中国消化道黏膜下肿瘤内镜诊治专家共识解读

中国消化道黏膜下肿瘤内镜诊治专家共识解读2023版核心要点与临床实践2026年9月内容导览01共识概览更新背景与核心价值02诊断评估术前检查与病理规范03治疗决策适应证与禁忌证04技术实践ESD与EFTR详解05随访展望随访管理与技术前瞻01共识概览从2018到2023，规范化内镜诊治再升级一部共识，重塑SMT临床诊疗版图共识沿革与更新背景一部共识的迭代，映射SMT内镜诊治从探索走向规范沿革从初版共识到全面升级2018版初版共识探索确立诊治方向2023版全面升级新循证·新规范《中国消化道黏膜下肿瘤内镜诊治专家共识（2023版）》发布时间：2023年4月8日制定机构：复旦大学附属中山医院内镜中心牵头，多学组共同制定发布载体：《中国实用外科杂志》第43卷第3期第241-251页通信作者：周平红教授SMT定义与流行病学认识疾病本身，是规范诊治的第一步不同部位、大小、性质的SMT，需采取最合适的处理方法什么是黏膜下肿瘤（SMT）起源于消化道管壁夹层、表面黏膜正常的肿瘤，范围广、病种多样与黏膜层表面生长的“息肉”不同，普通内镜仅见凸起，难以判断性质、大小与深度流行病学特征内镜与超声内镜（EUS）技术成熟、健康意识增强，SMT检出率

大幅提高胃是消化道SMT最好发部位组织病理学类型复杂，多数为

良性

病变，仅少部分为恶性规范化内镜微创治疗SMT，可改善生活质量、减轻家庭与社会负担、节约医疗资源02诊断评估看得更深，才能判断更准EUS是SMT诊断的一线检查方法白光内镜的局限看得见表面，却看不清深层观察深度黏膜表面形态→黏膜下深层信息超出白光内镜观察能力白光内镜的价值定位能观察病变位置大小活动度隆起部位黏膜色泽形态糜烂出血情况不能提供病变性质与来源相关信息作为初筛与形态观察的基础手段需与超声内镜联合完成SMT术前有效评估逻辑所在SMT起源于黏膜层以下，其核心评估维度（起源层次、内部回声、血管关系）超出白光内镜观察能力范围共识明确：不推荐单独使用常规白光内镜作为SMT的术前检查EUS一线检查地位EUS是诊断SMT的一线检查方法EUS可提供病变来源、位置、大小、回声及血管关系等关键信息，为评估组织学与恶性潜能提供依据技术局限提示常规小探头超声内镜（mEUS）受探测深度与分辨率矛盾限制，通常仅能清晰评估2cm以内的黏膜下病变对较大病灶存在探查盲区，需结合其他手段补充评估EUS关键信息维度提供病变来源、壁内或壁外位置、大小和形状、回声、血管和相关淋巴结病变信息通过上述特征可初步评估组织学，甚至恶性潜能01术前检查核心推荐推荐所有SMT患者在自愿前提下，采用常规白光内镜联合超声内镜（EUS）作为术前检查98%专家赞同全共识共识度最高的推荐之一其他影像与活检规范按风险分层决定是否需要活检CT与MRI的评估价值疑似恶性或瘤体＞2cmSMT需行CT和MRI评估辅助肿瘤分级用于治疗与预后评估组织病理学检查推荐原则无须取样常规内镜联合EUS确诊的良性SMT（脂肪瘤/囊肿/异位胰腺）建议取样怀疑恶性或EUS无法评估良恶性，采用EUS-FNA/FNB或MIAB直接切除符合适应证且可完整切除，由有经验医师直接切除新兴影像手段新兴的EUS弹性成像与CE-EUS作为鉴别GIST的手段有前景，但常规检查中暂不推荐。03治疗决策个体化决策，不遗漏也不过度无瘤原则下的完整切除是核心内镜治疗总原则无瘤原则下的完整切除，是内镜治疗的第一要义根治性优先于微创便捷，任何以牺牲完整切除为代价的操作都不可取治疗原则无淋巴结转移或淋巴结转移风险极低使用内镜技术可以完整切除残留和复发风险低满足上述条件的病变，有治疗必要的均适合进行内镜下切除。完整切除原则完整切除肿瘤可最大限度降低肿瘤残留和复发风险内镜切除过程中应遵循无瘤治疗原则，保证瘤体包膜完整内镜切除适应证决策的关键，不是大小，而是风险核心是个体化决策——既不遗漏潜在风险，也避免过度治疗。因大小分层的适应证≤2cm疑似GIST，复发转移风险低、可完整切除者，可行内镜切除＞2cm疑似低风险GIST，除外转移、可完整切除，由有经验医师开展其他适应证有症状出血、梗阻等高度怀疑恶性如EUS提示高危GIST、大于1cm低级别胃肠NET随访中异常变化迅速增大、形态不规则或糜烂出血心理负担过重长期焦虑、无法坚持随访者低风险亦可考虑切除随访观察与决策平衡切，还是不切——答案在个体化决策核心在随访观察与积极切除之间，依据风险分层做个体化决策可以考虑随访观察的情况良性病变EUS提示为脂肪瘤、平滑肌瘤、囊肿等直径<2cmSMT恶性潜能极低，绝大多数为良性性质稳定生长缓慢、性质稳定、表面光滑、边界清晰者需要警惕的信号具有恶性潜能的肿瘤占比低于15%，随体积增大风险升高表面粗糙、有溃疡、形态不规则、内部有血流信号者需警惕04技术实践从ESD到EFTR，微创边界不断拓展把禁忌证变成适应证ESD技术核心要点让早期病变实现整块切除，是ESD的核心价值2025年3月消化内镜手术机器人获国家药监局批准，用于ESD手术，推动技术向基层下沉2026年1月国家医保局为手术机器人建立分级收费框架，明确收费依据技技术定位起源内镜黏膜下剥离术（ESD）由日本于20世纪90年代末首创，可完整切除黏膜层及黏膜下层病变适应证适用于早期消化道癌、癌前病变及位置较浅的黏膜下肿瘤操作通过黏膜下注射液体垫，利用高频电刀逐层剥离病变数关键数据并发症ESD并发症发生率约5%-10%（主要为出血、穿孔）治愈率早期病变治愈率可达90%以上优势整块切除、病理评估准确、复发率低局限操作难度大、学习曲线陡峭EFTR技术核心要点主动穿孔全层切除，内镜进入"壁外"治疗时代EFTR以主动穿孔实现全层切除，精准闭合创面，消化内镜正式迈入四级手术新高度。技术定位ESD衍生技术，主动切透消化道管壁全层切除深层肿瘤，再闭合创面属于消化内镜领域最高难度的四级手术适用于固有肌层深层、向腔外生长或与浆膜层紧密粘连的SMT，如胃间质瘤、神经内分泌瘤关键数据2025年文献报道EFTR治疗数据98.3%胃部肿瘤完整切除率<1.6%不良事件率5cm可完整切除胃部间质瘤直径6天患者术后康复出院技术谱系与演进从ESD到腔外手术，技术的边界不断被打破中山内镜团队十余年持续创新，领衔推动技术国产化：内镜吻合夹、一次性使用切开圈套器等自研器械；日本大阪国际癌中心上堂文也教授

