慢性肾脏病分级诊疗

基层医疗实践慢性肾脏病分级诊疗：从标准到路径的基层实践早筛·分期·转诊·管理2026年内容导览01疾病认知流行病学现状与早筛价值02分期标准CKD分期、危险分层与评估03分级诊疗制度框架与各级机构职责04转诊路径基层转诊指征与双向转诊05基层实践全周期管理与能力提升疾病认知每10个成年人中就有1人患病沉默的杀手，早筛是破局关键沉默的杀手，早筛是破局关键01患病率超一成

知晓率却极低我国慢性肾脏病患病率约10.8%，患者总数约1.2亿，知晓率仅约10%10.8%患病率每10个成年人中就有1人患病1.2亿患者规模慢性肾脏病患者总数10%知晓率超90%患者早期浑然不知，确诊时多已中晚期高患病、低知晓，正是基层筛防的发力空间2025年5月世界卫生大会首次将肾脏病列为全球优先关注的重大非传染性疾病三高三低构成防控核心难题左栏三高，右栏三低，防控必须关口前移三高三低的矛盾，决定了防控必须关口前移、重心下沉三高3项患病率高成人患病率约

10.8%致残致死率高进展至终末期肾病后需依赖透析或移植医疗花费高长期透析给家庭和社会带来沉重经济负担三低3项知晓率低多数患者早期不自知治疗率低错失最佳干预时机合并症控制率低心血管等并发症管理不足糖尿病肾病成终末期首位病因糖尿病肾病已跃居终末期肾病及新增透析患者的首位病因，取代以往居首的慢性肾小球肾炎控好糖尿病，就是守住慢性肾脏病的第一道关口遗传性肾脏病多囊肾等原发性肾小球疾病IgA肾病膜性肾病等继发性肾小球疾病糖尿病诱发高血压等诱发控好糖尿病，就是守住慢性肾脏病的第一道关口起病隐匿

早期筛查是关键沉默杀手，早筛一管尿或可避免一步走向尿毒症隐隐匿进展初期多无特异性症状，仅轻微乏力、腰酸，易误认为劳累加重出现下肢水肿、尿量异常、恶心呕吐时，肾功能已遭严重不可逆损伤早早期信号与筛查泡沫尿尿中蛋白增加，呈细小持久泡沫夜尿增多≥2次/夜，肾浓缩功能下降信号浮肿眼睑或下肢浮肿，水钠潴留表现血压升高不明原因升高，肾性高血压常见乏力纳差乏力、食欲减退，毒素蓄积表现筛查尿常规最关键、低成本，应纳入必检；发现蛋白尿、镜下血尿务必转肾内科早筛一管尿，或可避免一步走向尿毒症分期标准分期分层，精准施策掌握标准是规范诊疗的第一步掌握标准是规范诊疗的第一步02CKD定义强调持续与影响慢性肾脏病指肾脏结构或功能异常持续超过3个月，并对健康造成影响的疾病诊断既要看指标，更要看对健康的实际影响诊断定义两大限定限定①持续超过3个月限定②对健康造成影响指标eGFR<60或肾损伤标志新版指南更新一：健康影响限定更新补充"对健康造成影响"关键限定意义不再单纯依靠检查数值确诊，有效规避过度诊疗新版指南更新二：持续性血尿纳入首次持续性血尿正式纳入肾损伤独立评判指标价值凸显血尿在早期识别中的价值GFR五期划分一目了然分期eGFR范围（mL/min/1.73m²）描述G1≥90肾功能正常或增高G260-89轻度下降G3a45-59轻至中度下降G3b30-44中至重度下降G415-29重度下降G5<15肾衰竭eGFR高低以估算肾小球滤过率（eGFR）为核心，慢性肾脏病分为5期白蛋白尿分级叠加危险分层分级UACR（mg/g）含义A1<30正常至轻度升高A230-300中度升高A3>300重度升高叠加eGFR分期→四级危险分层结合eGFR分期与尿白蛋白分级，将CKD不良预后分为4级：低危中危高危极高危eGFR越低、UACR越高，进展至终末期肾病的风险越大，治疗力度也需相应加强。分层评估精准估算滤过率选对估算方法，才能让分期结论站得住脚eGFRcr基于血肌酐适用于有CKD风险的成年人，常规首选eGFRcys基于胱抑素C适用于早期精准评估或特殊人群（儿童、老年、孕妇、肌少症者）eGFRcr-cys两者联合可提高准确性，适用于特定人群mGFR实测GFR适用于营养不良、肿瘤、心衰、肝硬化、消耗性疾病等特殊患者新增推荐

