静脉性溃疡的创面处理

静脉性溃疡的创面处理临床指南讲解·面向医护人员2026年9月内容导览01疾病认知病理机制与疾病负担02创面评估TIME原则与系统评估03清创策略六类方法分层选择04敷料选择渗液匹配与湿性愈合05压力治疗愈合基石与实施标准06复发防控终身管理与依从性01疾病认知静脉高压是溃疡之源从病理机制到疾病负担，建立规范处理的前提认知慢性静脉疾病的终末表现足靴区是好发部位70%~90%下肢慢性溃疡占比第二位非创伤性下肢截肢病因全球人群患病率0.5%~1.5%65岁以上患病率3%~5%我国患病率0.4%我国年发病率年发病率0.15‰病因构成以浅静脉为主浅静脉病变占比65%，是最主要的病因类型三类病因构成占比浅静脉病变65%深静脉病变20%混合性病变15%静脉高压驱动的病理机制纤维蛋白袖套静水压升高致血浆外渗，毛细血管周围纤维蛋白沉积形成弥散屏障，阻碍氧气与营养交换慢性炎症激活白细胞黏附级联，促炎因子释放，破坏皮肤基质与微循环结构MMP失衡酶活性较正常升高

2~3倍，抑制上皮细胞爬行持续下肢静脉高压是公认的核心发病机制60%静脉性溃疡患者合并小腿肌肉泵收缩功能减退肌肉泵失代偿进一步加重静脉高压，形成恶性循环02创面评估评估是处理的第一步以TIME原则构建系统化创面评估框架伤口床准备的通用框架TIME原则是全球通用的伤口评估工具，为创面床准备提供系统框架“TIME原则是伤口床准备的系统框架”T—坏死组织处理清除失活组织是伤口处理的基本前提清创I—感染与炎症控制感染会阻碍肉芽生长和伤口愈合抗感染M—湿性平衡湿润环境有利于加快伤口愈合速度湿性敷料E—创缘上皮化伤口收缩是愈合的最后一个关键上皮化框架延伸2018年欧洲伤口管理协会提出以TIME为基础的临床决策支持工具（CDST），补充评估、协作、控制、决策、评价五环节，弥补局部视角的不足创面五期分期评估基于创面颜色特征分期，指导不同阶段的清创与湿性管理分期创面特征对应愈合阶段绿期预防溃疡未形成，存在危险因素预防阶段黑期坏死黑色坏死组织或焦痂覆盖组织坏死期黄期渗出黄色腐肉、炎性渗出为主炎性渗出期红期增生新鲜红润肉芽增生肉芽增生期粉期上皮上皮增殖爬行呈粉红色上皮化期黑期与黄期：重点清创、控制感染红期与粉期：湿性愈合，促进肉芽与上皮生长渗液量化与感染识别渗液量化标准渗出程度24小时渗出量少量渗出小于5ml中等渗出5~10ml大量渗出大于10ml少量渗出<5ml中等渗出5~10ml大量渗出>10ml局部感染征象伤口床颜色变化，易碎不健康的肉芽组织异常气味存在异味，浆液渗出增加疼痛加剧溃疡部位疼痛

感明显全身感染体温升高、伤口红肿化脓渗液量化判断少量渗出<5ml中等渗出5~10ml大量渗出>10ml判断口径按24小时渗出量评估全身评估与血管检查全身评估要点3项基础状态年龄、营养、基础疾病：糖尿病、风湿性关节炎、肥胖、淋巴水肿、心血管疾病疼痛评估每次换药前、时、后均需进行生活方式吸烟、长期站立或久坐职业血管与循环评估2项彩色多普勒超声静脉疾病首选辅助检查，检测瓣膜功能与血液逆流踝肱指数足背动脉、胫后动脉搏动检查，排除动脉疾病伤口活检指征1项检查指针病因不明或治疗4~6周无改善时，建议伤口活检03清创策略清除失活组织，重启愈合六类清创方法的分层选择与循证依据六类清创方法概览清除失活组织对伤口愈合至关重要，清创前应首先进行血管评估清创方法原理注意事项外科手术清创手术器械直接清除坏死组织快速有效，可能损伤活组织机械清创生理盐水冲洗、脉冲灌洗等疼痛较低，可能损伤活组织自溶性清创保湿敷料激活内源性酶无痛、有选择性，起效较慢酶性清创外源性胶原蛋白酶起效较快，禁与银敷料同用生物清创医学级蛆虫适用难治性纤维伤口，有疼痛保守锐器清创有麻醉下的锐器清除介于手术与自溶之间自溶性与酶性清创VS自溶性清创作用机制保湿敷料+渗出液内源性酶降解失活组织起效时间约

