3.94+VCO₂×1.11]单位：kcal/d；VO₂、VCO₂单位mL/min。用于个体化能量供给目标。治疗评估②：疾病状况评估A级·96.77%强一致评估四个维度诊断与类别何种疾病、累及哪些器官病程处于急性、恢复还是消耗期危重程度器官功能与支持强度应激因素创伤、感染、大手术等判断原则结合基础代谢率、应激程度与疾病严重程度，综合判断个体化营养需求对特殊类型患者，常规筛查量表准确性欠佳，可直接根据疾病状况评估并制定计划示例：肝硬化患者出现肝衰竭、Child-PughC级或BMI<18.5kg/m²，可直接判定为营养不良治疗评估③：输液装置评估A级·83.87%评估频率（按通路）通路类型评估频率中心静脉通路每次输注前评估一次外周静脉通路至少每4h评估一次评估内容输注液、输液容器及血管通路局部情况导管通畅性、敷料与固定装置完整性穿刺点有无发红、压痛、麻木、肿胀、硬结及渗液危重症或认知缺陷者缩短至每1~2h评估一次中心静脉导管（CVC）走行示意PN经静脉通道输注，对装置的观察评估是维持治疗、早期发现导管相关感染与并发症的关键举措。04配制规范PREPARATION&COMPOUNDING在哪里配、按什么顺序配、用什么容器配——决定安全与稳定。PIVAS集中调配，B级洁净环境A级·一致率96%~100%静脉用药调配中心（PIVAS）万级洁净、操作台百级净化环境为什么集中调配由专业药师在PIVAS集中调配，比分散手工配液显著降低治疗相关不良事件与血流感染。环境参数（B级/ISO5级）温度18~26℃；相对湿度35%~75%；持续新风供应。≥0.5μm粒子≤3520个/m³，沉降菌≤1cfu/0.5h。核心目的保证PN制剂的无菌性、稳定性、相容性与用药安全，避免因操作不当引起的药物不相容或稳定性下降。TNA混合调配顺序：先糖氨，最后脂肪乳A级·93.55%强一致不同成分加入不同相，避免钙磷沉淀与脂肪乳破乳加入氨基酸/葡萄糖含磷酸盐电解质、不含磷及钙的电解质、微量元素加入葡萄糖水溶性维生素、复合维生素最后加入脂肪乳复合维生素、脂溶性维生素、含钙电解质（最后加）操作流程与要点先检查药品及输液袋、关闭所有输液管夹；按"葡萄糖—氨基酸—脂肪乳"顺序混合混合后轻摇均匀，拆除输液管、排净空气、检查液体有无沉淀与絮状物遵循该顺序可显著减少脂肪乳粒径变化、提高制剂稳定性（1a）MCB多腔袋混合调配五步破坏腔室隔断即时混合，含钙电解质最后加入1检查外包装取层流工作台，检查MCB外包装完好2先混糖氨复方氨基酸+葡萄糖注射液，均匀混合3再加脂肪乳脂肪乳+谷氨酰胺、鱼油脂肪乳，混匀4加电解质含磷酸盐电解质、微量元素（不含钙）5翻转检查加含钙电解质，翻转袋体3次，查沉淀絮状物为什么强调顺序按说明书"先混葡萄糖—氨基酸腔、后加脂肪乳腔"操作，未观察到沉淀或脂肪乳不稳定；含钙电解质最后加入，避免与磷酸盐在浓缩状态下相遇形成磷酸钙沉淀。MCB何时用、何时不用A级·83.87%推荐使用MCB病情稳定、仅需短期PN的患者即开即用，缩短准备时间7~38min，适合紧急启动血流感染率更低：1.66%vs多瓶串输/复配3.86%不宜使用MCB需添加多种或大量药品时加入>2种高浓度电解质时其感染优势消失应避免单瓶、多瓶平行或序贯输注选择逻辑MCB各腔室以可剥离焊缝物理隔离不相容成分，处方合理、质控严格；当患者病情需要复杂个体化给药时，其安全窗口收窄，应转用院内个体化配制PN（见下页），而不是在MCB上叠加药物。复杂危重患者：院内个体化PN处方A级·93.55%强一致适用情形需严格限制液体和电解质摄入存在严重电解质紊乱有特殊营养素或特殊液体量需求能量目标可保守低热量12.5~15vs标准25~30kcal/(kg·d)，在感染率、死亡率上无显著差异，支持个体化保守供给。