危重患者常用护理评估工具

危重患者常用护理评估工具分类·场景·实操要点2026年课程导览01评估工具总览与选择逻辑建立分类框架与选择标准02意识与疼痛评估工具掌握GCS与疼痛量表评分要点03皮肤与安全风险评估工具落地Braden与跌倒风险分级干预04循环与呼吸功能评估工具解读CVP与呼吸监测关键指标05营养评估与实操要点形成评估到干预的闭环01评估工具总览与选择逻辑选对工具，评估才有意义评估工具是危重护理的基石护理评估工具是护士系统收集、整理、分析患者健康信息的标准化方法。评估是临床思维的起点对护理专业学生而言，理解评估工具的价值，是建立临床思维的第一步。评估工具帮助医护人员全面客观地了解病情，及时发现并处理问题，是提高救治成功率的重要手段。危重患者病情复杂多变持续监测心电监护仪实时捕捉心率、心律与心肌缺血指标，发现异常立即预警，为护理干预提供客观依据ICU场景评估结果用于确定护理级别、优化人力与物力资源配置，避免过度护理五大类评估工具构成评估体系五类工具覆盖危重患者全维度评估，分类框架不同但目标一致——从多维度捕捉病情变化，避免遗漏关键风险点。分类有异，捕捉风险的目标相同——五大维度覆盖危重患者核心评估方向五大评估维度与核心工具5类生理功能生命体征监测、呼吸功能评估量表、肾/肝功能评估工具意识状态格拉斯哥昏迷评分为核心，辅以脑功能监测设备疼痛评估数字疼痛评分法（NRS）与面部表情量表营养状态营养风险筛查2002（NRS2002）与主观全面营养评估心理社会焦虑自评量表与抑郁自评量表分类有异，捕捉风险的目标相同——五类工具协同覆盖危重患者全维度，避免遗漏关键风险点工具选择看三个核心维度三维度筛选：科学性看信度效度，适用性看人群与环境，便捷性看操作耗时。用对工具、设对频率，评估才有临床价值。患者因素定工具按人群特征适配儿童与认知障碍者用视觉化量表老年人选更简工具频率按风险分层风险越高、评估越密GCS反复评估动态监测，禁孤立看单次评分Braden高危每日、中低危每周1–2次NRS2002低于3分每周重测疼痛评估每日进行02意识与疼痛评估工具意识与疼痛，危重患者评估的第一道关口GCS是意识评估的国际通用标准1974年问世：格拉斯哥大学Teasdale与Jennett发表，全球应用最广的意识评估工具。1评分维度三维度评分睁眼反应E睁眼反应E1–4分语言反应V1–5分运动反应M1–6分2计分与判读总分3–15分分数越高意识状态越好依次观察：自发反应→声音刺激→疼痛刺激记录各维度最佳反应并相加示例：E3V3M5=11分3临床场景临床应用院前急救·急诊·神经外科·ICU初步评估意识水平动态监测颅内压增高危象评估疗效与预测预后三维度评分细则需逐项核对“运动反应最敏感，语言反应最特异”GCS评分核心总分

9分

是中度与重度昏迷的分界点。—临床分级标准睁眼反应（E）4级反映觉醒程度，4分起评逐级递减4分自发睁眼3分呼唤睁眼2分疼痛刺激睁眼1分任何刺激均无反应语言反应（V）5级特异性最高，5分起评——定向正确5分至无反应1分5分定向正确4分答非所问3分只能说出单字2分仅发无意义声音1分无任何反应运动反应（M）6级对意识障碍最敏感，是重要的预后指标，6分起评6分遵嘱完成5分能定位并推开刺激源4分肢体回缩3分去皮层强直2分去脑强直1分肌肉松弛昏迷分级与特殊记录方式分级即处置：总分直接对应临床决策强度分级处置4档13–14分轻度意识障碍，嗜睡或模糊但可唤醒9–12分中度昏迷，仅对强烈或持续刺激有反应≤8分重度昏迷，气道反射消失，需立即气管插管，死亡与致残风险显著升高3–5分伴脑干反射消失提示极差预后特殊标记与评估原则5条1T气管插管或切开无法发声者，语言反应记1T，总分后标注T（如E4M5V1T总分10T）C眼部损伤不能睁眼记CD平素言语障碍史记D原则取最佳反应，双侧运动不对称以较好一侧为准慎用GCS不适用于脊髓损伤与使用肌松剂者，需结合瞳孔反射综合判断疼痛评估按表达能力分层疼痛普遍且后果严重＞30%

