带状疱疹门诊病历模版

带状疱疹门诊病历模版本模板严格遵循《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《带状疱疹中国专家共识（2022版）》要求设计，适用于各级医疗机构皮肤科、疼痛科、全科医学科初诊/复诊带状疱疹患者的门诊病历书写，所有带「□」选项为勾选项，「____」为必填填写项，接诊医师需在接诊结束后10分钟内完成所有内容填写，严禁空项、漏填。一、患者基础信息基础信息是后续随访、医保核验、医疗纠纷追溯的核心依据，联系电话、现住址需经患者本人确认有效，禁止填写无效占位信息。信息类别填写内容身份信息姓名：__性别：□男□女年龄：岁身份证号：____________________联系电话：138______就诊信息就诊时间：__年月日时分就诊类型：□初诊□复诊（上次就诊日期：病历号：__）医保类型：□职工医保□居民医保□自费□其他流行病学与基础病史现住址：__（精确到小区/村门牌号，便于随访）过敏史：□无□有（具体药物/食物：，过敏表现：）基础疾病：□2型糖尿病（病程年，近期空腹血糖mmol/L）□慢性肾脏病（eGFRml/min/1.73m²）□恶性肿瘤（近期放化疗史：□是□否）□自身免疫病（长期口服激素/免疫抑制剂：□是□否，药物名称，剂量）□近期连续熬夜/劳累（连续≥3天睡眠<6小时）□无基础疾病带状疱疹疫苗接种史：□已接种2剂（末次接种时间__）□已接种1剂□未接种二、主诉与现病史主诉与现病史是诊断、鉴别诊断的核心依据，所有时间节点必须精确到天，严禁使用「疼痛多日、皮疹数日」等模糊表述，疼痛评分必须由患者本人自主评定，禁止医师代评。1.主诉（标准格式）：__部位（如左侧胸背部/右侧额面部）疼痛天，出疹天，伴/不伴__（如发热/视物模糊/排尿困难）。2.现病史采集要点：◦疼痛特征：疼痛性质为□针刺样□烧灼样□电击样□胀痛□牵扯样；发作频率为□持续性疼痛□阵发性疼痛（每次持续__分钟，每日发作次）；VAS疼痛评分分（0分为完全无痛，10分为难以忍受的最剧烈疼痛）；疼痛是否影响睡眠：□否□是（夜间觉醒次）；疼痛诱发/缓解因素：__。◦皮疹特征：疼痛出现后__天出现皮疹；皮疹进展顺序：□红斑→丘疹→水疱→脓疱→结痂□血疱□破溃坏死；皮疹是否越过身体正中线：□否□是；皮疹区域有无渗液/异味：□无□有（渗液面积约__cm²）。◦院前处置：发病后是否自行用药：□否□是（药物名称__，使用剂量，使用时长__，疗效评价：□有效□无效□皮疹/疼痛加重）。◦伴随症状：□发热（最高体温____℃）□同侧头痛□眼痛/视物模糊/畏光□耳痛/面瘫/听力下降/耳鸣□会阴部位皮疹伴排尿困难/便秘□肢体乏力□无明显伴随症状。三、体格检查体格检查需重点排查皮疹特征与神经系统受累体征，避免漏诊特殊类型带状疱疹、误诊为其他皮肤病，皮疹分布需严格对应神经节段标注，禁止仅描述「胸背部皮疹」等模糊定位。1.一般生命体征：体温__℃脉搏次/分呼吸次/分血压/__mmHg神志：□清楚□嗜睡□烦躁精神状态：□可□差。2.专科查体：◦皮疹情况：皮疹位于__皮节（如左侧T3-T5、右侧V1三叉神经眼支）；皮疹形态：□片状红斑□簇集性透明水疱□脓疱□血疱□结痂□溃疡；基底部红晕范围约cm×cm；同侧区域淋巴结：□无肿大□肿大（部位淋巴结，直径约__cm，压痛阳性/阴性）。◦特殊体征：眼支受累：□结膜充血□角膜水肿/溃疡□眼睑水肿；耳支受累：□外耳道疱疹□同侧额纹消失/闭眼不全□听力下降；骶神经受累：□会阴部位疱疹□膀胱区膨隆（尿潴留）。◦神经系统查体：皮疹区域：□痛觉过敏（轻触即诱发剧烈疼痛）□痛觉减退□感觉正常；对应肢体肌力__级；病理征：□阴性□阳性（具体表现：__）。