床旁超声重症快速评估指南（2025版）

床旁超声重症快速评估指南（2025版）床旁超声在重症医学领域的应用已从辅助诊断工具转变为快速评估与决策支持的核心技术。本指南旨在系统阐述2025年床旁超声在重症患者快速评估中的标准化流程与整合应用，为临床医生提供一套可立即执行的、系统化的操作与解读框架。第一章：核心原则与设备准备重症超声的快速评估遵循“FAST-R”核心原则：聚焦（Focused）、快速（Rapid）、可重复（Repeatable）、系统化（Systematic）与目标导向（Goal-directed）。评估前，须确保设备就绪：选择配备高频线阵探头（用于浅表血管、肺部）与低频凸阵探头（用于心脏、腹部、深部血管）的便携式超声机。预设“重症快速评估”模式，优化图像参数。操作者须进行手部消毒，使用足量耦合剂，并确保探头套或适当隔离措施，严格遵循感染控制规范。第二章：循环功能快速评估（休克与血流动力学）此环节旨在快速鉴别休克类型并指导复苏，核心流程为“CHEST”评估。心脏（Heart）评估通过心尖四腔心、胸骨旁长轴等基本切面，快速评估：1.心包积液与填塞：于剑突下、心尖、胸骨旁切面探查心包脏壁层分离，评估舒张期右室塌陷等填塞征象。2.整体收缩功能：目测左室收缩力，粗略评估射血分数（正常、轻度、中度、重度降低）。测量左室outflowtractvelocitytimeintegral(LVOT-VTI)以估算每搏量。3.左室前负荷：测量下腔静脉（IVC）直径与呼吸变异度。通常采用长轴切面，距右房入口1-2cm处测量。下腔静脉直径与呼吸变异度解读与临床意义直径<2.1cm，变异度>50%提示容量反应性可能大（“干”且反应性好）直径>2.1cm，变异度<50%提示容量反应性可能小（“湿”或高CVP状态）直径小且固定可能提示严重低血容量或腹腔高压直径大且固定提示右心压力高、容量过负荷或自主呼吸微弱4.右室功能与压力：观察右室/左室舒张末期内径比（RV/LVratio），>0.6提示右室扩张；评估室间隔运动（平坦或左移提示右室压力负荷过重）。大血管与容量反应性动态评估1.被动抬腿试验（PLR）联合超声：PLR后，测量LVOT-VTI或降主动脉峰流速增加≥10-15%，提示存在容量反应性。此法尤其适用于心律失常或自主呼吸患者。2.颈内静脉与股静脉评估：作为IVC的补充，观察其塌陷情况，辅助评估中心静脉压趋势。第三章：呼吸功能与肺部快速评估采用系统化肺部超声检查方案，重点扫描前胸、侧胸的上下区域，每侧至少四个区域（共8区扫描法）。基本征象与诊断1.A线：胸膜线下多条与之平行的水平线，提示正常充气或过度通气。2.B线：起源于胸膜线、垂直发散至屏幕底部不衰减的激光样伪像。局限性B线（≤3条）可能为正常或轻度间质综合征；弥漫性、双侧B线（≥3条/区域）提示肺间质水肿（如心源性肺水肿）、ARDS或弥漫性肺炎。3.肺实变：肝样变组织回声，可见支气管充气征（静态或动态）。提示大叶性肺炎、肺不张或肺梗死。4.胸腔积液：胸膜腔无回声区，随呼吸变化。可定量并指导穿刺。5.肺点/肺滑动征消失：M型超声下“海岸征”消失，出现“条码征”，结合“肺点”征象，可确诊气胸，特异性高。整合应用：鉴别急性呼吸困难通过肺部与心脏超声结合，形成快速鉴别路径：弥漫性B线+心脏收缩功能障碍/左房扩大→高度提示心源性肺水肿。弥漫性B线+正常心脏功能+胸膜线异常/肺实变→倾向ARDS或肺炎。正常A线模式或局限性B线+肺滑动征消失/肺点→提示气胸。单侧胸腔积液+/-实变→提示肺炎、胸腔积液。