住院患者压疮风险评估与护理指导

住院患者压疮风险评估与护理指导风险识别·科学评估·分级预防·分期护理汇报人护理部日期2026年课程导览01认识压疮定义更新、分期体系与发生机制02风险评估评估工具、流程与风险分级03预防护理体位管理、皮肤护理与营养支持04分期处置各期伤口处理与敷料选择认识压疮预防大于治疗，识别始于认知从压疮到压力性损伤，准确认知是科学护理的起点从压疮到压力性损伤，准确认知是科学护理的起点01从压疮到压力性损伤压疮是局部皮肤和皮下组织长期受压力、剪切力、摩擦力及潮湿浸渍作用导致的局限性缺血性损伤流行病学2项5%-15%住院患者压疮发生率约

5%-15%25%-30%长期护理机构老年患者可高达

25%-30%术语与影响从压疮到压力性损伤：名称之变，映射的是对早期损伤的认知升级术语更名2项2016年更名NPUAP

与

EPUAP

联合将压疮更名为压力性损伤强调损伤是从完整皮肤非苍白性发红到全层组织缺失的连续过程更名意义损伤不局限于溃疡，包含皮肤完整但已受损的早期阶段六大分期体系分期核心表现组织深度Ⅰ期最浅皮肤完整，指压不褪色红斑表皮完整Ⅱ期浅表破溃、粉红湿润创面、清亮水泡部分真皮缺失Ⅲ期皮下脂肪暴露，见肉芽、腐肉或浅窦道全层皮肤缺损Ⅳ期最深肌肉、肌腱、骨骼暴露，伴深窦道全层组织缺损不可分期焦痂或厚腐肉覆盖，深度未知深度未知深部损伤持续深红或紫色变色、血泡深部组织受损

排除项擦伤、胶布撕脱、皮肤浸渍、会阴皮炎

不属于Ⅱ期压疮发生机制与危险因素局部压力超32mmHg、持续超2小时，细胞开始坏死风险因素的叠加决定压疮发生概率，也是风险评估工具的维度来源32mmHg毛细血管平均压阈值，超过即血管受压闭合2小时持续超时则细胞开始坏死，局部缺血不可逆力学因素垂直压力

直接压迫剪切力（半卧位下滑）摩擦力

共同加重损伤内在因素高龄低蛋白贫血糖尿病瘫痪昏迷极度消瘦或肥胖外在因素潮湿浸渍床单褶皱失禁医疗器械持续压迫机制内在外在风险评估没有评估，就没有预防用标准化工具识别风险，让护理决策有据可依用标准化工具识别风险，让护理决策有据可依02Braden量表全貌六维度评分结构感知、潮湿、活动、移动、营养、摩擦力/剪切力共6个维度，总分6-23分，分值越低风险越高掌握Braden量表，是住院患者风险评估的第一课因工具背景提出Braden与Bergstrom于1987年提出应用国际上应用最广泛、信效度最高的评估工具效预测效能敏感83%-100%特异64%-77%六维度评分细则评估维度1分表现4分表现感知能力对疼痛无反应，昏迷截瘫感觉正常，能表达不适潮湿程度皮肤持续潮湿很少潮湿，保持干燥活动能力卧床不起经常独立步行移动能力完全无法自主移动不受限，自主翻身营养状况无法进食完整餐食每餐完全摄入并有补充摩擦/剪切需拖拽移动、持续下滑无明显问题（计3分）偏瘫患者需双侧对比感觉，肥胖者重点查皮肤褶皱风险分层与动态评估总分级风险等级评估频次≤9分极高危极高危每日评估10-12分高危每日评估13-14分中危每周1-2次15-18分低危每周1-2次≥19分风险较低风险较低常规监测新入院患者

2小时内

完成首次评估，评估误差率控制在

5%以内病情变化、手术、体位改变后需重新评估，风险等级变化在

8小时内

调整护理方案多工具对比与选用工具选择须结合临床综合判断量表维度数总分适用人群Braden66-23分成年住院患者，临床首选Norton55-20分老年患者、护理机构，≤14分高风险Waterlow6+30-64分成人及手术患者，≥21分高风险Braden

