二级中西医评审标准临床二级中医评审标准临床

二级中西医医院评审细则解读(2013年版)临床部分建湖县中西医结合医院郭祥二0一三年三月资料时间(以2014年参加评审为时间点)评审前3年（2011年、2012年、2013年)上年度（2013年)近1年（自评审时间向前推1年)本年度（2014年)无时间(查阅相关资料)◆病历运行病历归档病历上年度近1年本年度第一部分中医药服务功能（650分)第三章

临床科室建设（170分)26.15%第四章

重点专科建设（100分)15.38%41.54%第三章

临床科室建设（170分)抽取方法：2个科室，每项指标取平均分国家局印发《科室建设与管理指南》的临床科室内科系统、其他科室各抽1个

不含：已抽取确定为检查对象的重点专科、"治未病”科

检查病历：由专家从病案信息库中随机抽取，不得由医院提供第三章

临床科室建设（170分)-1评价指标评价方法3.1按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名符合。（21分）3.１1临床科室≥6个（内科、外科等），医技科室≥5个(药学部、检验科、放射科、病理科、消毒供应室）。查阅相关材料，实地考察3.1.2医院和临床科室命名符合规定，科室名称不得含有

“中医”、“中西医结合”、“西医”字样实地考察。3.1.3医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。科室名称命名依据《医疗机构诊疗科目名录》中医专业命名:内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、肿瘤科、骨伤科、肛肠科、老年病科、针灸科、推拿科、康复科、急诊科、预防保健科中医脏腑名称命名:心病科、肝病科、脾胃病科、肾病科、脑病科以疾病、症状名称命名:中风病科、哮喘病科、糖尿病科、血液病科、风湿病科、烧伤科、疮疡科、创伤科、咳嗽科注意"中心”、"国医堂”：省级中医药管理部门核准。科室名称不得含："中医”、"中西医结合”、"西医”字样，不得使用含有"疑难病”、"专治”、"专家”、"名医”"祖传”或者同类含义文字的名称以及其他宣传或者暗示诊疗效果的名称。

国中医药办医政函[2012]49号不得挂：“全国示范中医医院”、“放心药房”、“全国中医重点专科（专病)医疗中心”标牌通过验收的可以挂牌；未进行验收的可以挂建设项目、培育项目重点专科（专病)、中医药防治传染病临床基地、重点中西医结合医院、民族医院临床科室建设与管理指南(26个)总则:二级以上中医医院按照执行基本条件有条件的二级中医医院—病房、设备人员队伍科主任—10年、中级以上职称护士长—护师以上服务技术:诊疗能力中医类别执业医师（26)（第十一条或十二条)90%（1)：针灸科80%（1)：推拿科70%（19)：妇科、儿科

、皮肤科

、耳鼻咽喉科

、肿瘤科

、肛肠科

、脾胃病科

、脑病科

、血液病科

、肾病科

、内分泌病科

、风湿病科

、老年病科

、肝病科

、外科

、感染性疾病科

、重症医学科

、康复科、”治未病”科60%（5)：骨伤科

、肺病科

、心血管病科

、神志病科

、急诊科中医特色服务项目（第二十五条、或第二十六条、或第二十七条)4项:血液病科5项:急诊科、心血管病科、风湿病科、肝病科6项:肿瘤科、骨伤科、肾病科7项:推拿科、脾胃病科、感染性疾病科8项:皮肤科、肺病科、内分泌病科、脑病科、

老年病科、神志病科9项:儿科、针灸科10项:妇科、肛肠科15项:眼科17项:耳鼻咽喉科18项:外科第三章评价指标

建设(1临床科室第三章评价指标

建设(1临床科室第三章评价指标

建设(1临床科室第三章评价指标

建设(1临床科室第三章评价指标

建设(1临床科室第三章评价指标

建设(1临床科室第三章评价指标

建设(1临床科室第三章评价指标

建设(1临床科室第三章评价指标

建设(1临床科室第三章评价指标

建设(1临床科室第三章评价指标

建设(1临床科室第三章评价指标

建设(1临床科室3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作检查病历5份上级医师

辨证分析、治疗法则、处方、用药要点讲解记录纠正下级医师诊疗缺陷第三章

临床科室建设（170分)-4评价指标评价方法3.3制定并实施本科常见病及中西医结合优势病种中西医结合诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中西医结合优势病种的疗效及中西医结合特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施★3.3.1制定至少2个以上常见病及中西医结合优势病种中西医结合诊疗方案，体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。查阅2个病种诊疗方案及其他相关资料。3.3.1诊疗方案基本要素中西医病名：中医病名（西医病名)诊断：中、西医诊断标准明确治疗：①理法方药完整；②中医特色疗法、中医综合治疗方法运用、老中医经验；③中医诊疗设备、适宜技术、医院制剂、中成药、现代技术、科研成果难点分析：难点是指西医目前尚无解决方法、中医有治疗优势和解决可能疗效评价：主要症状、体征、理化指标改善体现中医临床思维且规范、可行第三章

