戒烟意愿与戒烟信心调查问卷

戒烟意愿与戒烟信心调查问卷一、问卷说明尊敬的居民朋友：您好！为了解本辖区居民吸烟状况、戒烟意愿与戒烟信心的真实水平，以便有针对性地设计戒烟门诊服务、戒烟热线和社区干预活动，我们开展本次调查。本问卷共32题，填写时间约8~10分钟。知情同意：•本问卷采取匿名方式填写，不收集姓名、身份证号等身份信息，联系电话仅在有戒烟服务需求且您本人勾选同意时填写。•所有数据仅用于统计分析，按《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国个人信息保护法》相关要求保管，原始问卷在统计汇总完成后6个月内统一销毁。•本问卷没有对错之分，请根据您的真实情况作答。您可随时退出调查，不影响您享受任何医疗卫生服务。填写方式：单选题在所选选项前的「□」内打「√」；多选题按题目说明选择；填空题在横线上填写具体内容。调查对象：本辖区15岁及以上常住居民（近6个月累计居住满3个月）。二、第一部分：吸烟状况筛查1.您目前是否吸烟（包括卷烟、电子烟、水烟等任何烟草制品）？◦□目前每天吸◦□目前吸，但不是每天吸◦□以前吸，现在已经完全不吸（请跳至第10题）◦□从未吸过（请跳至第13题）2.（吸烟者回答）您平均每天吸多少支卷烟？◦□少于5支◦□5~10支◦□11~20支◦□21~30支◦□30支以上3.（吸烟者回答）您早晨起床后多长时间吸第一支烟？◦□5分钟以内◦□6~30分钟◦□31~60分钟◦□60分钟以上4.（吸烟者回答）您是否认为戒烟非常困难？◦□是◦□否5.（吸烟者回答）您在禁烟场所（如医院、图书馆）不能吸烟时，是否感到难以忍受？◦□是◦□否6.（吸烟者回答）您吸烟最猛烈的早晨，吸第一支烟的愿望是否比其他时间更强烈？◦□是◦□否7.（吸烟者回答）您每天吸多少支烟中，哪几支您最不愿意放弃？◦□早晨第一支◦□其他某一支：＿＿＿＿◦□均可放弃8.（吸烟者回答）您卧病在床时是否仍然吸烟？◦□是◦□否9.（吸烟者回答）您开始吸烟至今有多少年？＿＿＿＿年；您是否使用电子烟？□是（每周使用＿＿天）□否第2、3、4、5、6、7、8题为Fagerström尼古丁依赖程度量表核心条目，得分越高表示尼古丁依赖越重：6~30分钟内吸第一支烟计1分、5分钟内计2分，日吸烟量11~20支计1分、21支及以上计2分，其余各题答「是」计1分。总分0~3分为轻度依赖，4~6分为中度依赖，7分及以上为重度依赖，重度依赖者戒烟成功通常需要药物辅助（尼古丁替代疗法或处方戒烟药物）。10.（已戒烟者回答）您戒烟至今有多少个月？＿＿＿＿个月；您戒烟的最主要原因是什么（单选）？■□自己或家人健康问题■□医生建议■□经济负担■□家庭或公共场所禁烟规定■□生育计划■□其他：＿＿＿＿11.（已戒烟者回答）您戒烟过程中是否使用过以下帮助（可多选）？■□尼古丁贴片/口香糖■□处方戒烟药物（如伐尼克兰、安非他酮）■□戒烟门诊■□戒烟热线■□完全靠自己■□其他：＿＿＿＿12.（已戒烟者回答）您戒烟过程中经历过几次复吸？□0次□1~2次□3次及以上三、第二部分：戒烟意愿13.（目前吸烟者回答）您是否打算在未来6个月内戒烟？■□打算在1个月内戒烟■□打算在6个月内戒烟■□目前不想戒烟（请跳至第19题）14.（吸烟者回答）促使您想戒烟的最主要因素是什么？（最多选3项）■□担心自身健康■□家人反对或二手烟影响家人■□医生建议■□经济原因（每月购烟支出约＿＿元）■□工作单位或公共场所禁烟■□生育或备孕■□树立榜样（子女、学生等）■□其他：＿＿＿＿15.（吸烟者回答）您过去12个月内是否尝试过戒烟且持续24小时以上？■□尝试过1次■□尝试过2~3次■□尝试过4次及以上■□未尝试过16.（吸烟者回答）您最长的上次戒烟持续时间是？■□不足1周■□1周至不足1个月■□1个月至不足6个月■□6个月及以上■□从未尝试17.（吸烟者回答）导致上次戒烟失败的最主要原因是？（单选）■□戒断症状难以忍受（烦躁、注意力不集中、食欲增加等）■□应酬场合有人递烟■□工作或生活压力大■□家人朋友吸烟的环境影响■□自己意志力不足■□未使用任何戒烟帮助手段■□其他：＿＿＿＿18.（吸烟者回答）您计划戒烟时希望得到哪些帮助？（可多选）■□医生一对一咨询（戒烟门诊）■□戒烟药物■□戒烟热线（如全国戒烟热线400-888-5531）■□微信小程序或手机应用随访■□家人监督■□病友互助小组■□不需要任何帮助四、第三部分：戒烟信心自我评估19.