2017-2018

年两度赴中山学习，回国后率先开展该技术；澳大利亚、德国患者通过国际文献报道赴中山寻求治疗，印证技术国际影响力。"努力把内镜治疗的禁忌证变成适应证"——周平红教授道出内镜医学的不变目标。ESD·第一代内镜黏膜下剥离术切除黏膜层及黏膜下层病变黏膜层·黏膜下层STER·第二代内镜黏膜下隧道技术经黏膜下隧道切除固有肌层肿瘤固有肌层肿瘤EFTR·第三代内镜全层切除术主动穿孔，全层切除深层肿瘤深层肿瘤第四代·腔外手术经内镜腔外手术保胆取石、腹腔肿瘤切除等自然腔道内镜外科手术自然腔道·腔外手术并发症管理与操作要点技术越高阶，安全越关键!两大核心并发症出血术中电凝止血，术后观察黑便、血色素变化穿孔EFTR术中主动穿孔属操作环节，关键是可靠闭合；迟发穿孔需警惕围术期管理要点01术前评估心肺功能及凝血指标，完善EUS或CT明确肿瘤范围和深度02术中标记病变边缘，黏膜下注射后逐层剥离，保证包膜完整03术后留置胃肠减压管，取半卧位并禁食，静脉用质子泵抑制剂及抗生素05随访展望规范随访，让微创治疗行稳致远共识引领SMT诊治走向精准化术后随访推荐切除不是终点，随访才是治疗的完整闭环随访的核心目标及时发现局部复发残留或新发病变评估术后恢复情况与长期预后动态监测病变变化对未切除的随访观察病例随访推荐原则低风险良性SMT首选定期随访，定期复查EUS评估大小、形态、回声变化已完整切除者按病理结果分层制定随访周期异常变化者短期内迅速增大、形态不规则、糜烂出血等，需及时复查并考虑干预随访中需警惕的信号病变短期内明显增大出现溃疡、糜烂或形态不规则内部出现血流信号等恶性潜能征象共识价值与未来展望以共识为纲，以规范为尺开篇共识凝结临床经验，面向基层推广与未来技术演进，持续拓展内镜治疗的边界。“只要是内镜能触及的范围，就是内镜治疗的阵地”共识的临床指导价值为从事SMT诊治的临床医师及基层医疗机构提供参考与指导基于国内外最新循证证据，兼顾我国患者偏好、干预成本与利弊，