临床科室建设（170分)-5评价指标评价方法3.3.2医师掌握本专科诊疗方案。现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共

访谈3个病种。3.3.3诊疗方案在临床中得到应用。抽查3份运行或归档病历（原则上每个病种1份）。3.3.2访谈3人人:科室负责人、主治医师、住院医师内容:抽查一个诊疗方案掌握专科继续教育情况第三章

临床科室建设（170分)-6评价指标评价方法3.3.4每年对诊疗方案实施情况及中西医结合优势病种的中西医结合疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。查阅评审前3年相关资料。优化诊疗方案：对诊疗方案进行更新和修订。3.3.5手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。查阅相关资料，抽查5份手术病历（应包含3个常见病种）。3.3.5由专家在全院手术病历中随机抽查。3.3.5围手术期中医诊疗方案未抽查到手术科室,从医院手术科室中检查1个手术科室围手术期中医诊疗方案及5份手术病历病名/手术名称是否采用围手术期中医诊疗方案第三章

临床科室建设（170分)-7评价指标评价方法3.4实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。（13分）医院至少2个以上科室实施常见病及中医优势病种中医临床路径，并制定实施方案。中医药特色优势：以中医药治疗为主体或在中医理论指导下辨证论治。查阅2个科室的相关资料（每个科室1个病种）3.4.2医师掌握本专科常见病临床路径现场访谈2名中医类别执业医师（查2个科室,每个科室1人）。3.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。抽查2个科室，每个科室抽查2份运行或归档病历。（路径表单）第三章

临床科室建设（170分)-8评价指标评价方法3.5执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合相关规定。（25分）3.5.1入院记录四诊资料完整。抽查近1年度归档病历10份3.5.2首次病程记录体现理法方药一致性。3.5.3病程记录体现理法方药一致性。3.5.4中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。3.5.5中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。检查近1年20张门诊处方饮片。第三章

评价指标

建设(170分临床科室第三章

评价指标

建设(170分临床科室第三章

评价指标

建设(170分临床科室第三章

评价指标

建设(170分临床科室第三章

评价指标

建设(170分临床科室第三章

评价指标

建设(170分临床科室第三章

评价指标

建设(170分临床科室第三章

评价指标

建设(170分临床科室第三章

临床科室建设（170分)-10评价指标评价方法3.7中医类别中医或民族医专业执业医

师、中西医结合人员掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、

多发病、疑难病和急危重症中西医诊断

与鉴别诊断的准确性不断提高。（9分）诊断、鉴别诊断、中医诊疗技术操作情况（本科常用或中医基本技能），抽查一项本科常用方剂掌握情况（26个指南附录中抽取）其他科室可从目录中抽取由专家确定现场考核3名中医类别执业医师（含科室负责人或学科带头人、主治医师、住院医师各1名）。第三章评临价床指科标室建设(1第三章评临价床指科标室建设(1第三章评临价床指科标室建设(1第三章评临价床指科标室建设(1第三章评临价床指科标室建设(1第三章评临价床指科标室建设(1中医诊疗设备（含民族医诊疗设备)是指在诊疗活动中，在中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品（包括所需软件)。

中医诊疗设备种类诊断类针疗类灸疗类中药外治类推拿类牵引类中医光疗类中医电疗类中医超声治疗类中医磁疗类中医热疗类中医其他类评价指标第三章

临床科室建设(170评价指标第三章

临床科室建设(170评价指标第三章

临床科室建设(170评价指标第三章

临床科室建设(170评价指标第三章

临床科室建设(170评价指标第三章

临床科室建设(170评价指标第三章

临床科室建设(170中医医疗技术目录（十类96种)一、针刺疗法技术（27种)二、灸类疗法技术（7种)三、刮痧疗法技术（3种)四、拔罐疗法技术（7种)五、中医微创类技术（8种)六、推拿类疗法技术（9种)七、敷熨熏浴类疗法技术（8种)八、骨伤类疗法技术（8种)九、肛肠类技术（5种)十、其他类技术（14种)第三章

临床科室建设（170分)-13评价指标 评价方法3.9.3至少一个病区设立中医综合治疗室,门诊设立中医综合治疗区。。

实地考查。中医综合治疗室:开展中医非药物疗法，配备中医诊疗设备等。如科室门诊和病房共用一个中医综合治疗室，也可算设立。中医综合治疗区:在独立区域中为患者提供多种中医诊疗技术服务。

