心血管疾病的防治

心血管疾病的防治——刘祥光中国高血压防治指南（2009基层版）血压水平的定义和分级简化危险分层排除继发性高血压实验室检查项目靶器官损害症状和体征高血压药物治疗的选择高血压的辅助治疗（调脂、抗血小板、降糖）特殊人群高血压的治疗血压水平的定义和分级简化危险分层排除继发性高血压注意：发病年龄<30岁；重度高血压（高血压3级以上）；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停；长期口服避孕药者；降压效果差，不易控制。实验室检查项目基本检查：尿常规（尿蛋白、尿糖、比重）；血钾；血红蛋白。常规检查：血肌酐；空腹血脂（总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、三酰甘油）；血尿酸；空腹血糖；心电图；眼底；超声心动图。必要检查：颈动脉超声；尿蛋白；尿微量白蛋白；胸片；动脉僵硬度等。靶器官损害症状和体征心脏：心悸、胸痛、心脏杂音、下肢水肿。脑和眼：头晕、眩晕、视力下降、感觉和运动异常。肾脏：多尿、血尿、泡沫尿、腹部有无肿块、腰部及腹部血管杂音。周围血管：间歇性跛行，四肢血压，脉搏，血管杂音，足背动脉搏动减弱。高血压药物治疗的选择高血压药物治疗的选择高血压的辅助治疗（调脂、抗血小板、降糖）调脂：1、高血压伴总胆固醇>=6·2mmol/l,予他汀类调脂，目标值总胆固醇<5·2mmol/l.2、高血压伴冠心病、糖尿病、缺血性卒中、周围血管病，总胆固醇>=5·2mmol/l,即开始他汀类调脂，目标值总胆固醇<4·1mmol/l。

3、高血压伴心肌梗死，缺血性心血管病+糖尿病的，血总胆固醇>=4·1mmol/l,即开始他汀类调脂，目标值总胆固醇<3·1mmol/l。高血压的辅助治疗（调脂、抗血小板、降糖）抗血小板：高血压伴缺血性心脑血管疾病（冠心病、缺血性卒中）、糖尿病患者，建议用75-100mg/d阿司匹林治疗。（注意：血压<160/100mmHg)。降糖：血糖控制目标：空腹血糖<=7·0mmol/l;糖化血红蛋白6·5-7·5%。特殊人群高血压的治疗老年人：利尿剂，钙拮抗剂，ACEI/ARB均有益，注意舒张压>65mmHg。冠心病：稳定性心绞痛首选受体阻滞剂或长效钙拮抗剂及长效ACEI;急性冠脉综合征时选用受体阻滞剂或ACEI；心肌梗死后病人用受体阻滞剂、ACEI和醛固酮拮抗剂。合并心衰：首选利尿剂，醛固酮拮抗剂，ACEI/ARB。合并糖尿病：首选ACEI/ARB,可联合钙拮抗剂、小剂量噻嗪类利尿剂或受体阻滞剂。。特殊人群高血压的治疗慢性肾脏疾病：首选ACEI/ARB（肌酐升高>30%停用），重度需合用袢利尿剂，血压不达标的联合长效钙拮抗剂。脑血管病后：噻嗪类利尿剂、ACEI与利尿剂合用，钙拮抗剂及ARB均有利于减少脑卒中再发事件。难治性高血压：加用安体舒通对部分患者可能有效；可用利尿剂+长效钙拮抗剂+ACEI/ARB联合治疗。冠状动脉硬化性心脏病定义：冠状动脉狭窄引起的心肌供血不足所造成的缺血性心脏病。又称冠心病。病因冠脉粥样硬化：左前降支为主，其次为右主干、左主干或左旋支、后降支。狭窄分4级：I≤25% II26–50% III51-75% IV>76%

