2026年社区卫生服务中心院感防控管理制度

2026年社区卫生服务中心院感防控管理制度第一条为加强社区卫生服务中心医院感染预防与控制工作，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，依据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《基层医疗机构医院感染管理基本要求》《消毒管理办法》《医疗废物管理条例》及国家卫生健康委有关院感规定，结合本中心实际，制定本制度。第二条本制度适用于本中心各部门、各岗位及所有工作人员，包括正式员工、聘用人员、进修人员、实习学生及临时工作人员。第三条中心主要负责人是医院感染防控工作的第一责任人，应将院感防控纳入中心整体工作规划，提供必要的人力、物力、财力保障。第四条成立医院感染管理小组，由中心主任或分管副主任任组长，全科医疗、护理、预防保健、医技、后勤等部门负责人为成员，负责全院感染防控的日常管理、监督、指导与协调。第五条医院感染管理小组主要职责：制定和完善院感防控制度和操作规程；开展院感监测和流行病学调查；组织全员培训与考核；指导消毒隔离、无菌操作、医疗废物管理、职业防护等工作；对重点部门、重点环节进行督导检查；提出改进措施并跟踪落实；负责医院感染暴发事件的应急组织与报告。第六条各科室负责人为本科室院感防控第一责任人，科室医院感染管理兼职人员协助科主任管理日常事务，监督各项制度执行，并做好记录。第七条全体工作人员均有义务遵守院感防控制度，正确执行标准预防措施，发现感染隐患或异常情况应及时报告。第八条制定年度院感防控工作计划和培训计划，培训内容涵盖手卫生、消毒隔离、标准预防、医疗废物分类处置、针刺伤应急处置、传染病防控、抗菌药物合理使用及新法规新要求等，全员每年培训不少于四次，新员工上岗前必须完成院感防控知识培训与考核。第九条院感管理小组每季度召开一次工作例会，听取科室院感工作情况汇报，通报监测数据与检查结果，研究整改措施，并形成书面记录存档。第十条实行院感防控目标责任制，将院感管理指标纳入科室绩效考核，对违反制度造成不良后果的按规定处理，对防控工作突出的给予表扬。第十一条本中心按照《医院感染监测规范》开展综合性监测和目标性监测，重点监测手术部位、注射部位、导管相关感染、透析治疗相关感染及传染病聚集性发病等情况。第十二条定期开展环境卫生学监测，对治疗室、处置室、换药室、口腔科、检验科、输液室、预防接种室等重点场所的空气、物体表面、医务人员手进行采样监测，每季度一次；怀疑与环境相关感染时随时监测。第十三条消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关资质证明由院感管理小组统一审核，并建立登记档案；任何科室不得使用未经审核或不合格的产品。第十四条严格执行标准预防原则，所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为具有传染性，接触时须根据预期暴露风险采取相应防护措施，包括戴手套、口罩、护目镜/面屏、隔离衣、防水围裙等。第十五条接触病人前后、进行无菌操作前、接触血液体液后、接触患者周围环境后均应实施手卫生；手部无明显污染时使用速干手消毒剂，有明显污染时使用流动水和洗手液清洁六步洗手法揉搓至少十五秒。第十六条洗手设施配备非手触式水龙头、液体洗手液、干手设施、纸巾和速干手消毒剂，重点科室应配备足够的洗手池与护手用品，并定期维护。第十七条医务人员不得戴戒指、留长指甲及涂指甲油，工作区域不得佩戴手链等饰物；外科手消毒或无菌操作前必须按规范执行。第十八条无菌物品与非无菌物品严格分开放置，无菌物品存放于专用橱柜，距地面二十厘米、距墙五厘米、距天花板五十厘米以上，环境清洁干燥；无菌包标识清楚，注明物品名称、灭菌日期及有效期，按日期顺序存放，过期一律重新灭菌。第十九条使用中的消毒剂、灭菌剂应现用现配，标注名称、浓度、配制时间及有效期；盛装容器每周更换二次，持物钳及容器浸泡液每日更换，所有消毒液使用前须进行浓度监测并记录。