第三章

临床科室建设（170分)-14评价指标评价方法3.10研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数、中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。（13分）3.10.1常年应用的医疗机构中药制剂≥4种。查阅上年度医疗机构中药制剂入出库单和医疗机构制剂注册许可证。★3.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥40%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥20%。查阅上年度的统计资料，并抽查核实。3.10.3中药饮片处方数占门诊人次的比例≥30%。医疗机构中药制剂是指经药监部门批准的医疗机构中药制剂。中成药和西药在一张处方中的按中药处方计算,计算时应分别计入中药处方数和处方总数。抽查当年某月报表,并抽查其中一天处方。如<该月处方比,再抽查另一天处方进行核实。

四、重点专科建设（100分)检查1个重点专科（专病)选择顺序：国家局、省级、地市级、医院的重点专科（专病)评价指标评价方法4.1地第市第以四上中章医重重点专点科（专专科病）建达到设一（定数1量0，0专分科）床位-、1设备、人员、技术及业务达到规定要求。（33分）4.1.1地市以上中医重点专科（专病）≥2个。查阅相关资料，实地考查4.1.2专科床位数（不含加床）≥20张。（专科床位、医院床位）4.1.3按照《中医医院医疗设备配置标准》要求配备中医诊疗设备，诊疗设备满足

临床工作需要。（科室设备清单）二级中医医院医疗设备配置标准（国中医药医政发[2012]4号)临床科室中医诊疗设备分类目录:14类病房基本设备:必配14种，选配8种各科设备医技科室中药房第四章

重点专科建设（100分)-2评价指标评价方法4.1.4中医类别中医或民族医专业执业医师（含执业助理医师）和中西医结合人员占执业医师比例≥70%；专科学术带头人在学术团体任职。查阅相关资料。（查相关复印件）4.1.5专科诊断水平和中西医结合疗效水平较高，中医辨证论治准确率达到90%。查阅10份病房运行病历或10份门诊病历。辨证论治准确性按照首次病程记录及至少2次以上病程记录中理法方药一致性来进行评价,只要存在一次理法方药不一致,此份病历为不合格第四章

重点专科建设（100分)-3评价指标评价方法4.1.6中西医结合治疗比例总体不低于70%，优势病种中西医结合治疗比例不低于80%。查阅上年度统计资料。4.1.7专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先，门诊量、出院人数逐年增加。查阅评审前3年相关资料。第四章

重点专科建设（100分)-4评价指标评价方法4.2制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中西医结合特色优势及提高中西医结合临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中西医结合特色优势。（17分）4.2.1按照要求制定专科建设发展规划。（发展规划、内容完整性）查阅相关资料。4.2.2制定年度重点专科工作计划，内容应包括查阅评审前3年实施中西医结合诊疗方案、中医药和中西医结合相关资料。人才培养等。（制定、完整、与发展规划符合性）第四章

重点专科建设（100分)-5评价指标评价方法4.2.3制定本专科发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）。查阅评审前3年相关资料，并抽查2项措施的落实情况4.2.4确定的优势病种应具有明显的中西医结合特色优势，中西医结合临床疗效突出，居本专科收治病种前列。（优势是否明显、居收治病种第几位）查阅相关资料。（具有明显的中医药特色优势是指以中医药为主或在中医理论指导下辨证论治）第四章

重点专科建设（100分)-6评价指标评价方法4.3制定并实施本专科优势病种和常见病种的中西医结合诊疗方案，定期对中西医结合治疗方法的临床疗效进行评价。（28分）★4.3.1制定本专科优势病种和常见病种中西医结合诊疗方案，体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。查阅2个病种诊疗方案及其它相关资料。第四章

重点专科建设（100分)-7评价指标评价方法4.3.2医师掌握本科诊疗方案。现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种。★4.3.3诊疗方案在临床中得到应用。抽查2份运行病历（原则上每个病种1份）。4.3.4定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案的实施情况和中西医结合临床疗效进行分析、总结和评价，中西医结合疗效评价客观、科学。查阅评审前3年相关资料。第四章

重点专科建设(100分)-8评价指标评价方法4.4开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医、中西医结合专家学术经验继承工作，培养专科学术继承人。（12分）4.4.1有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的名老中医、中西医结合专家学术继承人。查阅评审前3年相关资料，并现场考核学术继承人。4.4.2专科学术继承人掌握名老中医、中西医结合专家学术经验。（跟师记录、论文等工作材料）4.4

3名老中医、中西医结合专家的学术思想及实践经验在专科临床中得到应用。查阅相关资料，检查代表性2份病历。第四章

重点专科建设(100分)-9评价指标评价方法4.5开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂（10分）4.5.1至少有3项专科技术及特色疗法操作规范，并在临床应用。查阅相关资料，现场访谈与考核

