压力性损伤的防治与敷料应用

压力性损伤的防治与敷料应用医护培训课件汇报人：护理部课程导览01认识压力性损伤危害、定义与发生机制02分期与评估六期分类标准与风险评估工具03预防策略体位管理与支撑面选择04敷料选择与应用各类敷料特性与匹配原则05临床实践规范标准化防治流程与质控认识压力性损伤防大于治，认知先行从危害到机制，建立对压力性损伤的系统认识从危害到机制，建立对压力性损伤的系统认识01如何定义压力性损伤压力性损伤是发生在皮肤和（或）皮下软组织的局限性损伤，通常位于骨隆突处，或与医疗器械及其他物体相关。压力性损伤本质上是力学因素引起的组织缺血性损伤，是可防可控的临床问题规范定义压力性损伤损伤部位骨隆突处或医疗器械相关区域损伤表现完整皮肤或开放性溃疡，可伴有疼痛致病因素强烈和（或）长期存在的压力、压力联合剪切力四大作用力致伤机制逐一解析压力、剪切力、摩擦力、潮湿四大致伤力量的生物力学机制，建立病理生理学认知基础。临床启示：剪切力与潮湿常是压伤深层进展的加速器，防压需多因素综合干预垂直压力核心致伤因素组织受压长时间超过毛细血管灌注压局部缺血缺氧导致组织缺血、缺氧损伤剪切力组织错位身体下滑时深筋膜下滑、皮肤固定不动血管损伤血管被牵拉扭曲，深层组织先受损摩擦力屏障削弱皮肤与接触面相对移动，去除角质层损伤加重削弱皮肤屏障，加重损伤风险潮湿浸渍侵蚀汗液、尿液、渗液浸渍皮肤耐受下降降低皮肤耐受性，放大其他力学因素损害高危人群与危险因素高危人群画像长期卧床、轮椅依赖者老年及大小便失禁患者重症监护、意识障碍、镇静治疗者脊髓损伤、营养不良、糖尿病、外周血管疾病患者可干预危险因素活动受限无法自主变换体位感知障碍不能感知压迫不适皮肤状况潮湿、脆弱、既往压伤史营养状态低蛋白、摄入不足常见好发部位识别医疗器械相关压伤：鼻氧管、气管插管固定器、血压袖带、颈托、支具等持续压迫处体位常见好发部位仰卧位枕骨、肩胛、骶尾、足跟、肘部侧卧位耳廓、肩峰、髋部、膝内外侧、踝部坐位坐骨结节、骶尾部俯卧位额部、颧部、下颌、髂前上棘、膝部医疗器械相关压伤：鼻氧管、气管插管固定器、血压袖带、颈托、支具等持续压迫处临床要求：交接班时重点检查

骨隆突与器械接触部位

皮肤，做到早发现、早干预分期与评估准确分期，精准施策掌握分期标准与评估工具，为防治提供依据掌握分期标准与评估工具，为防治提供依据02六期分类体系总览压力性损伤按组织损伤深度分为六类：分期核心特征1期皮肤完整，指压不变白红斑2期部分皮层缺失，真皮层暴露3期全层皮肤缺失，脂肪组织可见4期全层组织缺失，骨骼、肌腱、肌肉暴露不可分期腐肉或焦痂覆盖，深度无法判断深部组织损伤皮肤完整或破损，局部持续深红、栗色或紫色分期是损伤深度的客观描述，并非愈合过程的必然顺序1期与2期识别要点1期：皮肤完整指压不变白红斑按压后红斑不消退深肤色人群肤色差异局部肤色与周围不同，可呈红、蓝或紫色调感觉改变局部可有疼痛、硬结、温度升高或降低等感觉改变关键鉴别：区别于可褪色红斑，后者提示反应性充血2期：部分皮层缺失真皮层暴露创面呈粉红色或红色，湿润浆液性水疱表现为完整或破溃的浆液性水疱无腐肉无瘀伤无腐肉、无瘀伤，不暴露脂肪及更深组织排除警示：潮湿相关性皮炎、胶带撕脱伤不属于2期压伤3期至深部组织损伤分型鉴别难点在于，深部组织损伤常在皮肤外观变化前已发生深层坏死33期脂肪组织可见，可有腐肉或焦痂，可伴潜行和窦道44期骨骼、肌腱、肌肉直接暴露，常伴窦道、潜行，可累及支持结构不可分期创面被腐肉或焦痂完全覆盖，无法判断实际深度，需清创后才能准确分期深部组织损伤局部皮肤完整或破损，呈持续深红色、栗色或紫色，或表皮分离后呈现深色创床，由深层组织损伤发展而来识别要点：深部组织损伤常在皮肤外观变化前已发生深层坏死，需动态监测Braden量表风险评估评分区间风险等级建议措施15-18分轻度风险常规预防措施13-14分中度风险定时翻身、减压垫10-12分高度风险加强翻身、支撑面、营养干预≤9分极高风险全面综合预防方案入院时完成

