腹腔镜右半结肠癌规范化手术

SURGICALEDUCATION腹腔镜右半结肠癌规范化手术CME·D3清扫·膜解剖·Henle干汇报人外科教学组日期2026年课程导览01理念溯源CME与D3理念演进，规范化手术的认知起点02解剖奠基关键间隙、平面与血管结构，操作的安全底座03步骤拆解手术入路与规范化流程，从游离到吻合04争议辨析淋巴结清扫范围与内侧界，循证与共识05前沿展望ICG荧光导航与保功能手术，未来方向01理念溯源规范化是根治性的基石从TME到CME，从D3到膜解剖，理解理念方能规范操作。右半结肠癌负担与微创价值从疾病负担到手术价值，规范化腹腔镜右半结肠癌手术的必要性日益凸显。全球第5位结肠癌居全球恶性肿瘤发病与死亡率位次中国第2位结直肠癌年新发57.71万例，发病率居第2位年轻化20%45岁以下青年患者占比；35岁以下早发癌占15%创伤小疼痛轻恢复周期短利于术后快速康复保护神经肌肉腹壁神经和肌肉免遭切断全身炎症反应轻视野放大利于精细的系膜分离血管解剖不接触原则不挤捏肿瘤符合肿瘤根治要求CME理念的提出与三要素将直肠癌TME理念推广到结肠癌，右半结肠手术自此走向规范化。以系膜完整切除为核心，胚胎层面分离为路径，淋巴清扫彻底为保障——三大要素共同定义规范的右半结肠癌手术。按胚胎层面切除沿系膜胚层与壁层之间的天然间隙锐性分离，保持系膜完整无破损。中央组淋巴结清扫于肠系膜上血管根部结扎供血血管，连续清扫血管表面淋巴脂肪组织。充分的肠管和系膜切除连同系膜前后筋膜整块切除，避免脂肪颗粒溢出与肿瘤播散。D3清扫理念的演变1976年首次提出D3淋巴结清扫术概念2019年大肠癌规约仍主张进展期结肠癌接受D3手术核心定义3站肠周淋巴结、中间淋巴结、中央（主）淋巴结D3手术3站淋巴结完全清扫，主淋巴结位于供血血管"根部"诊手术指征怀疑淋巴结转移术前或术中怀疑淋巴结转移、肿瘤浸润深度达到或超过固有肌层时，应行D3淋巴结清扫CME与D3同一理念两者均可实现完整的结肠系膜切除与中央组淋巴结清扫，仅在系膜切除面积和肠管切除长度上存在差异，本质属于同一手术理念。D3与CME两种术式本质属于

同一手术理念D3手术视角从淋巴结分布角度描述清扫范围强调清扫肿瘤供血血管根部的主淋巴结CME手术视角从结肠系膜起点的角度描述切除范围强调肠系膜上血管表面淋巴脂肪组织的连续清扫02解剖奠基解剖是外科的语言掌握间隙与血管，方能安全游离、精准结扎。右半结肠三大外科平面三大间隙共同构成右半结肠游离的外科平面，是规范操作的安全通道。右结肠后间隙回盲部·升结肠·结肠肝曲位于回盲部、升结肠、结肠肝曲及其系膜与肾前筋膜之间，是游离的核心平面。横结肠后间隙横结肠右份·十二指肠降段·胰头体位于横结肠右份与十二指肠降段、胰头体之间，向右延伸至结肠肝曲融合边界。融合筋膜间隙横结肠系膜·胃系膜·网膜囊位于横结肠系膜与胃系膜之间，常被网膜囊取代，可从下向上或从头侧进入。Toldt间隙的边界要点右结肠后间隙即Toldt间隙，是游离回盲部、升结肠及结肠肝曲的天然外科平面。边界解剖定义中线侧界肠系膜上静脉主干外侧外侧界右结肠旁沟腹膜返折头侧界十二指肠降段和水平段下缘尾侧界小肠系膜根尾端、回盲部前界升结肠、结肠肝曲系膜后界右侧肾前筋膜血管定位的标志结构以SMV与SMA作为血管解剖定位标志，前者表浅可直接观察，后者深在需借助SMV间接推断。肠系膜上静脉（SMV）中线侧标志右半结肠切除的中线侧标志，也是血管解剖的主要标志蓝色条状外观位置表浅，腹腔镜下呈特殊的蓝色条状外观逐一定位分支血管沿SMV向头侧解剖，可逐一定位回结肠动脉、右结肠动脉和中结肠动脉肠系膜上动脉（SMA）深在、缺乏外观标志位置深在，腹腔镜下缺乏明显的外观标志以SMV为指导以SMV为指导，依据回结肠动静脉的空间关系推断SMA与SMV的相互关系指导血管解剖以此为基准指导右结肠血管和中结肠血管的解剖结肠供血血管的解剖各支结肠血管的存在率与解剖定位标志，及跨行变异需警惕的要点。几乎100%回结肠血管几乎100%中结肠血管19%~45%右结肠血管跨行变异须知约