2名医师。4.5.2医师熟练掌握本专科技术及特色疗法。4.5.3制定专科中药制剂研究计划并实施。第二部分综合服务能力(350分)第三章

医疗质量（170分)一、医疗质量管理组织与制度（10分)二、医疗技术管理（15分)三、医技科室质量管理（40分)（一)临床检验质量管理（20分)（二)医学影像质量管理（20分)四、其他科室管理（85分)（一)手术治疗管理（20分)（二)麻醉治疗管理（15分)（三)感染性疾病管理（10分)（四)输血管理（15分)（五)医院感染管理（25分)五、病历（案)质量管理（20分)评价指标评价方法3.1一、医疗质量管理组织与制度（10分)-1.1建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。（3分)医疗质量管理组织架构图,能清楚反映医院质量管理组织结构,体现院长是第一责任人科室室质量与安全管理小组,科主任为第一责任人科室质量与安全管理的各项工作记录查阅评审前3年相关资料。评价指标评价方法3.1.一、医疗质量管理组织与制度（10分)-22合理设置医院质量管理组织,定期研究过程，为院长决策提供支持。（3分)医疗质量与安全管理委员会药事管理与药物治疗学委员会医院感染管理委员会病案管理委员会输血管理委员会护理质量管理委员会查阅评审医疗质量管理等相关问题,记录质量管理活动

前3年相关资料。评价指标 评价方法3.1一、医疗质量管理组织与制度（10分)-3疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。（4分)实施方案考核标准、指标、办法考核评价记录.3医疗、护理等职能部门负责实施全面医查阅评审前3年相关资料。评价指标 评价方法3.2二、医疗技术管理（15分)-1有指定部门负责医疗技术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程。（7分)指定部门负责医疗技术管理建立医疗技术管理资料无违法、违规开展医疗技术.1依据法律法规开展医疗技术服务,查阅评审前3年相关资料,并实地考查。

二、医疗技评术价管指理标

（15分)-2评价方法3.2.2医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管

查阅相关理办法》规定，制定医疗技术管理制度，实行

资料。

分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。（3分)医疗技术管理制度落实一、二类医疗技术管理，实行分级分类管理一类技术经过医院审核批准，二类医疗技术经医院审核后报送相应技术审核机构审核和相应卫生行政部门批准开展三类技术换高风险技术具有卫生行政部门批准文件每年向批准该项医疗技术的卫生行政部门提交二、三类医疗技术临床应用情况报告二、三类医疗技术管理档案医疗技术分为三类（卫医政发〔2009〕18号)第一类医疗技术是指安全性、有效性确切,医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切,涉及一定伦理问题或者风险较高,卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。第二类医疗技术目录由省级卫生行政部门根据本辖区情况制定并公布,报卫生部备案。第三类医疗技术涉及重大伦理问题、高风险、安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证、需要使用稀缺资源、卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。第三类医疗技术目录由卫生部制定公布,技术应用由卫生部管理。

评价指标三、医技科室质量管理(评价指标三、医技科室质量管理(评价指标三、医技科室质量管理(评价指标三、医技科室质量管理(评价指标三、医技科室质量管理(评价指标三、医技科室质量管理(评价指标三、医技科室质量管理(评价指标三、医技科室质量管理(评价指标三、医技科室质量管理(评价指标三、医技科室质量管理(评价指标三、医技科室质量管理(评价指标三、医技科室质量管理(评价指标三、医技科室质量管理(（一)临床检验质量管理（20分)评价指标评价方法3.3.1.1.2临床检验项目满足临床需要，对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他机构提供服务或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。检验项目服务清单新项目开展记录定期细菌分布趋势及耐药报告委托检验服务协议（应注意委托机构的合法性的证据）查阅相关资料，并实地考查。评价指标（一)临床检验质量管理（20评价指标（一)临床检验质量管理（20评价指标（一)临床检验质量管理（20评价指标（一)临床检验质量管理（20（一)临床检验质量管理（20分)评价指标 评价方法准品管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。依法执业,技术准入检验项目符合卫生行政、物价、FSDA等管理要求检验项目能验证报告记录3.3.1.1.4检验项目、设备、试剂及校查阅相关资料,并实地考查。检验项目检验设备试剂三证有效期校准品评价指标（一)临床检验质量管理（20评价指标（一)临床检验质量管理（20评价指标（一)临床检验质量管理（20评价指标（一)临床检验质量管理（20评价指标（一)临床检验质量管理（20（一)临床检验质量管理（20分)评价指标 评价方法并合理安排工作流程以避免交叉污染。分区合理实验室生物安全登记标志工作流程3.3.1.2.2实验室进行生物安全分区查阅相关资料,并