第二十条一次性使用医疗用品不得重复使用，用后按医疗废物处理；发现不合格产品或可疑产品时立即停止使用，并报告院感管理小组及当地监管部门。第二十一条进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、黏膜的器具和物品必须达到消毒水平；各种注射、穿刺、采血器具一律一人一针一管一用一灭菌（或一次性使用）。第二十二条注射操作实施安全注射要求：不共用配药空针，操作台面清洁，抽吸药液后注射器不得暴露放置，使用后针头禁止回套、徒手折断或弯曲，直接投入利器盒。第二十三条皮肤消毒应选用符合规定的消毒剂，如碘伏、酒精等，消毒范围以穿刺点为中心由内向外旋转涂擦，自然待干后操作，不得用手触碰消毒后穿刺部位。第二十四条治疗室、处置室、换药室分区明确，清洁区与污染区分隔，有流动水洗手设施，每日清洁消毒，地面湿式清扫，物体表面用含氯消毒剂或其它合规消毒液擦拭，每日不少于二次，遇污染及时消毒。第二十五条治疗车配备快速手消毒剂，上层为清洁区，下层为污染区；静脉输液配药操作时，每名患者之间应更换手套或进行手消毒。第二十六条输液室、候诊区应保持通风良好，普通患者与疑似传染病患者合理分流；输液椅、桌面每次使用后用消毒液擦拭，床单被套每周更换或污染时立即更换。第二十七条预防接种门诊应严格区分预检区、登记区、接种区、留观区及异常反应处置区，接种操作严格执行无菌技术，接种前核对疫苗品种、批号、效期及接种途径；疫苗储存冷链管理符合规定，每日监测温度并记录。第二十八条预防接种实行一人一针一管一用一销毁，使用过的自毁型注射器或一次性注射器投入利器盒；接种现场配备肾上腺素等急救药品和器械。第二十九条口腔科诊疗区域必须配备防溅屏、护目镜、面罩及足够的手卫生设施，牙科手机、车针、拔牙器械等均须达到灭菌水平，使用后按“清洗—消毒—灭菌”程序处理，采用压力蒸汽灭菌，并做生物监测。第三十条口腔科综合治疗台管路应定期冲洗，诊疗用水符合饮用水标准；每位患者使用后须对治疗台表面、灯把手、痰盂等进行清洁消毒，遇血液污染加大消毒液浓度或延长消毒时间。第三十一条中医科开展针刺、拔罐、刮痧、放血等侵入性操作时，针具必须一人一针一用一灭菌，严禁共用；火罐、刮痧板等应一人一用一消毒，普通火罐宜选择湿热消毒或中低效消毒剂浸泡；银针重复使用必须严格清洗后高压蒸汽灭菌，并记录灭菌批次。第三十二条检验科采血、检测区域与办公区分开，标本处置须戴手套，所有标本视为感染性标本；操作台面每日用消毒液擦拭，标本溢洒时立即用含氯消毒剂覆盖处理，并标识。第三十三条检验科废弃标本（血液、体液等）须经消毒处理后按医疗废物收集，培养基等高危险性废物须先压力蒸汽灭菌再移交；使用后的一次性采血针直接放入利器盒，不得徒手处理。第三十四条治疗性输液、换药、拆线、导尿等诊疗操作应在清洁环境中进行，操作前半小时停止清扫地面及更换床单，减少人员走动。第三十五条各种侵入性操作如导尿、深静脉置管、换药等严格执行无菌操作规程，最大限度减少人员频繁进出；操作完成后妥善固定管路，保持引流通畅，及时评估拔管指征。第三十六条接受抗菌药物治疗的患者，应密切关注胃肠道症状、念珠菌感染等二重感染征象；临床医师应严格掌握抗菌药物使用指征，依据病原学及药敏结果合理用药，避免抗菌药物不合理使用。第三十七条实行抗菌药物分级管理制度，限制级、特殊使用级抗菌药物按权限审批；社区卫生服务中心一般不使用特殊使用级抗菌药物，确需使用时应经感染管理部门会诊并转诊。第三十八条加强多重耐药菌的防控，发现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、产碳青霉烯酶肠杆菌科细菌等时，立即通知相关科室，严格执行接触隔离，患者单间或同类病原体集中安置，标识醒目。第三十九条多重耐药菌患者使用后的诊疗用品专人专用，或一人一用一消毒；患者转科、检查时提前通知接收部门做好防护；患者产生的医疗废物双层黄色垃圾袋封闭转运并标识。第四十条建立传染病预检分诊制度，在门急诊入口设预检分诊点，由具有经验的医护人员值守，对就诊患者进行体温测量和流行病学史询问，发现疑似传染病患者立即发放口罩并引导至隔离诊室。