定点医疗机构医疗保障服务协议范本重点关注内容总结2026

定点医疗机构医疗保障服务协议范本重点关注内容总结2026

近日，国家医保局印发《定点医疗机构医疗保障服务协议范本（2026版）》，在2024版协议范本基础上进一步修订完善，为全国各地拟定新的医保服务协议提供基本遵循。新版协议规范收紧监管底线，细化追责标准，优化结算服务，缓解机构压力，是定点医疗机构规范开展医保服务的核心依据，以下协议调整医疗机构应该重点关注。

一、新增协议管理负面清单

2026版协议范本关键的变化之一，是新增医保协议管理负面清单，对定点医疗机构违规违约行为进行全面细化、分类列明，划清协议履约行为底线。

•制定负面清单

制定协议管理负面清单，把欺诈骗保、违规违约行为的具体情形、表现形式、对应的协议处理措施、法律依据做细化列举。

•处理适用情形

对虚构服务、伪造串换、违规收费、过度医疗、不配合核查等行为，对应明确约谈、扣减保证金、暂停结算、中止或解除协议等梯度处置。

•厘清处罚边界

医保协议处理属于合同履约管理，不替代或等同于行政监管处罚，日常轻微违约由经办机构按协议处理，涉嫌违法将移送行政执法部门追责。

•统一处置标准

负面清单统一全国协议处置标准，减少各地执行差异，提升协议管理规范化水平。解决过去违约界定模糊、标准不一、权责不清等问题。

二、权责双向对等双向约束

2026版协议范本实现权责平衡、双向约束，同时明确定点医疗机构义务和医保经办机构责任，在严格监管的同时，为合规经营的医疗机构减负赋能。

•推行预付机制

推行定点医药机构医保基金预付机制，缓解定点医疗机构医保报销垫付资金压力，解决定点医疗机构资金周转紧张问题。

•缩短拨付周期

缩短定点医疗机构医保基金结算拨付周期，提高报销的医保基金拨付到账效率，减少资金垫付对定点医疗机构正常运行的影响。

•实现信息共享

完善医保信息共享、问题反馈机制，定点医疗机构信息对接经办机构，及时解决结算、审核、查询、反馈、政策落地等问题。

•规范绩效考核

规范医保绩效考核，杜绝随意考核、重复考核，考核结果公开透明、有据可查，与基金拨付、协议存续挂钩，引导医疗机构规范医疗服务。

三、细化日常服务行为约束

2026版协议范本聚焦医疗机构日常诊疗、处方开具、药品使用、线上服务、人员管理全流程，将合规要求下沉到日常服务行为，压实医疗机构责任。

•严格实名就医

严格实名就医核验管理，建立并执行人证相符核验管理制度，严禁医疗机构及工作人员留存、借用、盗用参保人医保凭证。

•集采基药优先

强化集采药品、国家基药优先使用要求，规范处方管理，完善电子外配处方管理，保障参保人处方外流权益，规范药品遴选、采购、使用流程。

•医保信用追责

建立医保医师信用追责体系，建立信用档案，对严重违规实行个人记分、权限限制、名单公示机制，重者暂停、取消其医保处方结算权限。

•规范线上诊疗

完善互联网诊疗履约条款，明确线上问诊、复诊、开方、结算标准流程，杜绝线上虚开药品、虚假复诊、超范围诊疗等新型医保违规行为。

四、完善医保协议监督机制

2026版协议范本完善协议监督机制，健全监管考核退出管理，构建了日常监管、记分考核、动态退出的完整闭环体系，提升医保协议管理的严肃性和约束力。

•完善监督机制

明确医保经办机构可通过明查暗访、第三方审计、调取HIS数据、核查医疗文书、财务凭证等开展监管核查，医疗机构需据实完整提供资料。

•健全退出机制

对拒不整改重大违规问题、反复违约、隐匿销毁病历凭证、恶意欺诈骗保等重大风险情形的定点医疗机构，可直接中止、解除医保定点协议。

•完善记分管理

实现协议记分管理制度，将日常轻微违规、一般违规、严重违规行为量化记分，记分结果直接与年度绩效考核、基金拨付、协议续签、定点资质保留深度挂钩，实现常态化、精细化监管。

2026版协议范本，进一步提高了医保基金监管规范化、精细化、法治化水平，各地将根据2026版协议范本，结合