实地考查。

（一)临床检验质量管理（20分)评价指标 评价方法3.3.1.2.4实验室制定针对不同情查阅相关况的消毒措施,并保留各种消毒

资料。

记录。定期监控各种消毒用品的有效性。消毒记录定期监控各种消毒用品有效性（一)临床检验质量管理（20分)评价指标 评价方法品管理、废弃物、废水的处置符合要求。实验室废弃物废水处理流程、登记记录各类记录3.3.1.2.5实验室化学危险查阅相关资料,并实地考查。（一)临床检验质量管理（20分)评价指标 评价方法3.3.1.3由具备临床检验专业资质

查阅相关的人员进行检验质量控制活动。

资料。（1分) 资质证书持证上岗：分子生物学实验室、HIV初筛实验室检验人员、大型生化分析仪操作人员。

（一)临床检验质量管理（20分)评价指标 评价方法3.3.1.4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。（5分)采用准确量值溯源、校准验证、能力验证、室内质控或室间质评进行质控生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告，微生物常规项目≤4个工作日)报告格式规范检验报告单经审核并执行双签字（急诊除外)查阅相关资料,实地考查并抽查10份检验结果报告时间(临检常规项目≤30分钟，

检验报告单。3.3.1.4

准确量值溯源：配套系统可向厂家索要证明材料，非配套系统可采用方法对比记录

校准验证;参加卫生部临床检验中心的酶类、脂类和小分子的校准验证计划记录

能力验证：参加卫生部临床检验中心开展经CNAS能力验证记录

室间质评：参加卫生部、省市级临床检验中心的室间质评记录室内质控记录（一)临床检验质量管理（20分)评价指标评价方法3.3.1.5成立质量与安全管理小组，制定质

查阅评量与安全管理计划和质量控制指标，开展

审前3质量管理工作。所有POCT项目均应开展

年相关室内质控和院内比对实验，并参加室间质

资料。评。（2分)管理小组制定管理计划和质量控制指标覆盖检验关键流程的质量安全监控指标POCT项目室内质控和室间质评记录、不合格、失控记录对超出允许范围的项目及时进行校准和纠正评价指标（二)医学影像质量管理（20分评价指标（二)医学影像质量管理（20分评价指标（二)医学影像质量管理（20分评价指标（二)医学影像质量管理（20分评价指标（二)医学影像质量管理（20分评价指标（二)医学影像质量管理（20分评价指标（二)医学影像质量管理（20分（二)医学影像质量管理（20分)评价指标 评价方法3.3.2.1.2根据医院规模和任务配备医疗技术人员,人员梯队结构合理。

务相符科主任具备主治医师以上专业技术任职资格其他人员资质查阅本年度人事档医师、技术人员和护士配备与医院规模和任案。（二)医学影像质量管理（20分)评价指标 评价方法品器材,相关人员具备紧急抢救能力,有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。紧急意外抢救预案必要的紧急意外抢救药品器材与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程3.3.2.1.3科室有必要的紧急意外抢救药查阅相关资料,并

实地考查。

（二)医学影像质量管理（20分)评价指标评价方法3.3.2.2建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。（5分）3.3.2.2.1建立健全各项规章制度查阅相关和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。规章制度和技术操作规范资料，并访谈1名员工。员工知晓本岗位职责质量控制记录评价指标（二)医学影像质量管理（20分评价指标（二)医学影像质量管理（20分评价指标（二)医学影像质量管理（20分评价指标（二)医学影像质量管理（20分评价指标（二)医学影像质量管理（20分评价指标（二)医学影像质量管理（20分评价指标（二)医学影像质量管理（20分评价指标（二)医学影像质量管理（20分评价指标（二)医学影像质量管理（20分评价指标（二)医学影像质量管理（20分评价指标（二)医学影像质量管理（20评价指标（二)医学影像质量管理（20评价指标（二)医学影像质量管理（20评价指标（二)医学影像质量管理（20评价指标（二)医学影像质量管理（20评价指标（二)医学影像质量管理（20评价指标（二)医学影像质量管理（20评价指标（二)医学影像质量管理（20评价指标（二)医学影像质量管理（20评价指标（二)医学影像质量管理（20评价指标（二)医学影像质量管理（20评价指标（二)医学影像质量管理（20评价指标（二)医学影像质量管理（20评价指标（二)医学影像质量管理（20四、其他科室评价指标 )管理（85分评价方法3.4.1（.1一制定)手手术术医师治资疗格管分管级理授（权管20理分制)度与-1程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理，手术医师对授权知晓率100%。（2分)手术医师资格分级授权管理制度与程序：手术分级授权管理落实到每位手术医师手术医师的手术权限与其资格、能力相符手术医师知晓率100%医院重点开展的二、三类手术有明确目录评价指标评价方法3.4.1.2（实行一患者）病）情评手估与术术前治讨论疗制度管，制理定诊（疗和2手0术分方分案，）落实-患2者知情同意管理的相关制度，并记录在病历中。（5分）3.4.1.2.1制定患者病情评估和术前讨论制度。术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：患者术前病情评估的重点范围手术风险评估术前准备临床诊断、拟施行手术方案、手术风险与利弊明确是否需要分次完成手术等术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中对相关岗位人员进行培训查阅相关资料，抽查近1年3份手术病历（不同科室）。（一)手术治疗管理（20分)-3评价指标评价方法3.4.1.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论,制订手术治疗计划或方案。为每位手术患者制订手术治疗计划或方案查阅相关资料，抽查近1年3份手术病历(不同手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、