第四十一条严格执行传染病疫情报告制度，发现甲类及按甲类管理的传染病、乙类丙类传染病及突发原因不明的传染病，须在法定时限内通过传染病监测信息系统上报，不得缓报、瞒报、漏报。第四十二条呼吸道传染病（含流感、新冠等）防控期间，诊室保持良好通风，每日至少两次紫外线消毒并记录；患者等候区域间隔就坐，医务人员按传播途径规范佩戴医用防护口罩、护目镜或面屏，必要时穿隔离衣。第四十三条腹泻门诊（肠道门诊）应按季节规范开设，落实“逢泻必检、逢疑必报”；肠道门诊与普通门诊分开，备有洗手设备、消毒液、专用厕所及标本存放设施，医疗废物按感染性废物处置。第四十四条治疗室、输液室等诊疗区域应保持环境整洁，抹布、拖把分区使用，标示颜色区分，使用后清洗消毒悬挂晾干；严禁一布多用、一拖到底。第四十五条地面与物体表面消毒使用含氯消毒剂，一般区域浓度250～500mg/L，污染区域或血液体液污染时浓度1000～2000mg/L，作用时间不少于三十分钟；对腐蚀性强物品可选用季铵盐类消毒剂并注意兼容性。第四十六条清洁工具使用后必须彻底清洗，定期浸泡消毒，干燥保存；拖布、抹布数量满足各区域需要，清洁区与污染区的用品严格分开，不得混用。第四十七条加强医疗废物分类收集管理，按感染性、损伤性、病理性、药物性、化学性废物分类，使用符合规定的黄色包装物或容器；锐器盒必须防刺穿且可密闭，投入后不得取出，达四分之三满时封闭移走。第四十八条医疗废物暂存点须防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗，远离诊疗区、生活区和人员密集区，设置明显警示标识；暂存时间不得超过两天，及时交由有资质的医疗废物集中处置单位收运，交接记录双方签字保存至少三年。第四十九条病原体培养基、标本、菌种和毒种保存液等高危险医疗废物，应在产生地点就地压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理后按感染性废物收集转运，并做好处置记录。第五十条患者产生的生活垃圾与医疗废物严格区分，严禁混放；输液瓶、玻璃瓶等未被体液污染的可回收物按有关规定交由有资质单位回收，禁止出售给无资质单位和个人。第五十一条污水排放应具备简易污水处理设施或消毒池，定期投加含氯消毒剂，余氯监测达标后方可排放；传染病患者排泄物先消毒后排放，化粪池定期清掏清运并记录。第五十二条加强医务人员职业防护与健康管理，每年组织职工健康体检，包括乙肝、丙肝、梅毒、HIV等血源性病原体标志物，并按国家规定接种乙肝疫苗等。第五十三条制定职业暴露报告和处置流程，发生锐器伤、黏膜或破损皮肤接触血液体液时，立即落实“挤—冲—消—报”四步处理：自近心端向远心端轻轻挤压伤口旁血，用流动水冲洗，使用碘伏或酒精消毒，上报院感管理小组并尽快评估暴露源风险，按规定实施预防用药和随访。第五十四条职业暴露后应在两小时内完成评估，四小时内开展血源性病原体基线检测，必要时应用预防性药物；对暴露人员进行心理安抚和健康教育，并完整记录暴露过程、处理措施及随访结果，档案保密保存。第五十五条医务人员在诊疗操作中预计可能接触血液体液时，应规范穿戴手套、隔离衣、口罩、护目镜；实施呼吸道传染病诊疗操作时须佩戴医用防护口罩，并进行密合性检测。第五十六条中心应配备足够数量、符合国家标准的个人防护用品，各重点科室设置防护用品存放柜，定期检查有效期及完好性，及时补充更新。第五十七条对医院感染发生的聚集性或突发性事件，立即启动应急处置预案，按照“边救治、边调查、边控制、边核实”原则开展调查与处置，疑似医院感染暴发时于第一时间报告属地卫生健康行政部门及疾控机构。第五十八条医院感染暴发或疑似暴发时，应立即隔离患者、停止接收同类易感患者，封存可疑物品和药械，采集标本送检，开展流行病学调查，查找感染源和传播途径，并落实终末消毒。第五十九条建立院感防控自查与督查机制，院感管理小组每月对重点科室和环节开展院感专项检查，每季度进行综合质量评估；检查结果通报科室，限期整改并追踪验证，形成闭环管理。第六十条建立院感相关信息记录与档案管理制度，各类监测记录、消毒记录、培训记录、职业暴露记录、医疗废物交接记录等完整保存，保存期