2026年骨科医疗档案管理考核试题带答案

2026年骨科医疗档案管理考核试题带答案一、单项选择题（共20题，每题1分，总计20分。每题只有1个正确答案）1.根据2025版《医疗机构病历管理规定》及骨科专科医疗档案管理规范，骨科植入物相关手术病历的附属追溯记录（含植入物唯一标识UDI编码、供应商资质、灭菌记录、产品合格证明等）的保存期限为？A.不少于30年B.与住院病历一致，不少于15年C.永久保存D.不少于植入物预期使用寿命后10年2.骨科创伤患者病案首页中，下列哪项信息缺失会直接导致四肢骨折DRG/DIP组入组错误，直接影响医保费用结算？A.受伤时间B.受伤原因（交通伤/坠落伤/运动伤等）C.骨折AO分型编码D.患者既往骨质疏松史3.骨科慢性随访专属档案（覆盖脊柱侧弯保守治疗随访、关节置换术后终身随访、骨肿瘤术后随访等人群）要求随访记录更新频次不低于？A.每季度1次B.每半年1次C.至少每年1次，特殊病情按医嘱执行D.每2年1次4.按照2025年发布的《电子病历系统功能应用水平分级评价（2026版）》要求，五级电子病历医院的骨科手术患者医疗档案中植入物UDI编码的全链路关联准确率需达到？A.90%以上B.95%以上C.99%以上D.100%5.下列哪项不属于骨科急诊医疗档案必须留存的资料？A.创伤患者的伤情摄影记录（创面、畸形部位影像）B.多发伤患者的多科会诊记录C.骨折患者石膏/支具固定的参数记录D.患者既往1年以外的体检报告6.骨科病案编码规范中，人工髋关节置换术同时行髋臼植骨术时，主要手术编码应为？A.人工髋关节置换术B.髋臼植骨术C.两者并列均可D.根据手术耗时占比确定7.2026年全国骨科医疗质量控制中心发布的《脊柱手术病历书写规范》要求，脊柱手术患者的术前讨论记录中必须明确标注的核心内容不包括？A.手术节段定位验证方式B.术中神经电生理监测方案C.内固定植入物的备选型号及选型依据D.患者术后康复费用预算8.患者申请复印骨科医疗档案时，下列哪项资料不得提供给患者本人复印？A.正式归档的术后首次病程记录B.手术安全核查记录C.科室内部疑难病例讨论的非正式批注草稿（未纳入正式归档病历）D.植入物合格证明复印件9.骨科运动医学门诊患者的关节镜检查报告中，必须包含的核心内容不包括？A.关节内各结构损伤的分级描述B.术中留取的病理标本送检结果C.手术录像的存储路径及医院内部调取权限D.术后个性化康复指导方案10.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》及2026年骨科DIP付费专项核查要求，下列哪项病案记录内容会被直接判定为套高病组的欺诈骗保行为？A.股骨颈骨折患者病案首页未标注Garden分型B.膝关节置换术患者记录中未附植入物UDI编码C.将闭合性骨折记录为开放性骨折Ⅲ度D.术后随访记录缺失超过6个月11.三级医院骨科住院病历归档时限要求为患者出院后多少个工作日内完成全部纸质及电子档案归档？A.3个B.7个C.15个D.30个12.骨科儿童骨折患者的医疗档案中，下列哪项属于必须留存的特殊告知记录？A.家长知情同意的骨折闭合复位辐射暴露告知书B.儿童营养补充指导记录C.家长陪护注意事项告知D.儿童疫苗接种史核查记录13.骨科植入物手术的医疗档案中，植入物合格证明复印件的留存要求是？A.仅需留存主植入物（如关节假体、脊柱钉棒系统）的合格证明B.所有植入人体的耗材（含螺钉、垫片、缝合锚钉、人工韧带等）均需留存单产品合格证明，且与UDI编码一一对应C.价值1000元以上的植入物留存合格证明即可D.