科室)。拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等记录根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备（一)手术治疗管理（20分)-4评价指标 评价方法手术前谈话由手术医师进行,知情同意结果记录于病历之中手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指证、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方案等,并签署知情同意书肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据,根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的,在手术前要向近亲属、授权委托人充分说明,征得患方同意并签署知情同意书手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性,使用的风险和利弊及其他可选择办法等3.4.1.2.3落实患者知情同意管理的相关制度与程序。查阅相关资料。评价指标评价方法3.4.1.（3医一院建）立重手大术手术治报告疗审管批制理度，（有2急0诊分手术）管-理5措施，保障急诊手术及时安全。（5分）3.4.1.3.1有重大手术（包括急诊情况下）报告审批制度，制定需要报告审批的手术目录。查阅相关资料，并抽查近1年3重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程份重大手术病历。明确需要报告审批的手术目录对临床手术医师进行相关教育与培训3.4.1.3.2有急诊手术管理的相关制度与流程，建立急诊手术绿色通道，保障急诊手术及时安全。（医院层面）查阅相关资料。（一)手术治疗管理（20分)-6评价指标评价方法3.4.1.4手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。（3分）查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历（不同科室）。评价指标评价方法3.4.1.5手（术的一全过）程手和术术后注治意疗事项管及时理、（准（确2地0记分录在）病-历7中；手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。（5分）3.4.1.5.1术后首次病程记录于术后即时完成，手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签

名）。抽查近1年3份手术病历（不同科室）。3.4.1.5.2手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程；送外院病理有协议和工作机制完善；肿瘤手术离体组织病理学检查送检率100%，明确术后诊断，并记录。查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历。（二)麻醉评治价疗指标管理（15分)-1（二)麻醉评治价疗指标管理（15分)-1（二)麻醉评治价疗指标管理（15分)-1（二)麻醉评治价疗指标管理（15分)-1（二)麻醉评治价疗指标管理（15分)-1（二)麻醉评治价疗指标管理（15分)-1（二)麻醉评治价疗指标管理（15分)-1（二)麻醉评治价疗指标管理（15分)-1（二)麻醉评治价疗指标管理（15分)-1（二)麻醉评治价疗指标管理（15分)-1（二)麻醉评治价疗指标管理（15分)-1（二)麻醉评治价疗指标管理（15分)-1（二)麻醉评治价疗指标管理（15分)-1（二)麻醉评治价指疗标管理（15分)-2评价方法3.4.2.1.2手术麻醉人员配备合理,麻醉科主查阅相任具有主治医及以上专业技术职务任职资格。

关资料。人员配备合理,基本满足临床需要有明确的岗位职责、相关人员知晓本岗位的履职要求科主任具备中级以上专业技术职务资格（二)麻醉治疗管理（15分)-3评价指标评价方法3.4.2.2实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。（4分）有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。患者麻醉前病情评估制度，内容明确患者麻醉前病情评估的重点范围手术风险评估术前麻醉准备对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉风险、利弊进行综合评估术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历（不同科室）。评价指标 评价方法评估，制订麻醉计划。由具有资质和授权的麻醉医师为每位手术患者制订麻醉计划与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方法、麻醉适应证及麻醉中需要注意的"问题”应记录在"麻醉术前访视记录”中，保存在住院病历中根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属、授权委托人知

情，记录于病历/麻醉单中3.4.2.（2.2二由有)资麻质麻和醉授权治的麻疗醉管医师理进行（麻1醉5风分险)查-阅4相关资料，并抽查近1年3份手术病历（不同科室)。

评价指标 评价方法险、优点及其他可能的选择)。（2分)麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可能选择的方案签署知情同意书并存放在病历中3.4.2.（3履二行患)者麻麻醉醉前的治知情疗同管意（理包括（治1疗5风分)抽查-近51年3份手术病历（不同科室)。