关键提醒CRRT期间须按每日液体平衡目标与净超滤率调整PN剂量，避免液体蓄积TPN前72h约1/3患者血磷、镁、钾中重度降低，需强化电解质补充策略以防再喂养综合征药物不乱加，胰岛素单独泵非营养药品：须药师审核不推荐在PN中加入组成成分之外的任何药品必须加入时，须经临床药师审核相容性与稳定性已知不相容：头孢类、质子泵抑制剂、布洛芬等胰岛素、肝素、雷尼替丁直接加入可使大乳粒比例显著上升胰岛素：静脉泵单独输注使用TNA时不应常规添加胰岛素胰岛素可被玻璃、PVC管路及滤器吸附，输注末期浓度升高、停输后解吸，引发迟发性低血糖确需控糖时，推荐胰岛素静脉泵单独输注，剂量更精确05营养素添加规范NUTRIENTSUPPLEMENTATION常规加什么？不同疾病又该针对性补什么？常规添加：富含EPA/DHA的鱼油脂肪乳A级·83.87%推荐剂量0.1~0.2g/(kg·d)作用机制EPA：竞争性抑制花生四烯酸代谢，减少促炎介质，促炎症消退DHA：神经细胞膜重要结构成分，调节炎症与氧化应激降低TNF-α、CRP等炎症标志物，改善SOFA、APACHEⅡ评分ω-3鱼油中/长链脂肪乳注射液研究显示0.1g/kg与0.2g/kg均可显著降低重症患者死亡率，该剂量范围安全性良好。常规添加：维生素、微量元素与电解质A级·83.87%75%~84%危重患者入ICU时存在锌缺乏；铜缺乏约37.8%41.2%ICU患者低钠血症（血钠<135mmol/L），预后更差27.2%医院获得性镁代谢紊乱，与住院死亡率显著相关补充要点PN处方中应常规添加多种维生素、微量元素及电解质；维生素B₁用于防治Wernicke脑病与再喂养综合征常规补充硒、锌、铜可显著降低危重患者感染发生率、缩短ICU住院时间外科术后与肿瘤患者的针对性补充外科术后A级·80.65%常规补充复合微量元素按实验室结果添加钾、镁、磷、醋酸盐动态调整，直至建立稳定营养处方术后前3d内为高分解代谢患者量身定制肿瘤患者A级·80.65%常规补充适量复合维生素重点：B族维生素、维生素C、维生素DB族作为辅酶参与能量代谢与细胞修复维生素D联合B₁₂补充提升效果更佳特殊人群（一）：烧伤、肝病、肾病中重度烧伤B级·74.19%早期强化补锌（烧伤面积>22.1%风险显著增加）重度烧伤再加铜、硒维持适当铜/硒比值利于免疫与抗氧化肝病患者A级·83.87%补维D、B₁、维C及锌、硒维A需谨慎评估后补避免常规补锰和铜（胆汁排泄受阻易蓄积中毒）肾病/血透A级·77.42%合并缺铁性贫血的血透患者选低频高剂量补铁1~2次，每次>200mg特殊人群（二）：胃肠、减重、心脏、骨科术后胃肠手术后B·83.87%重视B族维生素监测补充；大段回肠切除者更应注意维生素B₁₂补充（回肠是B₁₂吸收部位）。BPD-DS减重术后A·77.42%食物流避开主要吸收部位，铜、锌补充量应达居民膳食推荐摄入量的1~2倍。心脏手术后B·70.97%重视铜、锌、硒的监测与补充；术后24h内即显著下降，与房颤、肾损伤等风险相关。骨科手术后B·67.74%定期监测并补充维生素D；骨科术后维D缺乏普遍，入院即监测25-羟维生素D₃。06储存规范STORAGE&SHELFLIFE现配现用、控温避光——让营养液在输注前保持稳定与无菌。TNA现配现用，室温24h内输完A级·93.55%强一致24h现配现用，室温下24h内输注完毕为什么卡这个时间脂肪乳在25℃保持稳定，37℃有破裂风险，宜25℃储存输注钙、磷在混合输注中可形成磷酸钙沉淀，形成时间约24~48h脂肪乳、维生素、微量元素久置可分解变质含维生素TNA的特殊要求含维生素TNA须避光、冷藏，并排尽营养袋中空气（消除顶氧、抑制需氧菌）；不含维生素与微量元素者，室温可保存30h，2~8℃可保存7d。冷藏TNA的复温要求A级·96.77%强一致4℃未立即使用的TNA应置于4℃冰箱内保存1~2h使用前在室温下