继发血栓形成、斑块内出血冠脉痉挛：炎症介质-冠脉炎症较少见心肌耗氧量剧增：诱因急性心肌梗死定义：指由于冠状动脉急性狭窄或闭塞，所产生的心肌严重缺血和坏死。死因：室性心律失常（主要是室颤)和泵衰竭。病理生理左室收缩功能降低：节段运动异常的范围>25%,则临床上可出现左心衰；>40%可出现心源性休克。血流动力学异常：Killip分级：1级尚无明显心力衰竭；2级有左心衰竭，肺部啰音<50%肺野；3级有急性肺水肿，全肺大、小、干、湿啰音；4级有心源性休克等不同程度或阶段的血流动力学变化。左心室重构：是梗死扩展（早期）和心肌肥厚（晚期）的共同结果，表现为左室进行性扩张和变形（球形变），伴心功能进行性降低，最终导致心力衰竭。老年人急性心肌梗死的表现老年人症状多不典型，可为胃部、背部、左上肢酸胀和不适，可有疲乏、恶心、呕吐、出汗、面色苍白等非特异性症状，有些以急性左心衰竭、高度房室传导阻滞、反复晕厥、甚至心源性休克为首发表现。心电图定位心肌梗死部位的诊断，是根据心电图探查电极朝向梗死区时记录的基本图形来确定的。除常用的12导联外，可增加V7、V8、V9导联，进行综合分析，则可更全面的定位。1.前间壁梗死V1—V32.前壁梗死V3——V53.广泛前壁梗死V1——V54.下壁梗死Ⅱ、Ⅲ、aVF5.后壁梗死V7——V96.侧壁梗死Ⅰ、aVL、V5、

V67.右心室心肌梗死V3——V5R实验室检查肌红蛋白:梗死后2-3小时开始升高，6-12小时达高峰，8-14天降至正常。肌钙蛋白：梗死后2-8小时开始升高，12-24小时达高峰，5-10天降至正常。肌酸激酶：梗死后3-12小时开始升高，12-24小时达高峰，3-4天降至正常。肌酸激酶同工酶：梗死后3-12小时开始升高，12-24小时达高峰，3-4天降至正常。治疗原则紧急处理：镇痛(吗啡、硝酸甘油、受体阻滞剂）、吸氧、心电监测等。及时发现和处理致命性心律失常（室速、室颤）。维持血流动力学稳定（升压药、血管扩张剂、主动脉内球囊反搏）。尽快准备并开始冠状动脉再灌注治疗（静脉溶栓、PCI）。抗血小板药物、抗凝药物治疗。治疗原则抗心肌缺血治疗：受体阻滞剂、硝酸酯类和ACEI，只要无禁忌症必须使用。他汀类，除降胆固醇外，因有抗炎、稳定斑块、保护内皮功能、减少心肌无再流和增加组织灌注等作用，目前主张早用并长期维持。镁在低钾低镁时或心电不稳定并发室性心律失常时使用。极化液因疗效不确切且因容量负荷过大诱发心室重塑和心脏扩大而不用。急性心力衰竭定义：指由于急性发作的心功能异常而导致的以肺水肿、心源性休克为典型表现的临床综合征。分类失代偿性心衰：伴有急性心衰的症状、体征，轻到中等度心衰，未达到心源性休克，肺水肿或高血压危象的标准。高血压型急性心衰：有心衰的症状体征，同时有血压升高，左室功能部分失代偿，胸片提示符合急性肺水肿的表现。肺水肿：伴有严重的呼吸困难，双肺湿罗音和端坐呼吸，未吸氧时氧饱和度<90%.心源性休克：血压下降收缩压<90mmHg，或平均动脉压下降>30mmHg和（或)少尿<0·5ml/(kg·h),脉搏>60次/分，伴或不伴器官充血的证据。高心排量心衰：常见甲亢、贫血，外周组织温暖，肺充血，在感染性休克时，有时可出现血压下降。右心衰：特点为低心排量，颈静脉压增加，肝脏增大和低血压。临床严重程度分级1级：为肢体温暖和肺部干净。2级：为肢体温暖和肺部啰音。3级：肢体冷和肺部干净。4级：肢体冷和肺部啰音。临床表现典型表现：为严重呼吸困难，如端坐呼吸，甚或站立、平卧后诱发或加重咳嗽，干咳或有多量白痰、粉红色泡沫痰、咯血、吸气三凹征。典型体征：初起血压升高、脉搏快而有力，若未及时处理，20-30分钟后则血压下降、脉搏细速，进入休克而死亡，部分患者表现为心搏骤停。实验室检查心电图：可有心律失常，心肌缺血等各种表现。

X光胸片：心脏增大或外形异常，肺门呈蝴蝶状，肺野可见大片融合阴影。超声心动图：各心腔大小改变，室壁厚度及心瓣膜结构和功能异常，心脏收缩及舒张功能减退。心房钠尿肽：<100pg/ml心衰可能性小，>300pg/ml高度怀疑心衰。心源性与非心源性肺水肿的鉴别急性心源性肺水肿处理（1）一般治疗体位：取坐位，双腿下垂吸氧：流量6-8L/min，面罩SPO2>95%消泡：氧气通过50-70%酒精湿化瓶吸入吸入二甲基硅油消泡剂2）药物治疗