（二)麻醉评醉价治指疗标管理（15分)（二)麻醉评醉价治指疗标管理（15分)（二)麻醉评醉价治指疗标管理（15分)（二)麻醉评醉价治指疗标管理（15分)（二)麻醉评醉价治指疗标管理（15分)（二)麻醉评醉价治指疗标管理（15分)（二)麻醉评醉价治指疗标管理（15分)（二)麻醉评醉价治指疗标管理（15分)（二)麻醉评醉价治指疗标管理（15分)手术安全核查记录三步安全核查:麻醉前、手术开始前、术后离开手术室前手术医师、麻醉师、巡回护士三方关于手术治疗管理、麻醉治疗管理经省级中医药管理部门审核同意，其他医疗机构能满足相关服务需求，未开展手术服务的城市中心区的二级中医医院可不查综合服务功能部分的"手术治疗管理”和"麻醉治疗管理”。二级中医医院为必查项目。得分按照1000分相应进行折算（三)感染性疾疾病管理（10分)-1评价指标评价方法3.4.3.1执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。（2分)健全传染病防治与医院感染管理组织架构且职责明确（1)传染病防治与医院感染管理职能部门有感染疾病科有医院感染管理组织有传染病防治工作领导小组承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作开展相关制度、规范培训查阅相关资料。评价指标 评价方法时报告疫情。（2分)门、急诊预检分诊制度落实执行“首诊负责制”报告疫情及时、完整3.4.3（.2落三实)预感检感分染诊性制度疾，病实管行首理诊（负1责0制分，)及-实3地考查。

评价指标评价方法3.4.3.（3根三据标）准预感防染的原性则，疾采病取标管准防理护（措（施1,0为0分医务）人员-提4供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。（3分）为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定，防护措施适宜医务人员使用的消毒与防护用品符合国家医用级标准，配置完整、充足，便于医务人员人员获取和使用凡接触血液、体液、分泌液、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套实地考查，并抽查2名医务人员。评价指标 评价方法规范处理医疗废物。按照《医疗废物管理条例》要求制定医院医疗医疗废物（包括污水处理)管理制度与处理规范各类医疗废物、污水处理符合相关规范对相关人员进行培训3.4.3（.3.三2按)照感《医染疗性废疾物管病理管条理例》（要1求0分，)实地-考5查。

评价指标（三)感染性疾病管理（10分)-评价指标（三)感染性疾病管理（10分)-评价指标（三)感染性疾病管理（10分)-评价指标（三)感染性疾病管理（10分)-评价指标（三)感染性疾病管理（10分)-评价指标（三)感染性疾病管理（10分)-评价指标（三)感染性疾病管理（10分)-评价指标（三)感染性疾病管理（10分)-评价指标（三)感染性疾病管理（10分)-评价指标（三)感染性疾病管理（10分)-评价指标（三)感染性疾病管理（10分)-评价指标（三)感染性疾病管理（10分)-评价指标（三)感染性疾病管理（10分)-评价指标（三)感染性疾病管理（10分)-评价指标（三)感染性疾病管理（10分)-评价指标（三)感染性疾病管理（10分)-评价指标（三)感染性疾病管理（10分)-评价指标（三)感染性疾病管理（10分)-评价指标（三)感染性疾病管理（10分)-评价指标（三)感染性疾病管理（10分)-评价指标评价方法3.4.（4（.1四具备）为输临输床血提供管24理小时（供1血5服分务）的能力，满足临床工作需要。无非法自采、自供血的行为。（2分）与指定供血单位签订供血协议应急用血的后勤（通信、人员、交通）保障查阅相关资料，并实地考查，抽查5份运行或归档输血病历。（四)输血管理（15分)评价指标评价方法3.4.4.2加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、合理、科学用血。（5分）开展对临床医师输血知识的教育与培训（每年至少一次）。培训计划、参加人员签到、课件、照片查阅评审前3年相关资料。3.4.4.2.2执行输血前相关检测规定，输抽查5份运行或归血前向患者及其近亲属告知输血的目的档的输血病历。和风险，并签署“输血治疗知情同意书”。输血前：肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体3.4.4.2.3严格掌握输血适应症，做到安全、有效、科学用血。查阅相关资料，并抽查1名医务人员。评价指标评价方法3.4.4.（3开展四血液）质量输管理监血控，管制定理并实（施控制1输5血分严重）危害（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。（3分）制定血液贮存质量监测规范与信息反馈制度。制度、使用血液存放环境不符合规定冰箱存放标识、冰箱温度、定期消毒、细菌监测、血液保存期等监测记录查阅相关资料，并

