肌力、肌张力、关节活动度和吞咽障碍的康复护理

康复护理学基础第二章常见功能障碍的康复护理

2康复护理学基础3第一节肌力障碍的康复护理第二节肌张力障碍康复护理第三节关节活动度障碍的康复护理第四节平衡功能障碍康复护理第五节吞咽功能障碍的康复护理第六节ADL障碍康复护理第七节膀胱功能障碍的康复护理第八节排便功能障碍的康复护理第一节肌力障碍的康复护理

4康复护理学基础●概述●康复护理评估●康复护理措施1、概念：是测定人在主动运动时相关肌肉或肌群的收缩力量，以评估肌肉的功能状态。

2.种类：1）手法检查（MMT）：k.W.Lovett2）器械检查：握力计、捏力计、背力计、滑轮、砂袋、等速测力计5康复护理学基础概述握力测定捏力计图拉力测定

上肢肌群肌力测定示意

下肢肌群肌力测定示意

等速测力器用Cybex等速测力器作膝屈伸肌力测试徒手肌力检查法（MMT)分级标准:减重抗重力

能否引起关节全范围活动抗阻力MMT肌力分级标准级别名称标准相当正常肌力的%0零无可测知的肌肉收缩01微缩有轻微收缩，但不能引起关节运动102差在减重状态下能作关节全范围运动253可能抗重力作关节全范围运动，但不能抗阻力504良好能抗重力、抗一定的阻力运动755正常能抗重力、抗充分阻力运动100徒手检查的优点不受场所、器械限制（器械：肌力>3级)以自身各肢段重量作为肌力评价基准，更科学，更具实用价值。只要正确掌握检查方法也能获得准确、可靠、有效的结果。

肌力检查的注意事项1)应采用正确的测试姿势和体位，并固定近侧关节，防止其它关节或肌肉代偿2)应注意左右双侧比较3)对肌力3级以下不能抗重力者，应将被测肢体置于减重体位

4)不适用于肌痉挛时的运动功能评估：对于中枢性运动功能障碍的评估，应采用Brunnstrom法5)避免不良反应的发生肌力障碍的护理

训练原则1.超负荷训练原则

所给的负荷应略高于现有的肌力水平或至少相当于使肌肉产生最大强度收缩所需负荷的60%2.阻力的原则：3.疲劳度原则

即训练时应使肌肉感到疲劳但不应过度疲劳的原则。肌力训练的原理（超量恢复示意图)超量恢复规律肌肉练习引起肌疲劳适宜的练习频度练习疲劳恢复超量恢复原有功能形态水平形态功能变化

肌力训练方法的选择肌力训练方法0-1被动活动、肌电刺激1-2肌电反馈、助力活动2-3主动活动4-5抗阻练习：等张抗阻、等长抗阻、等速抗阻被动运动主要适用于肌力为0-1级的患者集中精神，先健侧后患侧（目的是强化患者对运动的感觉，所以动作要慢，要求患者的意识集中于运动)助力运动利用绳索、挂钩、滑轮等简单装置,将运动的肢体悬吊起来,以减轻肢体的自身重量,然后在水平面上进行训练。(图3-4b),图2-1-6