62.5%~84.2%

的右结肠动脉从SMV表面跨过。约

1/3

的回结肠动脉从SMV表面跨过。解剖时需将跨行关系纳入术前预判，避免误伤。Henle干分型的构成分布Henle干解剖出现率超过90%，是右结肠血管处理的关键结构；以汇入主干的结肠静脉数量分型，Ⅰ型占比过半，主导地位明确。90%解剖出现率Henle干解剖关键结构53.3%Ⅰ型占比占比过半，主导地位明确Henle干分型构成占比各分型构成特征0型仅RGEV与ASPDV，直接汇入SMVⅠ型1条结肠静脉属支汇入Ⅱ型2条结肠静脉属支汇入Ⅲ型3条结肠静脉属支汇入03步骤拆解流程即安全从入路选择到吻合重建，每一步都有规范可循。适应证与术前准备以解决方案式梳理手术适应证、禁忌证与术前准备流程核心评估心肺/肝肾功能影像/实验室检查术前评估与准备要点手术适应证临床分期Ⅰ期、Ⅱ期及部分Ⅲ期结肠癌，无远处转移体质条件患者体质较好，心肺及肝肾功能可耐受全麻与气腹手术禁忌证心肺功能不全严重心肺功能不全，无法耐受麻醉与气腹肿瘤情况肿瘤横径过大、固定或局部晚期需联合多脏器切除凝血与营养凝血功能障碍、严重营养不良手术入路的选择权衡三种入路的术式选择与临床考量入路选择取决于患者体质、肿瘤位置与术者习惯，首选熟悉而安全的方式。由内向外（中央入路）早期先行结扎血管，减少操作牵拉清晰显示十二指肠位置，受多数术者青睐由外向内（侧方入路）先游离侧腹膜与Toldt间隙，适用于解剖层次清晰者由下向上/由上向下（头侧入路）以中央入路优先的头尾相结合入路，全程膜解剖指导入路选择取决于患者体质、肿瘤位置与术者习惯，首选熟悉而安全的方式。中央入路的规范步骤遵循无菌、无瘤、不接触原则，先分离结扎血管、再游离肠段。步骤1血管处理根部血管处理沿SMV向头侧定位回结肠、右结肠、中结肠血管，于根部结扎切断步骤2间隙拓展间隙拓展于十二指肠水平段下缘切开结肠系膜，进入横结肠后间隙，完整拓展TRCS步骤3Henle干Henle干处理清扫周围淋巴结，解剖右结肠静脉与胃网膜右静脉，于静脉根部结扎步骤4内侧游离内侧游离暴露SMV外科干，保持泌尿生殖筋膜层光整，避免脂肪颗粒溢出步骤5侧方游离侧方游离沿Toldt间隙游离结肠肝曲，汇合内外侧游离面吻合方式与重建要点切除范围回肠末端、盲肠、阑尾、升结肠及部分横结肠吻合操作应用吻合器或手工缝合完成回肠-横结肠吻合，检查吻合口通畅与血供术后首日下床活动，促进肠蠕动恢复饮食过渡由流质逐步过渡至半流质、普食观察引流观察有无出血、感染、吻合口漏等并发症定期复查复查肿瘤标志物与影像学，评估疗效与复发04争议辨析边界决定根治清扫范围之争，本质是根治性与安全性的平衡。D3清扫的内侧界之争清扫范围之争，本质是根治性与安全性的平衡。清扫范围之争，本质是根治性与安全性的平衡。主流观点：SMV左侧缘2项多数学者的D3清扫内侧界将SMV左侧缘作为D3清扫内侧界兼顾根治性与安全性兼具根治效果，血管损伤风险相对可控新审视观点：SMA左侧缘3项系膜起自SMA根部理论上清扫更完整获取更多远处淋巴结可获取更多存在转移风险的远处淋巴结技术难度高、证据不足技术难度高、临床证据尚不充分张力所在：中央淋巴结转移率

1%~22%缺乏大宗前瞻性研究循证证据与共识趋势指南共识现状3项无明确推荐中国结直肠癌诊疗规范、NCCN、ESMO指南对具体手术方式无明确推荐D2手术内侧界标准D2手术内侧界推荐SMV右侧界CME手术内侧界CME手术内侧界推荐SMA左侧界，但不主张打开SMA鞘循证缺口4项选择偏倚支持CME的文献多为回顾性研究，存在选择偏倚血管损伤风险CME要求裸化外科干全程清扫，增加血管损伤风险不同声音中央组淋巴结清扫的生存获益，近期文献出现不同声音亟需更高级别证据亟需更高级别循证证据论证清扫范围的规范化选择SMV右侧界vsSMA左侧界2项D2手术SMV右侧界CME手术SMA左侧界，不主张打开SMA鞘手术方式对比05前沿展望精准与保功能并行从经验手术到可视精准，从根治到保器官。ICG荧光淋巴导航吲哚菁绿（ICG）荧光成像将传统经验切除升级为可视精准手术技术突破3项实时淋巴追踪浆膜下注射ICG实时追踪淋巴流向，术中“点亮淋巴管”活体解剖标尺大阪大学研究量化回结肠动脉旁淋巴管间距中位值1.9cm，为CME安全切除边界提供标尺显影优化优化注射量至1.0mL后，淋巴显影率达100%，总体成功率88.2%临床意义2项精准切缘规划根据荧光显影调整肠系膜切除线，确保淋巴结构完整纳入标本安全性验证随访3.73年未见肠系膜淋巴结复发，初步验证导航安全性关键量化3项1.9cm淋巴管间距中位值100%淋巴显影率88.2%总体成功率保功能手术与年轻化保留回盲部术式（LISH）术式首创浙大二院丁克峰教授首创，以保留回盲部为目标的根治性切除核心理念突出

保器官、保功能

理念在结直肠外科的应用多中心入组全国多中心RCT已累计入组

424例，计划

2026年底

完成入组年轻化的时代警示发病年轻化结直肠癌正加速向

30~40岁

青年人群蔓延患者诉求升级年轻患者对美观、功能与生活质量要求更高手术新方向微创根治与功能保留并重，成为规范化手术的新方向30~40岁424例体内吻合与微创演进解剖是路标，规范是底线，精准与保功能

是未来方向。从经验手术到可视精准，从根治到保器官，规范化手术持续演进。“规范化手术持续演进中。—技术迭代与临床实践并行”体内吻合（ICA）与恢复更快、提取部位选择更