经皮肾镜取石术

经皮肾镜取石术泌尿外科医师培训课件2026年课程导览01技术基础解剖要点与手术原理02手术操作全流程步骤与技巧03并发症防治风险识别与处理策略技术基础解剖是手术安全的第一道防线从肾脏解剖到穿刺原理，夯实技术根基01肾脏解剖与穿刺要点经皮肾镜取石术通过在腰背部建立经皮通道，直达肾集合系统，借内镜直视碎石并取出结石。穿刺安全的核心在于熟悉肾脏毗邻关系，避免损伤邻近脏器。解剖清晰，穿刺才安全要穿刺安全要点毗邻关系肾脏位于腹膜后，右肾略低于左肾，毗邻肝脏、结肠、脾脏及胸膜穿刺路径需经肾实质进入集合系统，经肾盏穹隆进入可减少血管损伤穿刺平面应避开肋间血管，通常选择第11肋间或第12肋下入路穿刺靶点肾盂的背侧投影是理想靶点，术前须结合影像准确定位手术原理与适应证经皮肾镜取石术通过在腰背部建立经皮通道，直达肾集合系统，借内镜直视碎石并取出结石，兼具微创与高取石效率。主要适应证适应患者直径大于

2cm

的肾结石鹿角形结石及复杂铸型结石输尿管上段结石，尤其是体外冲击波碎石失败者解剖异常致结石排石困难者，如肾盏憩室结石相对禁忌谨慎评估未纠正的凝血功能障碍未控制的泌尿系感染妊娠期及极度肥胖需个体化评估手术器械与设备器械准备是手术流畅推进的保障，需按功能模块清点核查。成像与定位C臂X线机或超声，用于穿刺定位与通道确认内镜摄像系统，具备清晰分辨率建立通道器械穿刺针、导丝、筋膜扩张器或球囊扩张器操作鞘，不同管径，常用24F-30F标准通道碎石与取石器械气压弹道、超声或激光碎石设备取石钳、套石篮及灌注泵术中耗材造瘘管、导尿管、引流袋及冲洗液手术操作规范操作是疗效的核心保障从体位摆放到碎石取石，掌握全流程要点02术前评估与准备充分的术前评估是降低手术风险的第一道屏障。影像学评估2项泌尿系CT平扫及三维重建明确结石大小、位置及集合系统形态评估肾脏毗邻结构规划穿刺路径实验室检查2项血常规、凝血功能、肝肾功能及尿培养评估全身状况与感染风险尿培养阳性者须先行抗感染治疗患者准备3项术前停用抗凝药物并评估凝血状态签署知情同意书告知手术风险与替代方案术前预防性使用抗生素降低术后感染风险体位摆放与穿刺定位体位与定位共同决定了通道质量，是手术成功的关键环节。定位精准，通道方能一次成功体位选择俯卧位，患侧腰部适当垫高以展平肋脊角部分病例可选仰卧斜位或侧卧位，兼顾患者耐受与穿刺便利穿刺定位在超声或X线引导下，确定目标肾盏及穿刺点穿刺点皮肤至目标肾盏需避开肋缘、结肠及胸膜目标肾盏宜选择中、下盏，兼顾通道稳定性与操作灵活性通道建立与扩张通道建立是最具技术风险的操作环节，每一步都须稳扎稳打。1置入导丝穿刺成功后，沿针鞘置入导丝，确认导丝进入集合系统原准则2切开筋膜切开皮肤及筋膜，沿导丝逐级扩张影像监视3逐级扩张扩张过程中保持导丝张力，避免导丝打折或脱出保持张力4推入操作鞘扩张完成后推入操作鞘，建立从皮肤到肾内的工作通道关键步骤5内镜确认内镜进入集合系统，确认鞘端位置安全位置确认碎石与取石操作碎石方式的选择取决于结石硬度与大小，取石操作的耐心决定清石率。碎石方式按

结石硬度

与

大小

选择，取石操作以

耐心

决定清石率。碎石方式选择气压弹道碎石适用于

硬质结石

，效率高超声碎石兼具碎石与吸引功能，适用于较大负荷结石激光碎石精准可控，适用于

复杂位置结石取石操作要点1保持术中视野清晰，控制冲洗压力2分次取出碎石，避免通道堵塞3较大结石块可先用碎石设备击碎后再取4随时注意肾盂内压力，预防液体外渗术后处理与引流术后管理的核心在于保证引流通畅、及时发现隐匿问题引流管理3项留置造瘘管与尿管保持引流通畅观察引流液观察颜色及引流量，警惕活动性出血拔除造瘘管术后2-4天视情况拔除观察与护理4项监测生命体征监测生命体征及血红蛋白变化复查影像腹部平片或CT，评估结石残留活动指导适量活动，避免剧烈运动出院确认排尿顺畅，无发热及明显血尿并发症防治预见风险，方能从容应对从出血到感染，建立系统防治思维03出血并发症的识别与处理警示指标出血是经皮肾镜取石术最常见且需高度警惕的并发症，识别时机决定结局术中出血多因通道建立时损伤肾实质血管处理：暂停操作，钳闭通道压迫止血出血不止时果断终止手术，置入造瘘管压迫术后出血早期出血多为通道相关，晚期出血提示假性动脉瘤或动静脉瘘处理：先卧床制动、补液、输血，必要时行超选择性肾动脉栓塞血红蛋白进行性下降造瘘管引流出大量鲜红色血液出现血流动力学不稳定感染与脓毒症防治“泌尿系感染

可进展为

脓毒症，是危及生命的严重并发症，必须全程设防。”—感染与脓毒症防治“脓毒症的窗口期稍纵即逝，早期识别重于一切”。促发因素术前尿培养未转阴术中肾盂内压过高，冲洗液逆流入血感染性结石术中细菌大量释放术后引流不畅防控策略术前根据药敏结果充分抗感染术中控制冲洗压力与手术时间术后保持引流通畅，早期发现发热出现脓毒症征象时，立即启动

液体复苏与广谱抗生素治疗脏器损伤与液体吸收邻近脏器损伤胸膜损伤气胸或胸腔积液，多因穿刺位置过高结肠损伤罕见但后果严重，多与腹膜后结肠解剖变异相关处理术中影像确认损伤后及时终止并引流，必要时请专科处理液体吸收术中冲洗液大量入血经破裂静脉大量入血，可致低钠血症、容量超负荷处理一限制冲洗压力，缩短手术时间处理二出现电解质紊乱时及时纠正，必要时利尿并发症的系统预防策略并发症防治的本质是贯穿

术前-术中-术后

全流程的系统管理。每一次谨慎操作，都是对并发症的主动拦截术前防线完备影像评估与实验室筛查控制感染、纠正凝血异常个性化设计穿刺路径术中防线精准穿刺，