悬吊辅助运动

图2-1-7滑面上的助力运动

滑面上助力运动3.主动运动:4.抗阻运动:渐5.等长运动:tens法则第二节肌张力障碍康复护理

22康复护理学基础●概述●康复护理评估●康复护理措施概述1、概念：是指在放松状态下被动活动肢体或按压肌肉时所感觉到的阻力。是维持各种正常姿势以及正常活动的基础。2.分类：1)正常肌张力2)高张力：痉挛3)低张力：弛缓4)张力障碍：紊乱肌张力的分级评价分级神经科分级Ashworth分级Penn分级Clonus分级0肌张力降低无肌张力增高无肌张力增高无踝阵孪1肌张力正常轻度增高，被动活动时有一过性停顿肢体受刺激时出现轻度肌张力增高踝阵挛持续1-4s2稍高，肢体活动末受限增高较明显，活动未受限偶有肌痉挛，<1次/h持续5-9s3肌张力高，活动受限增高明显，被动活动困难经常痉挛，>1次/h持续10-14s4肌肉僵硬，被动活动困难或不能肢体僵硬，被动活动不能频繁痉挛，>10次/h持续>15s改良的Ashworth痉挛评定量表等级标准0肌张力无增加Ⅰ肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体ROM之末有轻度阻力Ⅰ＋肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体ROM之后50%有轻度阻力肌张力中度增加Ⅱ肌张力明显增加，通过ROM的大部分时，阻力明显地增加，但仍然较容易活动Ⅲ肌张力重度增加，被动活动患侧肢体比较困难Ⅳ患侧肢体不能被动活动，肢体僵硬于屈曲或伸展位（一)肌张力的手法检查1、视诊2、触诊3.反射观察肢体或躯体的异常姿态肌张力高:触之硬肌张力低:触之软腱反射、屈肌回撤反射4.被动运动（1)上肢被动运动肩关节外展肘关节屈曲前臂旋前旋后、腕关节屈伸（2)下肢被动运动髋关节屈伸、展收踝关节屈伸5.摆动运动（1)上肢摆动手的摆动、前臂、上臂摆动（2)下肢摆动小腿的摆动6、伸展性检查上肢:腕关节屈伸、肘关节屈伸手腕靠近肩、双肘靠近脊柱上肢绕颈

下肢:踝关节屈伸膝关节屈曲、髋膝关节同时屈曲痉挛的临床意义（1)益处：借助伸肌痉挛可以帮助患者站立行走可相对保持肌肉容积在无承重和废用的情况下预防骨质疏松降低麻痹肢体的水肿充当静脉肌肉泵，降低静脉血栓的发生痉挛的临床意义（2)弊处：伸肌痉挛和阵挛损害步态的摆动期导致缓慢的自主运动有发生挛缩的危险自发性痉挛导致睡眠障碍持续性屈肌痉挛可导致疼痛增加骨折和异位骨化的危险

肌痉挛的护理预防或减少痉挛运动疗法:持续被动牵伸、放松疗法、抑制异常反射性模式

其他物理疗法药物神经阻滞手术等。

第三节关节活动度障碍的康复护理

41康复护理学基础●概述●康复护理评估●康复护理措施概述ROM定义：是关节运动时所通过的最大运动弧或转动的角度。分类：主动关节活动度（AROM)

被动关节活动度（PROM)

关节活动受限的病理性因素

1.关节周围软组织挛缩2.神经性肌肉挛缩3.粘连组织的形成4.关节内异物5.关节疾患6.疼痛/保护性肌痉挛关节活动度评定

通用量角器指关节量角器主要关节活动度的测定方法选择体位定好轴心对准固定臂和移动臂先测主动ROM,后测被动ROM检查ROM的器械方盘量角器肩关节肘关节髋关节膝关节踝关节关节活动度障碍的分析

主动活动不能而被动活动正常——神经麻痹或肌肉、肌腱断裂;主动活动和被动活动均部分受限——主要为关节内粘连、肌肉痉挛或挛缩、皮肤疤痕挛缩及关节长时间固定等所致;关节主动活动与被动活动均不能——构成关节的骨骼间已有骨性或牢固的纤维连接。

关节活动度护理

（一)被动性ROM练习徒手性训练关节功能牵引持续性被动运动训练（CPM)：关节术后或炎症早期首选。（二)主动性ROM练习助力运动

：悬吊摆动助力、器械传导助力、水中运动助力主动运动

（三)热塑板矫形器

（四)理疗

徒手被动活动的原则各关节、各轴位均需活动,被动活动每日2次,每次每活动轴位3~5遍速度缓慢、动作轻柔,疼痛可耐受除特殊情况外,范围应尽可能接近正常(全范围)病情允许下尽早进行关节被动活动被动(passive)—助力(assistant)—主动(active)肩关节:最易造成医源性损伤，应严格按照运动学原理和治疗程序施以手法。肘关节:含肱尺关节和肱桡关节腕关节:防掌屈、尺偏挛缩。手指关节:可单可群练髋关节、膝关节:共同完成踝关节:勿伤足横弓徒手被动活动关节功能牵引持续性被动运动训练（CPM)关节术后或炎症早期首选徒手助力器械助力悬吊助力滑轮助力第五节吞咽功能障碍的康复护理