仅需留存供应商提供的批次合格证明14.下列哪项属于骨科医疗档案中的院感相关必填记录，是关节置换手术院感追溯的核心依据？A.关节置换手术患者的术前皮肤准备记录、术中无菌操作核查记录B.患者既往感染病史C.病房空气消毒记录D.陪护人员健康监测记录15.2026年骨科专科病案首页填写规范要求，下列哪项损伤中毒外部原因编码填写正确？A.患者滑雪时摔倒致踝关节骨折，编码为Y93.23（滑雪活动）B.患者上班路上被电动车撞伤致胫腓骨骨折，编码为W03.xxx（跌倒）C.患者在家搬重物致腰椎间盘突出急性发作，编码为V29.xxx（机动车事故）D.患者健身房举重致肩袖损伤，编码为X50.xxx（意外坠落）16.骨科术后患者的康复档案与住院医疗档案的关联要求是？A.康复档案单独存放，无需关联B.康复档案唯一识别码与住院病案号绑定，可实时调取、信息互通C.康复档案仅需记录康复训练内容，无需关联住院手术信息D.康复档案保存期限为1年，到期可销毁17.医疗纠纷处理时，骨科医疗档案的调取要求是？A.可直接调取原始档案进行修改，补充遗漏内容B.需在档案管理人员、医患双方同时在场的情况下调取复印，原始档案不得带离档案保管区域C.仅需提供患者要求的部分页面，无需提供完整档案D.可直接将电子档案导出发送给患方，无需留痕18.下列哪项不属于骨科医疗档案管理人员的必备岗位职责？A.每月核查骨科植入物相关病历的UDI关联准确率B.定期整理随访档案，提醒管床医生完成逾期随访记录C.参与骨科手术方案的讨论，提出档案管理建议D.每季度开展骨科病案填写质量培训，反馈问题整改情况19.脊柱侧弯患者的长期随访档案中，必须留存的影像学资料的存储要求是？A.仅需留存影像报告，原始影像可删除B.原始DICOM格式影像存储期限不少于30年C.仅需留存患者自行带来的外院影像胶片，无需扫描归档D.影像资料存储期限与随访档案一致，不少于10年20.根据2026年全国医疗档案安全管理规范，骨科电子医疗档案的备份要求是？A.每日本地备份，每周异地备份，备份数据离线保存不少于5年B.每周本地备份，每月异地备份，备份数据离线保存不少于10年C.每日本地备份，每月异地备份，备份数据离线保存不少于15年D.每日本地备份，每季度异地备份，备份数据离线保存不少于30年二、多项选择题（共10题，每题2分，总计20分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.下列哪些属于骨科医疗档案的法定管理范畴？A.门诊就诊病历、住院病历B.植入物追溯记录、UDI关联台账C.患者随访记录、康复训练档案D.手术影像、术中摄影录像资料E.科室运营报表、绩效考核数据2.骨科创伤患者急诊医疗档案中，下列哪些内容属于必填项，缺失会直接影响后续伤残鉴定及保险理赔？A.受伤具体时间（精确到小时）B.受伤地点及具体场景描述C.创面大小、污染程度的详细记录D.合并伤的排查记录E.患肢血运、感觉、运动功能的评估记录3.2026年骨科DRG/DIP付费专项核查中，下列哪些病案填写问题会直接导致医保拒付或处罚？A.手术记录中植入物型号与病案首页填写的型号不一致B.故意高填骨折分型及手术难度导致病组权重偏高C.将保守治疗的患者记录为手术治疗D.术后手术部位感染等并发症记录缺失E.患者既往过敏史填写不完整4.下列哪些骨科手术的医疗档案需要单独建立高值耗材追溯专项档案？A.人工全膝关节置换术B.脊柱侧弯矫形内固定术C.关节镜下肩袖修补术（带缝合锚钉）D.闭合性骨折手法复位石膏固定术E.