72小时

内起效适用人群黑色硬痂及黄色坏死组织覆盖的伤口禁忌／注意禁用于败血症或免疫抑制患者酶性清创作用机制胶原蛋白酶水解坏死组织，不损伤周围正常组织起效时间起效快于自溶性清创适用人群感染伤口或服用抗凝剂的患者禁忌／注意可能引起局部过敏或刺激，禁用银敷料同用手术机械清创与循证依据以循证证据审视清创整体价值Cochrane循证结论系统综述纳入10项研究、715名受试者，总体证据质量较低迄今无法确定某一种清创方法显著优于其他方法有证据提示：4周内去除50%以上腐肉的溃疡，更可能在12周内愈合另有一定证据显示，蜂蜜清创较水凝胶清创更可能在12周内愈合手术与机械清创边界手术清创应由操作熟练的医生实施，糖尿病足溃疡常需手术清创小腿与足跟缺血性溃疡应避免清创手术清创禁用人群：出血倾向、免疫功能低下、接受抗凝治疗、组织灌注不足者机械清创疼痛程度低于手术清创，但需注意避免损伤有生机组织手术与机械清创各有边界，缺血性溃疡应避免清创04敷料选择按渗液匹配，维持湿性平衡从藻酸盐到含银敷料的临床选择逻辑敷料五大类与匹配逻辑应选择保持伤口湿润、又不过湿或过干的敷料敷料类型特点适用场景泡沫敷料吸收力强、长效渗液多的伤口藻酸盐敷料高吸收、可止血中重度渗出伤口水胶体敷料提供湿性环境、有粘性少量渗出伤口水凝胶敷料软化黑痂、保持湿润干燥或有坏死组织伤口薄膜敷料透明半透膜浅表低渗出伤口藻酸盐敷料的临床应用作用机制钙钠离子交换形成凝胶海藻酸钙纤维接触渗液后经钙钠离子交换形成凝胶吸收渗液能力可吸收自身重量

17~20倍

的渗液，维持湿性愈合环境适应与禁忌适应证适用于中重度渗出的腔洞、窦道及下肢静脉溃疡禁忌证干燥或低渗液伤口、大面积坏死组织、暴露骨骼或肌腱、活动性出血适应证禁忌证更换频率更换时机渗出多时每日更换，二层敷料吸收达

70%以上

时更换延长周期渗出减少后可延长至每2天、4天，渗出停止后停用并重新评估更换操作更换时需彻底冲洗，清除残留藻酸盐纤维每日每2-4天停用评估感染创面的敷料策略局部抗菌处理，谨慎选择，避免刺激性消毒液局局部抗菌处理卡地姆碘具有抗菌活性，有助于慢性静脉性溃疡愈合0.5%稀醋浸洗可减少慢性伤口细菌反复定植，尤其适用于铜绿假单胞菌浸银敷料感染高危或频繁感染的伤口，可试用两周含银敷料刺激性消毒液禁忌避免使用酒精、碘伏、双氧水、浓聚维酮碘等刺激性溶液此类溶液会造成组织损伤与毒性，破坏新生肉芽组织中性清洁替代清洁伤口优先使用中性、无刺激、无细胞毒性的生理盐水VS05压力治疗压力是愈合的基石梯度压力治疗的实施标准与循证地位压力治疗是愈合基石压力治疗是静脉性溃疡愈合与预防复发的核心手段梯度压力袜，A级推荐循证地位01循证地位A级推荐，复发率降至42%梯度压力袜为基础治疗，获得A级推荐通过改善静脉回流，可将复发率降低至42%42%复发率降低基础治疗选择A级推荐作用机制20~40mmHg递减压力从踝部向上施加，通常20~40mmHg模拟肌肉泵促进静脉血液回流，减轻水肿与溃疡渗出对抗静脉高压改善微循环灌注梯度压力袜的分级选择压力等级踝部压力适用人群Ⅰ级15~25mmHg静脉曲张高发人群预防Ⅱ级30~40mmHg慢性静脉功能不全辅助治疗Ⅲ级40~50mmHg下肢静脉溃疡、淋巴水肿Ⅳ级50mmHg以上重度淋巴水肿，甚少使用我国压力分级参照欧洲标准，现有

5种

不同压力分级标准梯度压力自踝部递减压力自踝部向上逐级递减足踝部压力最高点

100%小腿中部压力渐减

70%膝部持续递减

50%大腿根部压力最低

20%穿戴规范与禁忌人群穿戴与维护穿戴规范晨起穿戴是黄金时间，此时腿部尚未肿胀穿戴前清洁干燥皮肤，修剪趾甲避免勾破袜子以卷筒式逐步上拉，抚平整个袜身确保贴合日常维护中性洗涤剂手洗，水温不超过

30℃平铺阴干，避免阳光直射与尖锐物品禁忌与慎用禁用严重动脉供血不足、开放性伤口者禁用慎用心功能不全患者需谨慎评估压力值慎用糖尿病患者需特别注意压力调整，出现疼痛加剧或皮肤缺血应及时调整06复发防控愈合不是终点终身压力治疗与依从性管理高复发率驱动的终身管理愈合不是终点，复发防控决定长期预后20%~30%治疗后

1年

复发率50%~70%5年

复发率可达57%静脉腔内消融术年复发率80%复发与治疗依从性相关复发率数据治疗后

1年

复发率为

20%~30%5年

复发率可达

50%~70%静脉腔内消融术适合反复发作患者，其年复发率为

57%依从性关联80%

的复发与治疗依从性相关强化患者教育是降低复发的关键，尤其针对老年人群终身管理与患者教育愈合不是终点，终身管理防复发三项长期管理措施，阻断复发路径终身压力治疗愈合后坚持每日穿戴