69康复护理学基础●概述●康复护理评定●康复护理措施概述

定义:是指各种原因所致食物不能由口腔到胃的过程主要表现为:一口食物要分几次才能咽下吞咽时引起咳嗽咽喉部有异物感进食困难、呛咳发音不清晰急性期摄食-吞咽障碍患者,若摄食不当,很容易发生误咽,导致吸入性肺炎,因此应严密观察,给予相应的处理。随着疾病的自然恢复,多数患者的吞咽障碍会逐渐缓解

。

吞咽生理过程AB:口阶段，CD:咽阶段，E:食管阶段吞咽功能障碍的评定一般评定床边吞咽能力评定

1."空吞咽试验”2.颈部听诊法

3."洼田饮水试验”辅助性检查吞咽障碍的程度评分一般评定

1.全身状态

注意有无发热、脱水、低营养,呼吸状态、体力、疾病稳定性等方面问题,确认患者是否适合摄食。2.意识水平

用GlasgowComaScale等来评价意识状态,确认患者意识水平是否可进行清醒进食。3.高级脑功能

观察语言功能、认知、行为、注意力、记忆力、情感及智力水平有无问题。4.口腔功能

观察口部开合,口唇闭锁,舌部运动。有无流涎,软腭上抬,吞咽反射,呕吐反射,牙齿及口腔内卫生状况,构音,发声等。

空吞咽试验也称反复唾液吞咽试验

吞咽反射的引发,可由喉部上抬运动来判断a.患者坐位或半卧位,放松。

b.检查者将手指放在患者的喉结及舌骨处,确认喉结和舌骨随吞咽运动,越过手指,向前上方移动,其下降时刻即为吞咽完成的时刻。c.观察30秒,触诊确认的吞咽次数作为观察值。作为一种筛查,判断患者是否可以经口腔进食,或需进行摄食-吞咽功能康复护理训练。。患者于坐位时饮30ml温水,观察全部饮完的状态及时间正常：在5秒内喝完，分级在1级；可疑：饮水时间5秒，分级在1~2级有；异常：分级在3、4.5级。

吞咽功能评定̶洼田饮水试验1级：可一口喝完，不超过5秒的时间，无呛咳、停顿

2级：可一口喝完，但超过5秒的时间；或是分两次喝完，无呛咳、停顿

3级：能一次喝完，但有呛咳

4级：分两次以上喝完，且有呛咳

5级：常发生呛咳，难以全部喝完

辅助性检查录像吞咽造影（Videofluorography，VF)内窥镜超声波吞咽压检查等

误咽的三种情况吞咽功能障碍的护理

（一)吞咽功能训练

（二)口腔护理（三)服药护理增加进食乐趣增强康复信心减少吸入性肺炎的发生吞咽训练的目的

减少鼻饲机会增强营养增强用口进食的能力及安全性吞咽训练方法1.基础训练2.吞咽训练3.进食训练1.基础训练唇部运动练习1.基础训练下颌面部及颊部的运动1.基础训练舌运动1.基础训练舌运动1.基础训练吹哨子练习

吹气泡练习紧闭唇部，经鼻吸气和呼气咬牙胶练习发"t、d”音，训练舌尖与牙槽快速的接触与收缩发"ch、s、sh”音，训练舌与软腭的侧面接触发"k、g、”音，训练舌向后运动与软腭的接触发"da、ga、la”音，训练舌与软腭的协调性1.基础训练声带闭合练习腹式呼吸，作咳嗽训练：腹式呼吸维持5~10秒，咳嗽一次。通过声门开始发音，逐渐增加音量：发元音"i”,音调由低到高，逐渐延长发音。门德尔松（Mendelsohn)手法：

喉部可上抬患者

先嘱干吞咽数个，再指导患者吞咽时舌抵硬腭，屏住呼吸，将甲状软骨抬起数秒。

喉上抬无力患者

按摩患者颈部，

轻捏上推喉部固定5秒，以促进吞咽。

2.吞咽训练2.吞咽训练咽部冷刺激

用棉棒蘸少许冰水,轻轻刺激患者软腭、舌根及咽壁,然后嘱患者做空吞咽动作.

寒冷刺激能有效强化吞咽反射。刺激软腭腭弓舌根3.进食训练(1)进食体位坐位:身体坐直，稍向前倾约20°，颈部稍向前弯曲。半坐位:30－60°卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起。3.进食训练(2)食物

选择密度均匀又不易出现误咽的胶冻样食物,如果冻、香蕉、蛋