静息疼痛，＞50%

翻身/吸痰/换药时疼痛，82%

心脏术后患者视为ICU创伤性记忆避免单纯依据生命体征判断疼痛评估不全面与死亡率相关患者主诉是金标准疼痛是多维主观感受，能自述者以主诉为准；工具选择按表达能力分层。避免单纯依据生命体征判断疼痛按表达能力分层选择工具2层可自述（意识清醒）NRS—数字评分量表，0–10分量化疼痛强度不可自述（机械通气/意识障碍）CPOT

或

BPS—重症监护疼痛观察工具/疼痛行为评分量表行为疼痛量表CPOT与BPS两者均获多机构临床实践指南推荐插管与否，决定选哪张表CPOT（重症疼痛观察工具）4条目面部表情·肢体活动·肌肉紧张度·通气依从性0–2分/项总分0–8分>3分判疼痛2006年Gelinas设计·汉化版信度良好Kappa0.71一致性信度重测0.81–0.92重测信度BPS（行为疼痛量表）3条目面部表情·上肢活动·通气依从性1–4分/项总分3–12分>5分需处理2001年Payen设计·评估约2–5分钟BPS-NI以发声替换通气依从性适用非气管插管患者03皮肤与安全风险评估工具预防大于治疗，风险分级决定干预强度Braden量表六个评估维度Braden压疮预测量表由美国学者BarbaraBraden研发，信度高、操作简便。1987年研发，全球最广用

：Braden压疮预测量表Cronbach'sα系数0.73–0.83，适用于成人、老年人及大部分住院患者六维度逐项评分逐项核对，避免凭经验估分。感知能力对压力引起不适的反应能力潮湿程度皮肤处于潮湿状态的频率活动能力躯体活动水平移动能力自主改变与控制体位的能力营养状况平常食物摄入模式摩擦力与剪切力皮肤受力情况风险分级决定干预强度与上报层级分级分值处置策略极高危≤9分多学科干预，气垫床+硅胶垫，每1.5小时翻身并记录高危10–12分24小时内上报护理部，营养科会诊+皮肤科评估中危13–14分每周两次监测骶尾部皮肤低危15–18分日常观察风险较低≥19分常规护理评估频率：高危每日评估；中低危每周1–2次。综合措施：预防压疮须结合评分，落实定时翻身、保持皮肤干燥、改善营养、使用减压设备等综合措施。避开评估误区与指南更新↓指南更新动态监测每4小时生成风险报告高危患者用多层泡沫敷料骨科术后增加术中压力监测深部感染每周两次细菌生物膜检测，针对性选用银离子敷料评估须结合白蛋白水平，低于30g/L提示严重营养不良，并参考握力测试结果。误区把语言反应当感知能力仅看尿袋判潮湿忽视翻身计时标准真相棉签触诊观察反应重点区域测皮肤pH值自主翻身超1分钟判高风险，体位转换计时记录跌倒风险评估贯穿入院与病情变化“入院即评，覆盖入院、病情变化与定时评估三阶段，结果统一记录于风险评估模块。”“评估与防护闭环，降低跌倒风险。”评估时机入院入院即完成首次风险筛查，记录基线数据病情变化病情变化时及时复评，更新风险等级定时按计划定时评估，全程动态追踪结果统一记录于风险评估模块辅助工具FIM评运动与认知功能ADL评日常自理能力BBS评平衡能力均与跌倒风险密切相关高危因素镇静状态危重患者镇静状态升高风险肌力下降肌力下降削弱自主防护能力管路约束管路约束限制活动与平衡防护决策高危因素需同步纳入防护决策04循环与呼吸功能评估工具读懂指标背后的循环与氧合状态血流动力学监测覆盖多项核心指标血流动力学监测评估并维持循环系统稳定，核心指标按功能分层CVP容量与心功能评估右心功能及前负荷CO泵血效率评价心脏泵血功能DO₂氧供需平衡评估组织氧利用效率MAP器官灌注直接关系器官灌注核心指标分层解读CVP反映右心房压力，评估右心功能与体液状态PAWP经肺动脉导管间接反映左心房压力，评估左心功能CO/CI每分心脏泵血量按体表面积校正DO₂单位时间向组织输送氧气能力VO₂反映机体利用氧气情况SvO₂混合/中心静脉血氧饱和度体现全身组织氧利用效率SBP/DBP收缩压、舒张压与平均动脉压直接关系器官灌注指标分层解读，循环状态一目了然CVP正常值与其影响因素正压通气与过高