首次评估，病情变化、手术、转科时及时

复评6-23分·分值越低风险越高评估维度感知能力潮湿程度活动能力移动能力营养摄入摩擦与剪切力评估流程与记录规范标准化评估流程：入院评估→动态监测→变化记录→处置反馈规范记录是连续性护理的基础，也是质量监控的依据1STEP01入院评估完成全身皮肤检查完成风险评分2STEP02动态监测高危患者每班检查检查骨隆突与器械接触部位3STEP03变化记录发现压伤立即评估评估分期、大小、渗液、周围皮肤4STEP04处置反馈制定个体化方案记录效果评价记录要素部位、分期、创面尺寸（长×宽×深）渗液量、颜色、气味、周围皮肤情况疼痛评分、感染迹象所采取的干预措施与下次评估时间预防策略预防是最经济的治疗系统掌握预防措施，从源头降低发生率系统掌握预防措施，从源头降低发生率03体位管理与翻身计划核心原则：翻身不是简单更换姿势，而是分散压力、减少剪切力的力学干预翻身要点3项定时翻身根据个体风险等级、支撑面类型确定频率，一般每2小时变换一次体位30度侧卧位避免90度侧卧直接压迫股骨大转子，减少剪切力床头抬高仰卧时保持床头抬高不超过30度，减少骶尾部剪切力定时翻身30度翻身要点2项抬举法移动变换体位时使用抬举法移动患者，避免拖、拉产生摩擦力翻身记录卡建立翻身记录卡，明确体位、时间与执行人抬举法翻身记录卡频率与体位2项坐位患者每15-30分钟调整重心，指导有效减压动作30度侧卧位力学优势避免股骨大转子直接受压，有效减少剪切力支撑面的分类与选择支撑面类型特点适用人群静态减压垫泡沫、凝胶、空气垫，无需能源低至中风险患者动态交替减压系统电动交替充放气高风险、无法自主翻身者坐位减压垫分散坐骨结节压力轮椅依赖者选择原则依据风险评估等级与移动能力匹配支撑面支撑面不能替代定时翻身，二者需联合使用定期检查支撑面性能，避免触底效应（压陷后失去减压作用）足跟等高风险部位可加用局部减压装置皮肤护理要点清洁温和清洁温和pH平衡使用温和pH平衡清洁剂，避免碱性肥皂及时清洁失禁后及时清洁，减少尿液、粪便浸渍轻柔擦拭水温适宜，轻柔擦拭，避免摩擦损伤保湿维持屏障润肤剂保湿干燥皮肤使用润肤剂，保持角质层完整性避免过度潮湿避免过度潮湿，不采用烤灯、热风吹干等干燥方式保护预防损伤屏障保护失禁患者使用皮肤保护剂或隔离霜，形成屏障预防性保护骨隆突处使用透明薄膜、泡沫敷料预防性保护每日检查每日检查全身皮肤，重点关注骨隆突与器械接触部位营养支持与压伤预防需警惕的营养风险信号近期体重明显下降、进食量持续减少低白蛋白、低血红蛋白等实验室指标异常因疾病处于高代谢、高消耗状态营养是组织耐受力和修复能力的物质基础，防与治都离不开营养。营养干预策略对存在营养风险者进行营养风险评估，必要时请营养师会诊。保证充足热量与蛋白质摄入，满足组织修复需求。补充维生素与微量元素，支持皮肤屏障与免疫功能。经口摄入不足时，考虑口服营养补充剂或肠内、肠外营养支持。定期监测体重与营养指标，动态调整方案。敷料选择与应用选对敷料，事半功倍以创面评估为基础，实现敷料的精准匹配以创面评估为基础，实现敷料的精准匹配04敷料分类体系概览敷料没有绝对优劣，只有是否匹配当前创面需求各类敷料对应不同的创面需求，按生理状态选型是处理起点敷料类别核心功能定位薄膜类透明屏障，保护浅表创面水胶体类保持湿润环境，自溶性清创水凝胶类补水软化，用于干燥创面泡沫类吸收渗液，缓冲减压藻酸盐类高吸收性，止血填塞含银类抗菌控制，用于感染风险创面各类敷料特性详解敷料类别主要特性适用场景注意事项薄膜类透明、透气、阻菌1期压伤、表皮浅擦伤无吸收能力，不用于渗液创面水胶体类保湿、自溶清创2期、浅表无感染创面渗液多时不适用，有感染迹象禁用水凝胶类补水、软化干痂干燥创面、腐肉软化渗液多时需控制用量泡沫类吸液中高量2-3期、渗液中等创面渗液过少会黏附创面藻酸盐类高吸收、形成凝胶中至大量渗液、填塞腔洞需外层覆盖，不适合干燥创面含银类广谱抗菌有感染风险或已感染创面感染控制后及时停用，连续使用一般不超过

