某大型三甲医院18项医疗质量安全核心制度2025细则及附表附件

XXXX医院首诊负责制度全流程诊疗服务，使就诊者得到有效的就医指导未明确的患者应在对症治疗的同时，邀请上级诊疗过程中，可能涉及门、急诊阶段和/或住院阶段。诊疗阶段发生变化时，责任主个诊疗阶段承担首诊职责，该实施者包括所有1.对于急危重症需抢救的患者，应有医务人员的全程陪同(含监护)或/及陪同转4.对于急危重症需抢救的患者，应确保患者及时妥善得但若患者病情处于急危重症状态，医师须按未挂号患者予以接患者到达诊室并挂号确定首诊科室及首诊医师首诊医师明确职责，详细询问病史、进行体格检查及必要的辅助检查。是是否急危重症是是否急危重症否否是否诊断明确对诊断尚未明确的患者对症治疗，同时邀请上级医师或相关科室医师会诊。否是否诊断明确是是否需要转院转院科主任亲自查看患者上报医务科，医务科组织专家评估后确定是否转院，确需转院患者将其病情、途中风险和注意事项等向患者家属告知并记录。是是否需要转院转院是是否需要转科非本专业诊治范围，建议患者到相关科室就诊，并规范记录门诊病历。是是否需要转科急诊医师负责住院阶段由所在科室急诊医师负责三级查房制度3.对于急、危、重症等特殊患者，适当增加查房频次。急危重症患者，入院241.1住院医师每日上午跟随上级医师一起查房，在查房前先巡视病房，掌握病情1.2住院医师通过查房熟悉所管辖患者的病情变化、检查结果及术前准备完成情1.3.1应仔细询问患者症状及其变化、以及对治疗的反应，认真进行体格检查，1.3.2通过与患者及家属的沟通，了解患者和家属对医疗、护理等方面的建议和1.4陪同上级医师查房时应详细记录。住院医师应详细记录2.1主治医师对本组患者宜每天查房一次2.2主治医师应对自己管辖的患者全面了解，掌握患者的病情及其变化，指导住2.3.2急、危、重、疑难、术前和术后患者及时查房，随时巡视，指导下级医师2.3.5通过与患者及家属的沟通，了解患者和家属对医疗、护理、设施病房环境2.3.8对需要取得患者和家属知情同意的诊断、治疗措施，应配合上级医师做好2.4主治医师应对查房记录进行检查或修改，修改后签字；或主治医师自己书写3.3.3对疑难重症患者或不能做出明确诊断的病例，提出进一步诊治的思路和方3.3.6对下级医生的治疗原则、治疗方法、用药情况提出指导意见，决定医疗方主要针对重点患者(例如多病多药、脏器功能不全、术前术大、对已有药物疗效不佳的危重患者、应长期用药但依从性6.2.2尊重患者的诊疗选择权，主动提供替代方案并陈述优缺点供患者或其法定6.2.4在患者心理、家庭承受能力可及的范围内实施诊疗活动，以保护患者的尊注意在患者面前保密，或在患者心理状态允许情况下有6.2.5在上级医师查房或会诊过程中的不同观点到医生办公室进行讨论。对患者6.3.1检查患者身体时应当适当遮挡，避免无关人员窥视，不可在公开场合谈论6.3.2患者病情、治疗及预后等情况应与其本人或其法定代理人沟通，并予以说诊疗措施需要评估结果来指导决策时，该评估应当2.初次医疗和护理评估结果在患者入院后24小时内或根据病情在更短的时间内5.对急、危重症患者的评估。应及时完成外）,病情不稳定时应随时记录。医嘱作为病历的一部分也可以体现诊疗行为的可追建立三级医师查房体系明确查房周期是是否为急危重症患者入院24h内要有上级医师查房，对于急危重症等特殊患者适当增加查房频次。是是否为急危重症患者否查房内容：医护人员在病房里对住院患者实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动。按要求完成查房记录，诊疗行为可追溯。XXXX医院会诊制度（二）《中华人民共和国医师法》（中华人民共和国主席令第94号）。（四）《XXX医疗质量安全核心制度实施细则（试行）》（冀卫医函〔2018〕1.按会诊范围，会诊分为院内会诊和院外会诊。院内会诊分为科内会诊、科间会2.按病情紧急程度，会诊分为普通会诊和急会诊。1.1普通会诊：申请普通会诊应由主治及以上技术职称医师或三级查房医师中的1.2急会诊的请求医师和受邀医师不受资质限制，但首选在岗的最高资质医师。1.3全院会诊（含多学科会诊）：由科主任、带组组长或带组的最高级医师提出2.1普通会诊：会诊医师为主治医师及以上职2.2急诊会诊：会诊医师首选主治医师以上职称医师。主治以上医师不在场时，2.3全院会诊（含多学科会诊）：会诊医师为2.4医师外出会诊（含网络远程会诊）：原则上为会诊医师为副主任医师及以上1.