PEEP

可人为升高

CVP，须结合其他指标综合判断。CVP四部分构成右心室充盈压静脉内壁压静脉收缩压与张力静脉毛细血管压正常值：5–12cmH₂O（约0.49–1.18kPa），反映右心房及上下腔静脉胸腔段压力。评价原则CVP反映心脏泵出能力与回心血量不能直接反映血容量须结合血容量、心功能、血管状态三方面综合判断判断核心：泵出能力与回心血量CVP分级解读1低于5cmH₂O：右心房充盈欠佳或血容量不足2高于12cmH₂O：右心功能不良3高于15–20cmH₂O：明显心力衰竭，存在肺水肿危险数值越高，容量负荷与心衰风险越大CVP与血压联合判读更有临床意义联合判读优于单看CVPCVP与血压动态比较，才能区分血容量不足与心功能不全CVP血压临床判断处理方向低低血容量严重不足积极补液扩容低正常血容量轻度不足适当补液高低心功能不全/心衰限制输液+强心剂高正常血容量相对多/血管收缩强适当用血管扩张药正常低心功能或血容量不足补液试验鉴别数据联动，决策才有方向。补液试验鉴别等渗盐水250ml于5–10分钟内静脉注入A血压升高而CVP不变→血容量不足B血压不变而CVP升高3–5cmH₂O→心功能不全测量方法与校零规范01电子压力传感器法→ICU首选，连续实时监测，同步提供数值与波形。02水柱测压法→间断静态测量，受读数视差与零点定位偏差影响较大。03校零规范→传感器固定于腋中线第4肋间（右心房中部体表投影）；关闭患者端、开放大气端，按归零键后恢复连通。系统：中心静脉导管、压力传感装置、持续冲洗装置、监护仪加压袋压力维持

300mmHg初始设置、每班次及体位改变后均需重新校零“校零不准，读数皆偏。”三种方法各适用场景不同，但校零是所有测压的前提。呼吸功能评估依赖观察与设备结合呼吸监测需与心电监护同步进行

—临床配合关键设备可靠，监测才有意义

—临床操作守则床旁观察看胸廓起伏的频率与幅度判断呼吸频率与深度设备监测3项呼吸监测仪传感器监测气流与呼吸动度，实时显示波形与数据脉搏血氧仪持续检测血氧饱和度，了解组织氧合情况血气分析评估氧合与酸碱平衡，指导呼吸机参数调整临床配合ICU中呼吸监测常与心电监护同步进行全面掌握循环与呼吸状态操作要点设备定期校准电极片保持皮肤干燥清洁，定期更换并检查导线连接，避免干扰判读05营养评估与临床实操要点从筛查到干预，让评估真正改变结局NRS2002由三部分评分构成三段赋分，总分0–7分：营养状况受损（0–3分）+疾病严重程度（0–3分）+年龄（0–1分）。多病并存取最高，不累加——避免高估营养风险营养状况受损0–3分判定按体重下降幅度、体质指数与进食量减少程度判定。疾病严重程度0–3分应激反映代谢应激强度（术后、感染、创伤、器官功能衰竭等）。取值多种疾病并存时取最高分，不累加。年龄加分0–1分条件70岁及以上者额外加1分。风险判定与疾病严重程度评分细则疾病严重程度赋分对照分值疾病类型营养需要量1分髋骨骨折、慢病急性发作、COPD、血液透析、肝硬化、一般恶性肿瘤轻度增加2分腹部大手术、脑卒中、重症肺炎、血液系统恶性肿瘤中度增加3分颅脑损伤、骨髓移植、APACHEⅡ＞10的ICU患者重度增加<3分

无营养风险，每周重测≥3分

启动营养评估与干预≥5分

高营养风险，尽快全面评估与治疗切分点清晰，临床判断才不犹豫。评估时机与特殊情况处理院内初筛入院后

24小时

内完成首次筛查ICU入科ICU重症患者入ICU后

48小时

内完成高风险复查高风险患者

每周复查1次，随病情调整方案特殊算法腹水/水