骨肿瘤切除人工假体置换术5.骨科电子医疗档案的安全管理要求包括？A.操作留痕，所有查阅、修改、复印操作均有日志记录，留存不少于30年B.权限分级，管床医生仅可查阅自己管床患者的档案，科主任可查阅全科室档案C.患者隐私加密，敏感信息（如HIV感染史、精神病史）需额外授权才可查阅D.电子档案修改需标注修改人、修改时间、修改原因，原始记录不可删除或覆盖E.可随意将电子档案拷贝给外部人员用于学术研究6.骨科随访档案的强制建立范围包括下列哪些患者？A.关节置换术后患者B.脊柱内固定术后患者C.恶性骨肿瘤患者D.保守治疗的脊柱侧弯青少年患者E.急性软组织损伤门诊患者7.下列关于骨科医疗档案借阅管理的说法正确的是？A.临床医生因科研需要借阅批量病案，需提交科研处审批通过的正式申请，且需做患者隐私去标识化处理B.医保部门核查病案需出示official介绍信及工作证件，可在指定区域查阅，不得拍摄、拷贝未授权内容C.患者本人借阅原始档案需出示有效身份证件，可将原始档案带离档案室D.司法机关调取病案需出具法律文书，档案管理人员需全程陪同调取，留存调取记录E.其他医院医生因会诊需要借阅患者档案，可直接在系统调取8.骨科手术记录中必须包含的植入物相关内容有？A.植入物的名称、型号、数量B.植入物的UDI编码C.植入物的生产厂家、批号D.植入物的放置位置E.植入物的使用注意事项告知9.下列哪些属于2026年骨科医疗档案管理质量考核的核心约束性指标？A.住院病历3个工作日归档率100%B.植入物UDI关联准确率100%C.病案首页填写合格率≥98%D.符合指征患者随访档案完成率≥95%E.电子档案备份完成率100%10.骨科医疗档案归档前的质量核查内容包括？A.所有记录是否有医护人员签字确认B.专科必填项目（骨折分型、植入物信息等）是否完整、无遗漏C.诊断、手术编码是否符合国家医保局2026版编码规则D.辅助检查报告、影像资料是否齐全E.是否存在不符合医疗规范的记录内容三、判断题（共10题，每题1分，总计10分。正确打√，错误打×）1.骨科门诊患者的X线、CT等影像胶片不属于医疗档案的范畴，无需归档留存，仅需留存影像报告即可。（）2.根据2025版《医疗机构病历管理规定》，患者有权复印全部归档的医疗档案内容，包括正式的术前讨论记录、病程记录、手术记录、护理记录等。（）3.骨科植入物的UDI编码只需记录在病案首页即可，无需关联到电子病历的手术记录、护理记录、收费记录等模块。（）4.儿童骨科患者的医疗档案保存期限自患者成年之日起计算，不少于30年。（）5.骨科急诊多发伤患者的医疗档案可以先救治，事后48小时内补记所有相关记录即可。（）6.DIP付费下，骨科病案首页的主要诊断选择应优先选择本次住院花费医疗资源最多的疾病，无需考虑患者本次入院的首要原因。（）7.骨科康复档案不属于法定医疗档案范畴，丢失不会承担医疗法律责任。（）8.脊柱手术患者的医疗档案中必须留存手术节段定位的三方核查记录（手术医生、麻醉医生、巡回护士），否则属于重大病案缺陷。（）9.医疗档案归档后，任何人员不得随意修改，如有错误需提交修改申请，经科主任及档案管理部门审批后可进行修改，并留存完整修改痕迹。（）10.骨科医疗档案中的植入物追溯记录只需保存到患者术后10年即可，到期可销毁。（）四、案例分析题（共2题，每题15分，总计30分）1.案例背景：某三甲医院骨科2026年3月收治一名67岁女性患者，诊断为右侧股骨颈骨折GardenⅣ型，行右侧人工全髋关节置换术，术后患者恢复良好出院。