四、辅助检查辅助检查需根据患者年龄、基础病、受累部位针对性开具，避免过度检查，同时为重症高危患者提供用药调整依据，检查结果异常值需用红笔标注并在诊断中体现对应异常。1.必查项目（适用人群：年龄≥50岁、有基础疾病、重症倾向、需口服抗病毒药物的患者）：□血常规□CRP□肝肾功能□空腹血糖。2.选查项目（对应高危场景）：◦怀疑播散性带状疱疹：□T细胞亚群计数□水疱液水痘-带状疱疹病毒DNA定量◦眼支受累：□眼压测量□裂隙灯检查（同步请眼科会诊）◦耳支受累：□纯音测听□前庭功能检查（同步请耳鼻喉科会诊）◦骶神经受累、伴排尿困难：□尿常规□泌尿系超声（排查尿潴留）3.已出具检查结果摘要：__（异常指标标注：______________________）。五、诊断与鉴别诊断诊断需明确分型、分期、疼痛风险，鉴别诊断需逐项列出排除依据，禁止仅下「带状疱疹」单一诊断而不标注风险分层。1.确定诊断：◦带状疱疹：分型□普通型□眼带状疱疹□耳带状疱疹（Ramsay-Hunt综合征）□播散性带状疱疹□带状疱疹性脑膜脑炎□内脏带状疱疹□无疹型带状疱疹；分期□前驱期（未出疹）□急性期（发病<7天）□亚急性期（发病7-30天）□慢性期（发病>30天）；严重程度□轻度□中度□重度。◦带状疱疹相关性疼痛：□急性期疼痛□带状疱疹后神经痛高危（符合以下任意2项：年龄≥50岁、VAS评分≥7分、头面部受累、出疹前疼痛时长≥3天）□带状疱疹后神经痛（疼痛持续≥90天）。◦并发症/合并症：________________________。2.鉴别诊断（需逐一排除）：◦□单纯疱疹：好发于皮肤黏膜交界处，皮疹不沿神经节段分布，反复发作，无明显神经痛，不符合本次表现，排除。◦□接触性皮炎：有明确过敏原接触史，皮疹与接触范围一致，以瘙痒为主无神经痛，不符合本次表现，排除。◦□丹毒：境界清楚的水肿性红斑，皮温显著升高，伴高热，无簇集性水疱，不符合本次表现，排除。◦□肋间神经痛/三叉神经痛：无皮疹发作史，疼痛触发点明确，目前已出典型皮疹，排除。◦□其他需鉴别疾病：________________________。六、治疗方案治疗方案需严格匹配患者病情、基础病、药物禁忌症，发病72小时内尽早启动抗病毒治疗是降低带状疱疹后神经痛发生率的核心措施，所有用药必须标注明确剂量、频次、疗程，严禁使用「按需服用、适量外用」等模糊医嘱。1.抗病毒治疗（核心必选项）：◦优先方案（肾功能正常、无药物过敏者）：伐昔洛韦1000mg口服每日3次，疗程7天□；泛昔洛韦500mg口服每日3次，疗程7天□。◦备选方案（肾功能异常，eGFR15-30ml/min/1.73m²）：阿昔洛韦400mg口服每日3次，疗程7天，服药期间每日饮水≥2000ml，避免药物结晶损伤肾小管□；重症/播散性/眼耳受累患者：阿昔洛韦5mg/kg静脉滴注每8小时1次，疗程7-10天，滴注时间≥1小时，用药前复查肾功能□。◦特殊替换方案（对阿昔洛韦类药物过敏者）：溴夫定125mg口服每日1次，疗程7天□。◦注意事项：患者就诊时若已超过发病72小时，但仍有新发水疱、VAS疼痛评分≥5分、为头面部/播散型病例，必须仍给予足量足疗程抗病毒治疗；严禁单独使用糖皮质激素治疗（会抑制局部免疫，导致病毒扩散、皮疹加重，甚至引发播散性感染），无禁忌症的重度疼痛患者可在抗病毒基础上短期口服泼尼松15-30mg/日，疗程7天。2.镇痛治疗（按VAS评分分层选择）：◦VAS1-3分（轻度疼痛）：普瑞巴林75mg口服每日2次（或加巴喷丁100mg口服每日3次，根据疼痛缓解情况逐步加量，单次加量不超过100mg，每日总剂量不超过1800mg）。