第四章：创伤与急腹症快速评估创伤重点超声评估（eFAST）在传统FAST（心包、肝肾隐窝、脾肾隐窝、盆腔）基础上，扩展为eFAST，增加双侧胸腔检查，以快速发现游离液体（血液）。1.心包腔：剑突下切面，探查无回声区。2.腹腔：右侧肋间探查肝肾隐窝（Morison’spouch），左侧肋间探查脾肾隐窝，盆腔（耻骨上）探查膀胱后方（Douglas窝）。任何无回声区均提示可能存在积血。3.胸腔：于腋前线、腋中线区域探查，发现无回声区提示血胸。eFAST阳性需结合临床，阴性不能完全排除内脏损伤，需动态复查。急腹症评估要点1.胆囊：观察壁厚（>3-4mm）、有无结石、胆泥、墨菲征阳性（超声下压痛）。2.肾脏与集合系统：评估肾积水、结石。3.肠道：观察肠壁厚度、蠕动、有无游离气体（表现为脏层腹膜前方“彗星尾”或“环状”伪像，随体位变化）。4.主动脉：于剑突下纵切、横切面评估腹主动脉直径，>3cm提示腹主动脉瘤，伴壁内血肿或血栓为急症。第五章：神经功能与颅内压评估通过视神经鞘直径（ONSD）测量无创评估颅内压增高风险。1.方法：高频线阵探头，置于闭合的眼睑上，获取眼球后部视神经纵切面，在眼球后壁后方3mm处测量ONSD。2.解读：ONSD>5.0-5.7mm（成人）提示颅内压增高的敏感性及特异性较高。需双侧测量，并结合临床。3.局限性：受视神经炎、局部创伤等影响，为筛查与趋势监测工具。第六章：引导操作与监测床旁超声可极大提高有创操作的安全性与成功率。1.血管穿刺：实时引导中心静脉、动脉及困难外周静脉穿刺。2.胸腔/腹腔穿刺：准确定位积液位置、深度，选择安全穿刺点。3.心包穿刺：在心尖或剑突下切面引导下进行，实时显示针尖位置与积液减少情况。4.气管插管确认：通过经胸或经食管超声观察双侧膈肌运动或直接观察气管导管位置，辅助确认插管成功，尤其在听诊困难或波形二氧化碳图存疑时。5.液体管理监测：动态监测IVC、心功能、肺部B线变化，实现“滴定式”液体治疗，避免容量过负荷。第七章：整合流程与临床决策路径将上述评估模块整合为“5分钟重症快速超声筛查（CRUS）”流程，适用于不明原因休克或呼吸困难患者：1.第一步（心脏与心包）：快速扫查心包有无积液，评估左室收缩功能及右室大小。2.第二步（肺部）：双侧前、侧区扫描，判断A线/B线模式，有无胸腔积液、实变或气胸征象。3.第三步（下腔静脉与容量）：评估IVC直径与变异度。4.第四步（重点区域）：根据临床怀疑，针对性进行eFAST（创伤）、深静脉血栓筛查（下肢静脉加压超声）或ONSD测量。基于此整合评估，可快速形成临床决策：心源性休克：心脏收缩功能严重减低+弥漫性肺B线+IVC宽大固定。低血容量性休克：心脏“高动力”状态+肺部A线为主+IVC细小且随呼吸塌陷明显。梗阻性休克（心包填塞）：心包积液+右室舒张期塌陷+IVC扩张固定。梗阻性休克（肺栓塞）：右室扩张/运动减低+室间隔左移+深静脉血栓阳性可能+肺部可正常或局部梗死。分布性休克（如脓毒症）：心功能可正常或高动力+肺部表现多变（可从正常到ARDS）+IVC多变，需结合PLR等动态评估容量反应性。第八章：培训、质控与局限性有效的床旁快速评估依赖于规范化的培训与持续质控。建议操作者完成基础与高级课程培训，并在指导下完成一定数量的规范检查。建立图像存储与回顾制度，定期进行病例讨论。必须清醒认识到超声的局限性：其诊断高度依赖操作者技能；气体、肥胖、敷料会干扰图像；超声发现需紧密结合患者的完整病史、体格检查及其他检查结果进行综合判断。它