①立即舌下含服硝酸甘油0.4-0.6mg或

消心痛5-10mg，5-10min可重复，连续4次；

②如果SBP≥90-100mmHg可静脉使用硝酸甘油或

其它硝酸酯类药。开始剂量0.3-0.5ug/kg.min。

③对硝酸酯类反应不迅速或由严重二尖瓣返流或

主动脉瓣返流或高血压所致者，可用硝普钠

0.1ug/kg.min，逐渐增加剂量，直至SBP最低限

85-90mmHg。④立即速尿20-80mg静注。

⑤如果不是肺心病，无呼吸或代谢性酸中毒者，可用硫酸吗啡3-5mg静注或5-10mg皮下注射，15分钟后可重复。

⑥西地兰0.4mg+5%GS20ml静注。

⑦排除二尖瓣狭窄者可用压宁定12.5-25mg静注，然后用100-400ug泵入。⑧合并低血压时用多巴胺，2-5ug/min或多巴酚丁胺2.5-7.5ug/min泵入也可两者联合应用。⑨心源性与非心源性难于鉴别时用氨茶碱0.25+5%GS20ml缓慢静推（20分钟）⑩渗出多或伴支气管痉挛时可用糖皮质激素；地塞米松10-20mg

琥氢200-300mg稀释后静注或静滴甲强龙80-160mg充血性心力衰竭的急诊后续治疗(远期治疗)

1.收缩性心力衰竭

(1)根据相关指南控制高血压、高血脂，改变增加心力衰竭危险的不良生活方式。

(2)终生使用ACEI(除非禁忌或不能耐受)。因推荐剂量的ACEI太大，宜从小剂量开始，逐渐增至最大耐受量或靶剂量，不能按症状的改善来调整剂量。

(3)在ACEI和利尿剂基础上加用β受体阻滞剂，但必须强调，β受体阻滞剂不能用于抢救急性心力衰竭患者，不能与非洋地黄类正性肌力药物合用。β受体阻滞剂应在心力衰竭血流动力学稳定的基础上开始应用。β受体阻滞剂必须从小剂量开始，每2-4周剂量加倍，一直达最大耐受量或靶剂量。应告知病人，症状改善常在2-3个月后出现。(4)所有有症状的心力衰竭者(即使无水肿)均应给予利尿剂。利尿剂必须与ACEI合用。利尿剂一般亦需长期应用，并宜用能缓解症状的最小剂量，药物种类则依病情和肾功能进行阶段交替。

(5)房颤伴心衰者可用地高辛。(6)安体舒通可降低Ⅳ级心功患者的死亡率，常需与其它药物合用

(7)非洋地黄类正性肌力药物仅限于终末期心衰和准备做心脏移植的患者，也可短期应用于难治性心力衰竭。

(8)心力衰竭患者合并无症状的室性心律失常时不必治疗。

(9)不主张常规使用抗凝治疗，仅适用于心房颤动患者，以往有栓塞史者，射血分数极低或有心内血栓者。(10)必须鼓励运动，以避免去适应状态，但不主张仅通过运动预防心衰。

(11)所有有症状的心脏瓣膜病的心衰患者，均需对手术治疗做出评价，对有明显血流动力学影响的瓣膜狭窄或关闭不全，主张行瓣膜置换或修补术。

(12)停用对心衰病人有不良影响的药物，非淄体类抗炎药，抗心律失常药物(胺碘酮除外)和钙离子拮抗剂(安氯地平除外)。2.舒张性心力衰竭

(1)根据相关指南控制高血压。

(2)控制房颤的心室率，不主张房颤的病人恢复窦律。

(3)利尿剂降低左心室舒张末压，抑制肺淤血和外周水肿，但不宜过度，以免心输出量减少。

(4)冠心病、有症状或被证实的心肌缺血的患者应施行冠脉血管重建（PTCA或CABG）

(5)冠心病伴活动性心肌缺血时，β受体阻滞剂可改善心肌舒张功能。

(6)β受体阻滞剂和钙拮抗剂维拉帕米对肥厚型心肌病有效。

(7)不主张在高血压已控制的病人使用ACEI、CCB、ARB去减轻心衰的症状。心律失常房颤：室速：房颤的心电图表现1、P波消失，代之以大小不等的f波代替，频率100～160次／分。

2、心室律极不规则，频率100～160次／分。

3、QRS波群大部分正常。如宽大畸形为室性差传。房颤的分类阵发性房颤：指持续时间<7d的房颤，一般<24h,多为自限性。持续性房颤：指持续时间>7d的房颤，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。永久性房颤：指复律失败，不能维持窦性心律或没有复律适应