实地考查。血袋、一次性输血耗材无害化处理记录评价指标评价方法3.4.（4（.3.四2制）定临输床输血血管过程理的质（量1管5理分监控制度与流程。制度与流程、完善查）阅相关资料，并现场考核1名医务人员，抽查3份运行或归档输血病历。医务人员熟悉相关制度与流程输血全过程信息记录于病历中3.4.4.3.3制定控制输血严重危害的方案与实施情况记录。查阅相关资料，并抽查3份运行或归档输血病历。评价指标评价方法3.4.4（.4开四展四血液）全程输管理血，落管实临理床用（血申1请5、分审核）制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。（3分）3.4.4.4.1制定输血申请审核登记和用血报批制度，用血申请单格式、书写规范，信息记录完整;大量用血报批审核率100%，临床单例患者用全血或红细胞超过10U履行报批手续，紧急用血必须履行补办报批手续。查阅评审前1年相关资料。相关制度用血申请单格式、书写规范或信息完整大量用血报批审核临床用全血或红细胞超过10U未履行报批手续（四)输血管理与持续改进（15分)评价指标评价方法3.4.4.4.2制定输血前检验和核对制度，实施记录及时、规范。查阅相关资料，并访谈2名相关人员。3.4.4.4.3制定紧急用血预案，并落实。查阅相关资料，抽查2名相关人员。评价指标评价方法3.4.（4（.5落四实）输血输相容血性管检测理的管（理1制5度分，做）好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。（2分）3.4.4.5.1制定输血相容性检测管理制度。查阅相

关资料。输血前的检测管理制度规范开展输血前检验项目（ABO正反定型、RhD、交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物）评价指标 评价方法展室内质量控制,参加输血相容性检测室间质评。建立室内质量控制流程、实施参加国家级或省级室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价室内失控项目和室间质量评价不合格的项目,采取纠正措施3.4.（4.5四、2做）好输相容血性管检理测质（量1管5理分，）开查阅评审前3年相关资料。（五)医院感染管理（25分)-1评价指标评价方法3.4.5.1建立医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。（3分）3.4.5.1.1依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组查阅相关资织，负责医院感染管理工作。料。床位100张以上的医院设立独立的医院感染管理部门，床位100张以下的医院必有明确的分管部门，配备专兼职人员，职责明确有感染管理组织，至少每年召开两次工作会议，有记录医院感染管理的工作制度与职责医院感染管理部门负责人具有中级以上专业技术职务（五)医院感染管理（25分)-2评价指标评价方法3.4.5.1.2制定相应的规章制度及工作流程，在医疗服务中落实医院感染的预防与控制措施。规章制度评审前3年内是否有重大医院感染责任事件按照制度和流程落实监督检查并记录持续改进措施查阅相关资料。3.4.5.2开展医院感染防控知识的培训与教育。（2分）查阅评审前3年相关资料。并现场考核2名人员（五)医院感染管理（25分)-3评价指标评价方法3.4.5.3按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。（5分）医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。医院感染专职人员或监测设施配备符合规定有医院监测计划，有目标性监测的目录/清单范围符合《医院感染监测规范》要求每年开展现患率调查，调查方法规范监测记录与分析报告查阅相关资料。（五)医院感染管理（25分)-4评价指标评价方法3.4.5.3.2开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测。查阅相关资重点部门（手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、料，并实地导管室等）分区、布局符合院感要求。对下呼吸道、手术部考查。位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。重点环节、重点人群与高危险因素的监测感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估制定针对性的控制措施制定主要部位院感预防控制措施并实施3.4.5.3.3制定医院感染暴发报告流程与处置预案。医院感染暴发报告流程与处置预案按要求上报医院感染爆发事件查阅相关资料。评价指标 评价方法依从性监管与改进活动。（2分)手卫生知识与技能的培训记录生用品等符合要求洗手方法正确,院科两级对手卫生规范执行情况监督检查3.4.（5（.4五执行)《医医院务人感员染手管卫生理规（范2》5，分实)施-查5阅相关资料,实地考查,并抽查2名医务人手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫员。评价指标评价方法3.4.5（.5制五定）多医重耐院药感菌染（M管DR理）医（院2感5染分控）制-管6理的规范与程序，实施监管与改进。（6分）3.4.5.5.1制定多重耐药菌（MDR）医院感染控查阅评审前制管理规范与程序，实施监管与改进。3年相关资制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度料，并实地和防控措施有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等考查。实施监管、改进评价指标评价方法3.4.5（.5.五2建）立医多部院门感共染同参管与理的（多重25耐分药）菌管-理合作机制。有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等共同参与的对多种耐药菌管理定期联席会制度7查阅评审前3年相关资料。微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告3.4.5.5.3开展预防多重耐药感染措施培训。（五)医院感染管理（25分)-9评价