◦VAS4-6分（中度疼痛）：在上述神经痛药物基础上，加用塞来昔布200mg口服每日2次（无消化道溃疡、严重肾功能不全、阿司匹林过敏史者适用）。◦VAS7-10分（重度疼痛）：在上述药物基础上，短期加用氨酚待因1片口服每6小时1次，疗程不超过7天，避免药物依赖。3.营养神经治疗：甲钴胺0.5mg口服每日3次，疗程2-4周□；维生素B110mg口服每日3次，疗程2-4周□。4.局部处理：◦皮疹未破溃：炉甘石洗剂外涂每日3次，阿昔洛韦乳膏外涂每日4次□。◦皮疹破溃渗液：3%硼酸溶液冷湿敷每次15分钟每日2次（利用渗透压收敛渗液，避免湿敷时间过长导致局部皮肤浸渍），湿敷后外用莫匹罗星软膏每日2次预防细菌感染□。◦眼支受累：阿昔洛韦滴眼液每2小时1次滴眼，严禁揉眼，24小时内至眼科复诊排查角膜损伤□。5.特殊人群调整：◦糖尿病患者：避免长期使用糖皮质激素，用药期间每日监测4次血糖，根据血糖值调整降糖药剂量。◦妊娠/哺乳期患者：优先选择口服阿昔洛韦治疗，禁用溴夫定，用药期间暂停哺乳。◦长期使用免疫抑制剂患者：请原发病科室会诊，评估是否可暂时减少免疫抑制剂剂量，治疗结束后1周复查免疫功能。七、注意事项与健康宣教健康宣教需明确告知疾病转归、用药风险、异常预警信号，降低患者焦虑与重症并发症发生率，所有告知内容需经患者/家属签字确认知晓，避免因告知不足引发医疗纠纷。1.疾病转归：本病为水痘-带状疱疹病毒再激活所致，皮疹一般2-4周结痂脱落，部分患者可能遗留色素沉着或浅表瘢痕；年龄≥50岁、出疹程度重、疼痛剧烈者发生带状疱疹后神经痛的风险约30%，需按要求复诊评估。2.用药风险提示：服用普瑞巴林/加巴喷丁初期3-5天可能出现头晕、嗜睡等不良反应，服药期间严禁驾驶、高空作业，多数患者1周后可逐渐耐受；抗病毒药物需按疗程足量服用，不可因皮疹部分结痂自行提前停药。3.传播风险提示：皮疹未完全结痂前，水疱液内含有活病毒，避免接触孕妇、新生儿、肿瘤放化疗患者、器官移植患者等免疫低下人群，防止对方感染水痘。4.异常返诊指征：出现以下任意情况必须在24小时内返诊，严禁拖延：①皮疹快速扩散至全身、持续高热≥39℃；②剧烈头痛伴呕吐、意识模糊、颈部僵硬；③眼痛、视力下降、畏光流泪；④耳痛伴面瘫、听力丧失；⑤排尿困难、下腹部胀痛（警惕尿潴留）。5.护理要求：皮疹区域保持清洁干燥，穿宽松棉质衣物，避免抓挠水疱引发细菌感染；保证每日≥7小时睡眠，避免劳累，无需严格忌口（既往明确过敏的食物除外）。八、复诊与随访安排规范随访是早期识别带状疱疹后神经痛、干预重症并发症的关键环节，需明确告知患者复诊节点，高危患者由门诊护士纳入专项随访台账。1.常规复诊：首次就诊后7天返诊，评估皮疹愈合情况、疼痛缓解程度，调整镇痛药物剂量；疼痛持续超过30天的患者，转诊至疼痛科专项干预。2.高危患者随访（年龄≥50岁、VAS评分≥7分、头面部/播散型受累）：首次就诊后3天、7天、14天、30天由门诊护士进行电话随访，记录疼痛评分、皮疹愈合情况，发现异常立即通知接诊医师处置。3.联络方式：门诊咨询电话0XX-XXXXXXX（工作日8:00-17:30），非工作日紧急情况可前往急诊就诊。九、签字确认接诊医师签名：____职称：□医师□主治医师□副主任/主任医师

患者/家属确认签字：____（确认已完全知晓病情、治疗方案、用药风险、返诊指征、复诊安排）

签字时间：__年月日时__分附件1：带状疱疹门诊高危患者随访登记表本表由门诊护士统一管理，随访完成后24小时内录入电子病历系统。序号就诊日期姓名联系电话高危因素标记3天随访结果（VAS/皮疹情况）7天随访结果（VAS/皮疹情况）14天随访结果（VAS/皮疹情况）30天随访结果（是否