POCT即时检测

用于肌酐和尿白蛋白检测，有助于在基层更早诊断并监测进展分级诊疗基层首诊，上下联动让每一级机构各司其职让每一级机构各司其职03四大机制构成分级诊疗框架分级诊疗制度由四大机制构成基层首诊常见病、慢性病患者首先到社区卫生服务中心或乡镇卫生院就诊合理分流患者，降低就医成本双向转诊病情需要时向上级医院上转诊断明确、病情稳定后向下转回基层康复急慢分治急诊患者优先进入综合医院急诊科慢性病患者由基层长期随访管理上下联动上级医院专家下沉、远程会诊、检查结果互认、医保向基层倾斜促进不同层级协作四者相互关联，共同形成"小病在基层、大病到医院、康复回基层"的就医格局国家政策绘制三年路线图配套要求医疗机构设立转诊中心，上级医院为基层预留一定比例门诊号源和住院床位第一阶段2025年底紧密型医联体内建立顺畅的双向转诊制度第二阶段2027年在省域内建立医疗机构间顺畅的转诊制度第三阶段2030年分级诊疗体系发挥有效作用，形成规范有序的就医格局分级诊疗不是口号，而是有时间表的制度工程各级机构在体系中各司其职按机构层级分层明确职责，先基层定位再上级职能三级医院（区域中心）疑难危重救治·病因诊断·肾活检与肾脏替代治疗·技术指导与人才培训县级医院确诊·分期分层评估·常规治疗与并发症处理·县域内双向转诊枢纽基层医疗机构CKD高危人群筛查·健康宣教·稳定期患者随访与用药管理·家庭医生签约全程服务基层不是旁观者，而是体系运转的起点和终点转诊路径该转则转，该留则留转诊指征是基层医生的安全底线转诊指征是基层医生的安全底线04肾功能恶化需及时上转看住肌酐曲线，把恶化信号挡在基层出现以下任一情况，应及时上转上转预警指征5项血肌酐急剧升高短期内升高幅度超过基础值的30%血肌酐持续高于707μmol/L且伴有明显临床症状慢性肾炎急性发作体重突然增加、尿量减少或增多、明显水肿血压控制不佳持续高于140/90mmHg，或存在难以解释的高血压肾功能持续恶化血肌酐升高、尿蛋白量增加未得到有效控制紧急转诊指征必须牢记高钾血症血钾高于6.5mmol/L易引发严重心律失常甚至心脏骤停严重代谢性酸中毒动脉血pH值低于7.2可影响多系统功能恶性高血压血压持续高于180/110mmHg可能引发高血压脑病、急性左心衰竭重度贫血血红蛋白低于60g/L基层难以提供全面输血及相关监测病情稳定后及时下转双向转诊中，下转同样体现医疗连续性双向转诊中，下转同样体现医疗连续性下转适用情形4项急性病恢复期急性病经治后进入稳定恢复阶段术后恢复期手术后病情平稳、转入康复阶段急危重症稳定期急危重症度过危险期、生命体征平稳疾病康复期进入系统康复治疗与恢复管理阶段联动保障机制3项上级医院主动为诊断明确、病情稳定、进入恢复期的患者提供下转服务下转后由基层接续治疗与康复管理，上级医院定期联合查房、远程会诊指导医联体内住院服务一体化管理，检查结果互认、药品目录衔接转诊全流程规范操作转诊不是甩包袱，而是带着资料、带着责任的规范交接转诊遵循

患者自愿、分级诊治、资源共享

的原则转诊前3项初步评估完成必要检查与病情评估病史整理整理详细病史资料治疗措施记录已采取的治疗措施转诊中3项联系转诊中心通过医疗机构转诊中心对接对方医院预约服务提供预约挂号、检查检验预约服务优先就诊保障患者优先就诊转诊后2项患者沟通做好患者及家属沟通，确保理解接受转诊决定下转对接接收下转患者时及时对接治疗信息基层实践关口前移，全程管理基层是CKD防控的第一道防线基层是CKD防控的第一道防线05高危人群每年必查三件套先圈定高危人群画像，再给出三个必查项目的具体操作，让基层筛查有明确对象和手段高危人群画像九类糖尿病高血压心血管疾病肥胖高尿酸血症年龄大于65岁肾脏病家族史长期使用潜在肾毒性药物急性肾损伤病史筛查诊治流程分步走1筛查检测对高风险个体检测尿常规、UACR、eGFR2结果判断正常者1年后复查；异常者3个月内复查确认3诊断确认仍异常且持续超过3个月，确诊CKD并明确病因、分期、危险分层4规范治疗根据分期分层启动对应治疗与生活方式干预5全程随访建立电子随访档案，按风险等级确定复查频率“筛查是起点，随访是保障，闭环管理才能防住进展”控压降蛋白是治疗核心血压目标UACR>30mg/g控制在

130/80mmHg

以下UACR≤30mg/g推荐

140/90mmHg

以下，能耐受者可进一步降至

130/80mmHg

以下蛋白尿目标糖尿病肾病（早中期）UACR<30mg/g非糖尿病肾病UPCR<300mg/g药物选择RASI（ACEI/ARB）减少蛋白尿的基石，不推荐ACEI、ARB联合使用SGLT2i与非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂适用范围广，用药期间需监测血钾全周期随访守住长期疗效基层管理的价值，不只在于一次转诊，更在于年复一年的规范随访按风险定频率5档低危每2年筛查中危每年筛查高危每6个月筛查极高危每3个月筛查已确诊每年至少1次eGFR和UACR分层随访生活方式是基石4项运动每周至