2026年8月患者因假体松动再次入院，要求医院提供前次住院的全部医疗档案及植入物追溯资料，档案管理人员调取资料时发现：①前次住院病案首页中植入物UDI编码填写错误，与手术记录中粘贴的UDI标签不一致；②植入物单个产品合格证明复印件缺失，仅留存了供应商提供的批次合格证明；③术前讨论记录中未标注假体的备选型号及匹配度评估内容；④术后随访记录空白，未按要求在术后1个月、3个月完成随访记录。请回答：（1）上述档案存在哪些问题，分别违反了哪些管理规定？（8分）（2）针对上述问题，应制定哪些可落地的整改措施？（7分）2.案例背景：2026年某地医保局开展DIP付费专项核查，抽查某医院骨科2025年10月-2026年3月的100份骨折手术病案，发现以下问题：①12份闭合性胫腓骨骨折患者的病案首页将骨折分型填写为开放性骨折Ⅲ度，套高病组权重，涉及违规金额12万元；②8份脊柱内固定手术患者的手术记录中未标注植入螺钉的数量及UDI编码，无法核对耗材收费与实际使用是否一致；③5份病案的主要诊断选择错误，将次要诊断“骨质疏松症”列为主要诊断，导致入组错误，涉及费用偏差3.2万元。请回答：（1）上述问题会给医院带来哪些法律及经济后果？（7分）（2）如何建立骨科病案填写质量的全流程管控机制，避免上述问题发生？（8分）五、实操题（共1题，总计20分）实操要求：某三级医院骨科2026年拟建立符合最新规范要求的专科医疗档案管理体系，请你结合2025-2026年国家发布的《医疗机构病历管理规定》《医疗器械唯一标识实施指南》《DRG/DIP付费病案管理规范》及骨科专科特点，制定一套可直接落地的骨科医疗档案全流程管理流程及质量考核指标体系。参考答案一、单项选择题1.D2.C3.C4.D5.D6.A7.D8.C9.C10.C11.A12.A13.B14.A15.A16.B17.B18.C19.B20.D二、多项选择题1.ABCD2.ABCDE3.ABCD4.ABCE5.ABCD6.ABCD7.ABD8.ABCD9.ABCDE10.ABCDE三、判断题1.×解析：医院需留存原始DICOM格式影像归档，属于法定医疗档案范畴，胶片可交由患者自行保存2.√解析：2025版新规扩大了患者可复印的病历范围，正式归档的病程类记录均可复印3.×解析：UDI编码需实现手术记录、护理记录、收费记录、病案首页、追溯台账的全链路关联，确保信息一致4.√解析：未成年患者的医疗档案需自其成年之日起保存不少于30年，符合儿科及骨科专科档案长期留存要求5.×解析：急诊抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记，其余记录需及时完成，不得拖延至48小时6.×解析：主要诊断选择需优先考虑患者本次入院的首要就诊原因，同时结合医疗资源消耗情况7.×解析：康复档案属于骨科医疗档案的组成部分，具备法律效力，丢失需承担相应法律责任8.√解析：脊柱手术节段定位三方核查是手术安全的核心制度，相关记录是病案必备内容9.√解析：归档后的档案修改需走正式审批流程，留存完整修改痕迹，原始记录不可删除10.×解析：植入物追溯记录需保存至植入物预期使用寿命后10年，如关节假体预期寿命20年则需保存至少30年，不得随意销毁四、案例分析题1.（1）存在问题及违反规定：①UDI编码信息不一致：违反2025版《医疗器械唯一标识实施指南》中骨科植入物UDI全链路关联一致性要求，以及2026年骨科病案填写规范，会影响植入物追溯及纠纷举证，属于核心档案缺陷。