患者所患疾病属于执业范围之外，应通过会诊转至相关科室开展诊疗；患者罹2.对危、重、疑难、涉及多学科共同协作或某些特殊患者等应进行多学科会诊，4.本院医师外出会诊：外院邀请我院专家会诊时，须严格按照原卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》执行。会诊医疗机构应向我院医务科发出书面会诊邀请函(信件住院号/就诊卡号、姓名、性别、年龄、简要病情及诊疗情况、会诊目的、申请人2.全院会诊（含多学科会诊）情况，同时记录在科主管医师根据患者病情提出会诊院内会诊（科内、科间、全院）院外会诊医师外出会诊学科会诊）急会诊普通会诊医师外出会诊学科会诊）急会诊普通会诊科主任提出科主任提出科主任提出医务科审核医务科审核疑难、涉及多学科共同协作或某些特殊患者等应进行多通过电子会诊单进行信息传通过电子会诊单进行信息传单提交视为会诊发出。会诊单电子送达视为会诊收到。电子会诊申请单中选择“急会诊”，电子会诊单提交时同时电话通知，如情况特别紧急以电话通知视为会诊发出。接听电话视为会诊收到。严格按照原卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》执行，完成会诊托人说明会诊费用等情况，由科室填写《xxxxxx第二医院邀请外院学科会诊，参照诊，参照我院《多学科会诊评估制会诊结束时会诊结束时将会诊情况报医务科。签字，科主任签字后报医务科审批备案。会诊请求人员应当在病历中将会诊意见或建议的执行情况进行记录，对未执行的会诊意见或建议应在病程记录中注明理由。全院会诊（含多学科会诊）情况，同时记录在科室《疑难病例讨论记录本》中。XXXX医院分级护理制度根据护理分级行业标准（WS/T-2023）要求，明确护士根据病人的护理级别为其提供的护理内容，以保证护理质量，加强医疗安确定护理级别。分为四个级别：特级护理、一级护理2.根据患者Barthel指数总分，确定自理能力的等级。4.临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，根据Barthel150-250--350--450-550-650-750-85095050-XXXX医院值班和交接班制度1.全院总值班2.科室值班2.1人员资质2.1.1临床医师人员管理参与值班。但进修医师在进修期间的前3个培训满1年。经医务科考核合格后，可按本2.1.2临床护士2.2单独值班标准可的进修医师、符合条件的规培人员和对口帮扶医师，2.3值班和交接班职责2.3.2临床值班医师应提前到岗，接受前一班各级医师交办的医疗工作。交接班2.3.3下一班接班医师未到时，上一班交班医师不得离开岗位。要时请相关科室会诊。对不能自行解决的疑难问题必须及任务后及时返回。各级值班医师值班期间必须保持2.4医师与护理交接班记录的基本内容2.4.1医师交接班记录包括交班医师对需要交班的患者病情及诊疗情况进行简要2.4.4值班人员应在下班前对值班期间患者的重要处置记录于交接班记录中。且修改情况应在系统中留痕，可追溯。交接班记录按照2.5值班表发布2.6注意事项文件编码：H-YWK-ZD-006-02-C-2024文件名称：疑难病例讨论制度适用范围：全体人员制定部门：医务科修订人：王虹、王平云、曲政内审人：董海英XXXX医院疑难病例讨论制度持人审核签字。记录内容包括:讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情及附件1：确定讨论范围:包括但不限于出现以下情形的患者:住院患者入院一周未确诊、住院超30天或30天内非计划再住院、医疗纠纷倾向、不明原因病情恶化或严重并发症、院内感染后病情不稳、预期疗效未达、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症、非计划再次手术、手术并发症、重大疑难手术、多脏器异常、危重需多科抢救、复杂疑难杂症、多学科会诊、确定讨论时间、地点讨论人员：原则上由科主任主持，科主任公差期间，向医务科备案，由其指定的科室负责人承担讨论主持职责参加。疑难病例讨论成员中至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。