应用最广；Waterlow

侧重体重与皮肤类型；Norton

更适合老年群体特殊人群可选用

Cubbin&Jackson

量表（重症）或小儿评估量表（儿童）量表仅为工具，须结合皮肤状态、营养状况等综合判断预防护理减压贯穿全程，预防胜于治疗分级施策，把压疮挡在发生之前分级施策，把压疮挡在发生之前03体位管理与定时翻身定时翻身是最基础、最有效的减压手段定时翻身压疮预防的关键——按风险分级设定翻身频次，规范体位摆放，减压从每一处细节做起翻身频次分级高危患者每1-2小时翻身1次中危患者每2-3小时翻身1次低危患者每3-4小时翻身1次体位摆放要点侧卧位与床面呈30°角，背部及两腿间垫软枕，避免90°压迫大转子仰卧位床头抬高≤30°，腘窝垫枕，避免足跟直接受压翻身时托住关节，不拖、不拉、不拽，并使用翻身卡记录时间与体位减压设备与皮肤护理动态减压设备适用高危交替压力气垫床适用于高危或已有Ⅰ-Ⅱ期压疮者脉冲式气垫床适用于高危或已有Ⅰ-Ⅱ期压疮者静态减压设备适用中低危泡沫垫适用于中低危患者凝胶垫适用于中低危患者皮肤护理要点皮肤清洁温水38-40℃与中性清洁剂，清洁后完全擦干再涂润肤霜禁忌操作禁止酒精、碘伏反复刺激，Ⅰ期禁止局部按摩以免加重组织缺血骨隆突处保护骶尾、足跟、枕部使用泡沫敷料或水胶体敷料保护营养与失禁管理“好皮肤需要好营养支撑，压疮预防离不开全身状态管理”≥1.2g/kg每日蛋白质摄入400IU每日维生素D补充1失禁管理压疮发生率：失禁患者是普通患者的2-3倍清洁保护流程：每次失禁后立即清洁并涂皮肤保护剂2营养支持蛋白质摄入：每日≥1.2g/kg体重，补充维生素D每日

400IUBMI维持：18.5-24.9

范围，低蛋白、贫血患者需营养科会诊饮食方案：高蛋白、高热量、高维生素饮食，无法经口进食者行肠内或肠外营养2-3倍失禁患者压疮风险相对普通患者分期处置分期对症，湿性愈合规范伤口处理，守住最后一道防线规范伤口处理，守住最后一道防线04Ⅰ期与Ⅱ期处理要点Ⅰ期是最佳干预窗口期，及时减压可完全逆转两期处理要点：抓住可逆窗口，阻断早期破溃向深层发展。两期共同原则持续减压、保持湿性愈合环境、防止创面加深感染ⅠⅠ期：可逆窗口期绝对减压及时翻身，避免再次受压润肤保护涂抹润肤乳保护屏障动态观察观察颜色与皮温变化ⅡⅡ期：早期破溃期水泡处理完整小水泡（＜0.5cm）保留表皮自愈；大水泡无菌低位抽吸渗液创面清洁生理盐水清洁创面敷料选择浅表创面用水胶体敷料，少量渗液用薄型泡沫敷料Ⅲ期与Ⅳ期处理要点专科协作：严重压疮需伤口造口专科、营养科、感染科多学科协作处置Ⅲ期·全层皮肤缺损清创彻底清除腐肉与坏死组织，生理盐水冲洗，禁用双氧水与碘伏长期反复冲洗敷料对症选择中量渗液→聚氨酯泡沫敷料；腐肉多→藻酸盐敷料；窦道→条状藻酸盐填塞引流Ⅳ期·深部组织暴露清创伤口造口专科评估，必要时外科清创与手术修复，禁止一次性暴力清创强化措施负压治疗（NPWT）优先用于创面差、组织缺损大者；全身联合局部抗感染，警惕骨髓炎特殊分期与排除要点不可分期创面被焦痂或腐肉覆盖，无法判断深度处理：先清创再分期，足跟稳定干燥焦痂属保护性屏障深部组织损伤皮肤完整或破