基础护理学压疮的护理

基础护理学基础护理学：压疮的护理认识·评估·预防·护理汇报人护理教研室课程导览01压疮认知基础概念、成因与好发人群02评估与分期风险评估工具与临床分期03预防护理体位管理与皮肤护理04治疗护理各期创面处理与护理要点01压疮认知基础认识压疮，是护理的第一步从概念到机制，建立完整的认知基础压疮的定义与本质压疮又称压力性损伤、褥疮，是局部组织长期受压致缺血缺氧坏死的软组织溃烂核心本质4项压力首要致病因素，但并非唯一因素好发人群长期卧床、活动受限、感觉减退者口小底大深部肌肉组织受累，呈烧瓶状愈合缓慢严重者可深达骨面、易继发感染认识压疮的本质，才能从源头阻断它的发生从源头理解发病机制，是有效预防与干预的第一步。四大力学因素正在损伤组织垂直压力主要致伤因素压疮发生的最主要原因，压力超过毛细血管平均压时，组织缺血坏死。剪切力进行性移位相邻组织表面滑行产生的进行性相对移位，半卧位身体下滑时最易产生，损伤深部血管。摩擦力表面摩擦皮肤表面与接触面的摩擦，损伤角质层，降低皮肤屏障。潮湿浸渍软化汗液、尿液、粪便浸渍皮肤，使皮肤更易受压力、摩擦力损伤。骨隆突处是压疮的靶点骶尾部与坐骨结节承受的压强最大，是临床上压疮最高发的部位仰卧位、侧卧位、俯卧位、坐位——各体位受压点不同，压疮好发部位随之变化不同体位与好发部位4体位仰卧位枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部、足跟侧卧位耳廓、肩峰、肋骨、髋部、膝关节内外侧、内外踝俯卧位额部、下颌、乳房、髂前上棘、膝部、足尖坐位坐骨结节、肩胛骨、足跟高危人群7类昏迷瘫痪年老体弱水肿大小便失禁营养不良使用镇静剂者02评估与分期准确评估，精准分期掌握评估工具，识别每一期压疮Braden量表量化风险Braden量表量化风险总分范围国内外广泛使用的压疮风险评估工具6~23分判读标准评分越低，发生压疮的风险越高≤18分提示有风险，需启动预防措施评估维度评分范围感知能力1-4分潮湿程度1-4分活动能力1-4分移动能力1-4分营养摄取1-4分摩擦与剪切力1-3分六期分期全景图谱六期压疮按组织损伤深度分为六期，每一期的处理策略截然不同分期核心特征1期皮肤完整，出现指压不变白的红斑2期部分皮层缺失，真皮层暴露3期全层皮肤缺失，可见皮下脂肪4期全层组织缺失，暴露骨骼、肌腱或肌肉不可分期创面被腐肉或焦痂覆盖，深度无法判断深部组织损伤皮肤完整或破损，局部呈紫色或褐红色“分期是制定护理方案的前提，判断错误将直接延误治疗”各期临床识别要点1期：警惕不褪色的红Ⅰ期皮肤完整，压之不变白的局限性红斑深肤色人群表现可能不同，需与周围皮肤对比2期：破损始于表层Ⅱ期表浅开放性溃疡，创面呈粉红色，无腐肉也可表现为完整或破裂的浆液性水疱3期与4期Ⅲ/Ⅳ期3期可见皮下脂肪，但未暴露骨骼、肌腱4期可深达骨面，常伴潜行或窦道特殊两期需特别甄别不可分期：需清创后才能判断真实深度深部组织损伤：皮肤表面看似完好，深部已发生损伤03预防护理预防胜于治疗做好每一处细节，让压疮无处发生翻身与体位是预防基石定时翻身是解除局部压力的最有效措施“翻身看似简单，能坚持做对、做到位才是关键”翻身频率3项一般患者每

2小时

翻身一次高风险人群可缩短至

1~1.5小时记录与交接建立翻身记录卡，严格执行并交接体位技巧3项侧卧位保持

30°

倾斜，避免90°直接压迫骨隆突半卧位床头抬高不超过

30°，防止身体下滑产生剪切力搬动患者使用提式方法，避免拖、拉、拽减压装置分散压力静态减压泡沫敷料贴于骶尾部、足跟等骨隆突处，分散局部压力气垫床、水垫、海绵垫扩大支撑面积，降低压强动态减压交替式压力气垫通过周期充放气改变受压点适用范围适用于长期卧床、无法主动翻身的患者注意事项①不能替代定时翻身，须遵医嘱定期翻身②避免使用环形圈状垫，会导致周围组织循环障碍③足跟可用软枕悬空，使小腿重量沿小腿分散减压装置仅辅助防压疮，定时翻身不可省略皮肤护理与营养支持双管齐下好皮肤加上好营养，是抵御压疮的两道屏障皮肤护理每日检查检查全身皮肤，重点关注骨隆突处清洁干燥保持皮肤清洁干燥，大小便失禁者及时清理温水清洗避免碱性肥皂与用力摩擦分型护理干燥涂润肤霜，潮湿用皮肤保护剂营养支持营养评估纠正低蛋白血症与贫血充足摄入保证热量、蛋白质、维生素与微量元素摄入替代途径经口进食困难者遵医嘱予肠内或肠外营养动态监测监测体重与白蛋白水平，动态评估营养状态04治疗护理科学护理，促进愈合分期施策，让每一处创面走向愈合分期施策的整体原则分期处理重点1期解除压迫，保护皮肤，避免继续受压2期保护创面，预防感染，促进上皮生长3期清除坏死组织，控制感染，促进肉芽生长4期外科清创，填塞引流，综合治疗分期不同，干预重点不同，方案必须个体化制定消除压力、处理创面、控制感染、改善营养——压疮治疗护理的总体思路创面处理与敷料选择选对敷料，等于为创面愈合创造最佳微环境创面处理原则4项评估创面记录大小、深度、渗液、颜色、气味与周围皮肤状况黑色期与黄色期以清创为先，清除坏死组织红色期保护新生肉芽组织，避免损伤大量渗液者及时更换敷料，减少浸渍敷料选择逻辑4项湿性愈合环境保持创面湿润，不使用传统干燥换药法渗液多选吸收力强的泡沫、藻酸盐敷料渗液少选水胶体、透明薄膜敷料疑似感染创面避免密闭性敷料全身支持与健康教育护理的终点不是换药完成，而是患者与家属学会自我照护治全身支持治疗积极治疗原发病，纠正贫血与低蛋白血症合理用药抗生素控制感染，严格遵医嘱加强营养促进组织修复疼痛评估明显者评估后给予止痛，保障舒适