讨论时由主管医师介绍病史、病情、诊疗经过及讨论目的;上级医师补充汇报病史、分析病情；参加讨论的人员逐级提出诊疗意见；主持人做病例讨论总结，并根据讨论情况提出下一步诊疗方案。主管医师应作好书面记录，并将讨论内容记录在《疑难病例讨论记录本》中，主持人审核签字。讨论结论记入病历。XXXX医院急危重患者抢救制度4.患者出现其他预计可能出现严重后果，刺术、气道开放技术、动/静脉穿刺置管术、心电2.对急危重患者严格执行首诊负责制，不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，确定急危重症患者的范围:包括但不限于出现以下情形的患者:病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害:生命体征不稳定并有恶化倾向必要时医院协调抢救资源配置与紧急调配，开启绿色通道，确保急危重症患者优先救治。严格执行交接班制度和查对制度，对患者抢救经过及各种用药详细交接，各种抢救物品、器械用后应及时清严格执行交接班制度和查对制度，对患者抢救经过及各种用药详细交接，各种抢救物品、器械用后应及时清以备再用。责组织并主持抢救工作。科主任或主任(副主任)医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须通知科主任或主任(副主任)医师,特殊患者或需多学科协同抢救的患者应及时报告医务处或总值班,以便组织有关科室共同开展抢救工作。涉及其它专业病情者，由主治科室负责邀请有关专业科室参加。被邀请科室医师必须立即到达并积极参与抢救。参与抢救人员必须及时执行主持抢救者医嘱，执行口头医嘱时应复述一遍，并与医师核对药品后执行，并密切关注患者病情变化。及时向患者家属下达病危（重）通知书需多学科协同抢救的急危重患者，及时汇报医务科或分管院长组织实施，全力做好患者的抢救工作。抢救记录应在抢救完成后6小时内如实补记，记入病历中。XXXX医院术前讨论制度术前讨论的仅限于紧急抢救生命的急诊手术，其他急诊手见，有助于查漏补缺，消除思维惯性或盲区，形成案、预期效果、手术风险评估和处置预案等组织入，提高手术质量，保障患者安全。多学科讨论原则上手术组讨论：是指计划参与该手术的医师及相医师团队讨论：是指医疗机构授权的医疗组全体成员(包括主诊医师带组的全体成等情况，应当邀请相关科室参加术前讨论，术前讨论的内容包括但不限于以下几项：患者术前病情及承受能力评估(包括但不限于生理、心理和家庭、社会因素)；临床诊断和诊断依据；手术指征与禁忌症、拟行术前讨论流程图XXXX医院死亡病例讨论制度XXXX医院查对制度4.其他医务人员(包括康复治疗、临床营养、临床检验、病5.行政管理人员(包括医疗器械设施设备管理如某位身份不明男性患者于2021年12月01日上午6时30分就名、住院号、出生年月等)以确认患者身份，禁止仅以房间号或床诊断、拟施手术名称、手术部位(左/右)、术前、术中用药以4.查对无菌包外、包内无菌指示卡是否符合要求6.器械物品核对:手术开始前、体腔和深部组织手术2.发放特殊饮食时，应准确核对患者身份，让患4.收回器械及代消包时，查对名称、数量、4.针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，XXXX医院手术安全核查制度二、参考文件手术部位、手术方式等进行多方参与的核查，认。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告（手术医6.2局麻的介入诊疗操作，安全核查由手术医师、护D表示，余以L/R表示，不允许使用汉字标识）。如左眼手术，则在左侧额部皮肤上划全核查表》由手术室负责保存一年。门诊患者的核麻醉方式：手术方式：术者：是□否□假体□/体内植入物□/影像学资 注：手术开始前，由麻醉医师主持安全核查，手术医师签字可于手术结束后补签，其他人员必须在手术安全核查流程图XXXX医院手术分级管理制度二、参考文件三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大作分类代码国家临床版》,结合学科现状、专业、物价政策2.5认定通过后由医务科下发手术医师授权书，通知到手2.6特急手术时为抢救患者生命，经治医师可以越级进行汇报和请求协助，同时向总值班汇报，不得延误抢救时机。术后24小时内向医务科汇2.2每年因个人技术原因造成非计划再次手术、并发症发5.