外科基本技能图谱肝胆外科切除课件

外科基本技能图谱：肝胆外科切除手术汇报人：黄茂林课程导览01解剖基石肝段划分与管道系统，手术安全的地基02评估先行肝功能储备与影像规划，术前安全边界03步骤拆解游离、阻断、断肝、断面处理全流程04难点攻坚高难肝段与出血控制，关键技术应对05前沿展望荧光导航与机器人辅助，精准微创趋势解剖基石01三大肝门与双重管道认识手术操作必须先认识的关键结构三大肝门与两套管道系统，是肝脏手术的解剖认知底座两套系统如双手手指相互交插，认识其空间关系是安全断肝的前提第一肝门位置肝脏脏面

H形沟横沟

处通行结构门静脉、肝固有动脉与肝管出入肝脏的通道第二肝门位置肝左、中、右静脉汇入下腔静脉的入口遮盖被

右冠状韧带上层遮盖第三肝门位置腔静脉沟下段汇入短肝静脉与尾状叶小静脉直接汇入下腔静脉八段划分与危险肝段Couinaud分类8个解剖段，独立血供与胆管引流分段逻辑三支主肝静脉将肝脏分隔为四个扇面S2至S4组成左半肝，手术视野相对开阔S5至S8构成右半肝，其中S7、S8位置深在、难度增大高危预警S1尾状叶紧邻下腔静脉与肝门，血供丰富、止血困难S8右前叶上段邻近膈肌，上方密布汇入下腔静脉的肝静脉S1S8术前评估02肝功能储备评估静评分要看，动储备更要测，二者结合才能划定安全边界静评分看储备，动储备测安全边界—Child-Pugh·ICG-R1501Child-Pugh分级白蛋白胆红素腹水肝性脑病凝血酶原时间A级可安全耐受大部分肝切除B级需谨慎评估切除范围C级基本不建议手术02ICG清除试验ICG-R15＞20%风险显著升高，必须严格缩小切除范围临床警示Child-PughA级但ICG-R15达

23%

的患者曾出现术后肝功能衰竭2026版专家共识推荐联合应用Child-Pugh、MELD及ALBI评分综合判断影像规划与凝血准备三维影像看管道，凝血指标看止血，两者都是手术可行性的前置防线影影像三维重建要点建模术前必须利用

CT或MRI三维重建

构建个体化数字肝脏模型判读明确肿瘤位置、与血管胆管关系、解剖变异及拟切除肝段体积读片实训操作者须亲自读片，重点确认左肝动脉变异与肝静脉汇入位置肝预留肝体积底线无肝硬化残肝体积须不低于标准肝体积的

30%合并肝硬化须不低于

40%，否则术后肝衰竭风险剧增凝凝血功能优化标准补充指征INR＞1.5

或血小板＜50×10⁹/L者须补充维生素K、血浆或血小板达标维持凝血酶原活动度

≥60%

且血小板≥80×10⁹/L切除步骤03游离肝周与血流控制先游离后阻断，先控制入肝血流再动手断肝，顺序不能颠倒第一步：游离肝周韧带3项依次离断韧带依次离断镰状韧带、冠状韧带、三角韧带及肝圆韧带目标肝叶充分游离是后续操作视野的基础右肝游离特别注意膈肌附着点的止血第二步：血流控制3项游离第一肝门预置Pringle阻断带以备出血应急选择性分离入肝血管根据切除部位选择性地分离拟切除肝段的入肝血管游离肝静脉分支必要时向第二肝门方向游离断肝实质与断面处理断肝是沿途结扎管道的过程，断面处理是对每一处出血与胆漏的封堵恶性肿瘤切缘距肿瘤

1-2cm，以解剖性切除保障根治效果第三步：离断肝实质沿术前标记的切除线切开肝包膜，进入肝实质逐步分离并逐一结扎肝内血管、胆管与淋巴管依次处理拟切除肝段的Glisson蒂与肝静脉分支恶性肿瘤遵循解剖性切除原则，沿肝段边界切肝第四步：断面处理电凝配合缝扎，确保断面无活动性出血肝断面喷洒止血材料形成保护层重点检查有无胆漏，残余胆管必须可靠缝扎确认无出血无胆漏后放置引流管切缘控制恶性肿瘤切缘距肿瘤

1-2cm，以解剖性切除保障根治效果标本取出与引流观察引流管是术后最直接的观察窗口，有胆漏看得到，有出血拦得住标本取出原则恶性肿瘤标本必装入标本袋内取出经下腹部小切口取出，兼顾美容效果避免标本破裂防止切口肿瘤种植引流管管理引流管置于肝断面处经腹壁引出体外每日观察引流液性质与引流量数日内无血液流出且无胆汁流出方可拔除难点攻坚04高难肝段应对策略S1与S8的共同难点藏在位置与血管之间，应对的核心是影像导航加逐层解剖手术结束只是观察的开始，标本无瘤取出与引流管观察是收尾的关键S1尾状叶风险3项位置深在位于肝脏中央后方，被四大主干血管包裹，操作空间极小血供丰富紧邻下腔静脉，止血极其困难气体栓塞腹腔镜下CO₂充气增加气体栓塞的致命风险S8右前叶上段风险2项位置深在位于右半肝顶部，邻近膈肌，器械难以直达易误伤血管上方密布汇入下腔静脉的肝静脉，术中极易误伤出血控制与胆管保护出血靠分级应对，胆管靠辨清变异，二者的共同前提是稳定的解剖认知出血控制分级4级电凝止血封闭小血管，处理创面渗血钛夹闭合处理中型血管分支生物胶封堵肝切面形成保护性凝胶层Pringle法间断阻断第一肝门，可减少出血70%以上，单次阻断不超过15-20分钟胆囊三角变异警示3项胆囊动脉起源变异可起源于肝左动脉、肝总动脉甚至胃十二指肠动脉副肝管穿行可能穿过胆囊三角直接汇入胆囊管或肝总管肝右动脉毗邻可能紧贴胆囊管走行，极易误伤前沿展望05荧光导航与机器人辅助荧光让边界看得见，机器人让手的操作更稳技术正在把解剖认知转化为精准切割，荧光导航与机器人辅助让每一步切除都有据可依。荧光反染导航4项ICG荧光标记术中结扎目标肝段入肝血管后，经外周静脉注射ICG荧光染料明暗对比荧光腹腔镜下目标肝段呈暗区，健康肝组织呈亮绿荧光天然分界线明暗交界形成由患者血流动力学绘制的天然分界线，指导精准切除保肝兼顾根治该技术在肝硬化合并肝癌患者中兼顾根治与极限保肝机器人辅助3项高清3D视野高清3D视野配合灵活稳定的机械臂，操作精度显著提升国内首例2026年5月国内已有医院完成首例机器人腹腔镜肝切除术快速康复术中出血量可低至

50ml，患者术后第一天即可下床活动单孔微创与ERAS趋势单孔是入路的极简，ERAS是全程的系统工程，外科的未来在精准与规范中演进单孔腹腔镜肝切除经脐部单一小切口完成左外叶切除，创伤更小、美容效果更佳。核心难题是筷子效应：镜头与多把器械经单一孔道互相干扰。操作配合扶镜手保持同轴配合；加长器械与常规器械长短搭配。共识发布2026