2周按创面需求匹配敷料先评估创面，再匹配敷料，动态调整，而非一贴到底创面评估四要素渗液量评估渗出程度创面湿度判断湿润平衡感染状况识别感染迹象组织类型区分坏死与肉芽分期匹配参考1期薄膜、水胶体、泡沫（预防性保护）2期水胶体、泡沫、薄膜3期渗液少水凝胶+泡沫外层3-4期中重度藻酸盐/泡沫+外层吸收敷料有感染迹象含银敷料，必要时联合清创干燥有腐肉水凝胶软化，配合自溶性清创分期匹配参考对应关系1期预防性保护100%2期渗出管理100%3期渗出管理100%4期渗出管理100%感染期感染控制100%干燥期清创软化100%预防性保护渗出管理感染控制清创软化敷料应用操作要点正确更换敷料是预防创面感染、促进愈合的基础环节换药前评估评估创面与敷料状态，准备合适敷料›轻柔移除移除旧敷料时轻柔，避免损伤新生组织›清洁创面生理盐水清洁创面，减少刺激›适当裁剪按创面形状适当裁剪，覆盖超出创缘›妥善固定避免褶皱与张力，记录更换情况更换时机判定敷料被渗液浸透、卷边、松脱时出现渗漏、异味、疼痛加重等异常时按产品使用说明的推荐更换频次执行创面稳定时避免过度频繁更换，减少组织再损伤更换禁忌创面情况稳定时，避免过度频繁更换，减少组织再损伤临床实践规范规范落地，质量护航整合防治策略，构建标准化临床实践路径整合防治策略，构建标准化临床实践路径05标准化防治流程落地“标准化不是僵化，而是在规范框架下实现

个体化精准照护”—防治流程落地原则01入院环节完成全身皮肤检查与

Braden风险评估识别高危因素，制定

个体化预防方案落实体位管理、支撑面选择与皮肤护理标准化不是僵化，而是在规范框架下实现

个体化精准照护质量控制与监控指标住院患者新发压伤比例发生率高风险人群风险评估完成情况高风险评估率高危患者预防干预执行情况措施落实率医疗器械相关压伤发生情况器械相关压伤登记与上报建立科室压伤登记与上报制度，准确归因根因分析定期分析发生案例，开展根因分析考核体系将压伤防治纳入护理质量考核体系数据反馈以数据反馈指导流程优化与资源投入质量改进的起点是真实、完整的数据，指标监控是驱动闭环的关键多学科协作与持续改进多学科协作角色角色主要职责护理人员风险评估、预防落实、创面护理医生病情评估、治疗决策