对同一类型手术/操作一年内出现2次及以上技术能力问题造成医疗缺陷或纠纷7.因个人技术原因对患者造成严重后果，手术资质授权作降级处理直至取消手术/年限，结合技术职称以及医师定期考核结果对医师手术）：XXXX医院新技术和新项目准入制度1.临床上首次开展应用的诊疗技术方法或手段(包括新诊疗设备的临床应用，使用管理办法(国家卫生健康委员会令第8号)》,由医疗器械临床使用管理委员会组织进行评估及应急预案等。经科室讨论审核，科主任签2.1新技术、新项目可能存在的安全隐患或技术风险，2.4参与人员的专业能力和职称及针对该项目的分工应包括但不限于技术/项目负责人、项目组成员；可能出现的并发症和不良反应及4.项目负责人至少每3个月将新技术和新项目的开展情况(诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、不良反应、随访情况等)和科室质控小组的质控评价整个过程的管理。管理关键环节包括申请准入管理、实施情况监管(包括诊疗病例数，适应证掌握情况，临床应用效果、并发症和不良反应的发生情况)、疗效追踪管理、中管。对存在严重质量安全问题或者不再符合有关技术2.因患者病情亟需或以抢救生命为目的紧急实施的临床研究或应用的新技术和新XXXX医院危急值报告制度开单科室联系门诊部，电话：2989345，由门诊部负责通知），非正常上班时间报告开），一、检验科“危急值”9/L9/LSS<8纤维蛋白原FIB二、医学影像科“危急情况”8.严重骨关节创伤：脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形、多（二）CT室“危急情况”）；）；8.晚期妊娠出现羊水过少（AFI≤5cm）,合并胎儿心率过快(＞180次/分)或过慢(<（五）室上性心动过速心室率200次/mi/min,R-R间期25s,心房颤动伴心室预激最短R-危急值报告、处理、记录流程XXXX医院病历管理制度为了规范病历书写，保障病历书写质量，加强（一）《医疗机构病历管理规定》（2013版国卫法律法规、行业规范要求。医学术语应用得当5.医护人员确保本人用户名和密码不能外泄，相结合。科室病历质量关联临床科室绩效考核，并与科室患者出院后10个工作日可进行病历复印，病案室可受理下列人员和机构复印病历XXXX医院抗菌药物分级管理制度抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三1√√2√3√4√√5√6√√√7√胺酶抑制剂）8√√9√√√√√√√√√√√d√√√√√√√√√√√√√√g√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√物√√√√√√√√√√√√XXXX医院临床用血审核制度2.同一患者一天申请备血量在800-1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主3.同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后2.《输血/血液制品治疗知情同意书》中须明临床用血审核包括但不限于用血申请、输血/血液制品治疗知情同意书、适应证判2.4输血科核查送检血液标本标签受血者信息是否与《临床3.1输血科在交叉配血前逐项核对输血申请单，受血者再进行交叉配血；受血者的ABO血型及Rh(D)血型是否与申请单血型一致；供血者ABO3.2对有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的3.3交叉配血试验由两人互相核对，操作4.1取血人员与输血科发血者共同查对患者输血申请单、配4.2血液取回病区后，由两名医护人员再次核对临床用血发血5.2输血时，首先由两名护士（夜间一人值班时与值班5.3输血时须注意观察，确保输血安全。疑为溶血性或血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh（D）血型、不规则5.3.3立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆5.3.4立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、5.3.8对有输血反应的患者，医护人员应立即通知输血5.4输血后，双人再次核对，并在输液单、临