②单个植入物合格证明缺失：违反《医疗器械监督管理条例》及骨科植入物追溯管理规范，要求所有植入人体的耗材需逐一留存单产品合格证明，与UDI一一对应，批次合格证明不能替代单产品合格证明。③术前讨论内容缺失：违反2026年全国骨科质控中心发布的《关节置换手术病历书写规范》，术前讨论需明确假体选型依据、备选型号及匹配度评估，属于重大病案质量缺陷。④随访记录空白：违反骨科专科随访管理规范，关节置换术后患者需终身随访，术后1、3、6、12个月为强制随访节点，随访记录需与住院档案绑定留存。（8分）（2）整改措施：①立即联系供应商调取该假体的单产品合格证明，补充存入档案，同时核查UDI编码正确信息，提交正式档案修改申请，更正病案首页UDI编码，留存完整修改痕迹，同步告知患者相关信息。②建立植入物信息双人核查机制：手术结束后由巡回护士、手术医生共同核对UDI标签信息，分别粘贴至手术记录及病案首页，病案编码人员归档前再次核对UDI全链路关联一致性，不一致的不予归档。③完善术前讨论电子模板，将植入物选型评估、备选型号列为必填项，未填写的无法提交术前讨论记录，归档前由质控医生逐一核查。④建立随访智能提醒机制：由档案管理人员每月导出符合随访指征的患者名单，通过电子病历系统、短信推送至管床医生，逾期未完成随访的扣减个人绩效考核分数，随访记录完成后24小时内关联至患者住院档案。（7分）2.（1）后果：①套高病组的行为违反《医疗保障基金使用监督管理条例》，会面临医保部门1-2倍违规金额的罚款、医保信用等级降级、暂停骨科医保结算资格等处罚，情节严重的会追究相关责任人的刑事责任。②植入物信息缺失无法核对耗材使用一致性，会被医保部门判定为违规收费，涉及的耗材费用全额拒付，同时发生医疗纠纷时医院无法举证，需承担全部赔偿责任。③主要诊断选择错误导致入组错误，一方面会造成医保基金流失触发监管处罚，另一方面会导致医院医保费用清算亏损，影响医院年度绩效考核成绩。（7分）（2）全流程管控机制：①事前培训：每月开展医保政策、骨科病案填写规范、2026版编码规则的专项培训，针对常见的骨折分型、主要诊断选择、植入物填写要求进行闭卷考核，考核不合格的不得独立管床、独立编码。②事中核查：在电子病历系统嵌入AI智能质控规则，闭合性骨折填写开放分型、主要诊断选择不符合规则时自动弹出预警，病案编码人员在患者出院前24小时核查病案首页、诊断编码、手术编码准确性，手术记录由巡回护士在术后2小时内核对植入物数量、UDI编码，确认无误后签字。③事后质控：由骨科质控医生、档案管理人员、医保专员组成联合质控组，每月抽查不少于20%的出院病案，重点核查骨折分型、编码准确性、植入物信息，发现问题立即整改，对相关责任人按违规金额的10%扣减绩效。④责任追溯：建立病案质量追溯台账，所有问题病案记录到责任人，年度累计3次以上违规的暂停处方权/编码权，重新培训考核合格后方可上岗。（8分）五、实操题参考答案1.全流程管理流程（10分）（1）归档前质控流程：①患者就诊/住院期间，管床医护人员按照骨科专科病历书写规范填写所有记录，手术患者术中植入物的UDI编码、型号、数量由手术医生、巡回护士双人核对，分别录入手术记录、护理记录、收费系统，实现全链路关联。②患者出院前1天，管床医生完成所有记录填写，提交科室质控医生核查，重点核查骨折分型、植入物信息、必填项目完整性、诊断合理性，不合格的立即退回修改。③病案编码人员按照2026版国家医保编码规则完成诊断、手术编码，确认无误后提交归档申请。（2）归档存储流程：①患者出院后3个工作日内，所有纸质档案、电子档案全部提交至医院档案管理部门，档案管理人员逐一核查档