请对以下6种情境下您成功抵御吸烟诱惑的信心打分（1分=完全没信心，5分=完全有信心，在对应数字上打「√」）：情境完全没信心信心较低一般信心较高完全有信心与吸烟朋友聚会时12345工作压力大、加班时12345心情烦躁或情绪低落时12345饭后习惯性想吸烟时12345饮酒时12345家中有人吸烟时1234520.总体而言，您对自己能够成功戒烟并保持1年以上不复吸的信心有多大？■□完全没信心（0分）■□信心较低（1~3分）■□一般（4~6分）■□信心较高（7~8分）■□完全有信心（9~10分）21.（吸烟者回答）您认为以下哪些因素最可能让您复吸？（最多选3项）■□戒断症状■□体重增加■□社交应酬■□压力事件（失业、家庭变故等）■□周围人吸烟■□觉得偶尔吸一支没关系■□其他：＿＿＿＿22.（吸烟者回答）您是否知晓以下事实？（知道选「是」）■吸烟者中约一半最终死于烟草相关疾病□是□否■戒烟1年后冠心病额外风险可降低约一半□是□否■戒烟后2~3周内即出现血压、循环功能改善□是□否■低焦油卷烟不能降低吸烟危害□是□否23.（吸烟者回答）您是否知道可免费或低价获取的戒烟服务渠道？■□知道戒烟门诊并去过■□知道但未去过■□不知道■□知道戒烟热线并拨打过■□知道热线但未拨打五、第四部分：基本情况（用于分组统计）24.性别：□男□女25.年龄：□15~24岁□25~44岁□45~59岁□60岁及以上26.文化程度：□初中及以下□高中/中专□大专/本科□硕士及以上27.职业：□农林牧渔□生产运输□商业服务□机关事业单位□企业管理/专业技术□离退休□学生□无业/待业□其他：＿＿＿＿28.医疗保障类型：□城镇职工医保□城乡居民医保□商业保险□自费□其他：＿＿＿＿29.您本人是否患有以下慢性病（可多选）？■□高血压□糖尿病□冠心病□慢性阻塞性肺疾病□脑卒中□恶性肿瘤□无□其他：＿＿＿＿30.您的家庭成员中是否有吸烟者？□有＿＿人□无31.您所在家庭是否有全面禁烟规定（家中任何地点、任何时间均不允许吸烟）？■□有□无32.（选填）若您愿意接受戒烟随访服务（每2周1次电话/短信随访，共6个月），请留下联系方式：手机号1＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿；联系人称呼：＿＿＿＿；愿意接受的随访方式：□电话□短信□微信问卷到此结束，请检查有无漏答，交回调查员。衷心感谢您的配合！六、调查实施与质量控制要求（供调查员使用）本部分为组织实施规范，调查员和质控人员须照此执行。6.1调查执行•每次调查前，调查员核对辖区15岁及以上常住居民花名册，按性别、年龄段分层随机抽样，抽样比例由项目组按人口规模确定，样本量估算按允许误差5%、置信水平95%推算。•调查方式优先采用面对面询问（适合老年、低文化程度受访者）；受访者具备智能手机使用能力时，可由其本人在电子问卷端自行填写，调查员在旁答疑但不得代答、不得提示倾向性答案。•问卷当场回收，调查员在回收时用3分钟通读检查：漏答项超过3题的，当场补问补填；第2题选「从未吸过」却回答了第3~9题等逻辑矛盾的，当场更正。6.2质量控制•每份问卷回收时由调查员签字并注明回收日期，质控员在3个工作日内完成复核，抽查比例不低于全部问卷的10%，重点核对跳转逻辑与量表计分。•发现替填、诱导作答的调查问卷，整份作废并记录调查员编号；同一调查员作废率超过5%的，收回其调查资格并重新培训。•数据录入采用双人独立录入比对，不一致率超过0.5%时核对原始问卷后修正。6.3结果应用•统计分析完成后15个工作日内形成分析报告，报告须给出：辖区吸烟率、尝试戒烟率、6个月内戒烟意愿率、戒烟信心均分（含分情境得分）、尼古丁依赖程度分布五项核心指标。•第18题「需要的帮助」各项选择率是戒烟服务资源配置的直接依据：选择「戒烟药物」比例超过30%的辖区，须在报告发布后3个月内落实戒烟药物咨询渠道。•对第32题自愿留下联系方式的受访者，随访人员须在问卷回收后10个工作日内完成首次电话联系，随访记录按《戒烟随访登记表》（见附件）逐次填写。附件一：Fagerström尼古丁依赖评分对照表（调查员速查）得分依赖程度处置建议0~3分轻度依赖以行为干预和健康教育为主，可尝试自主戒烟4~6分中度依赖建议戒烟门诊咨询，评估是否使用尼古丁替代疗法7~10分重度依赖必须转介戒烟门诊，评估处方戒烟药物（伐尼克兰、安非他酮等须凭医师处方使用）附件二：戒烟随访登记表（样表）项目内容随访编号＿＿＿＿＿＿联系方式1＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿随访日期＿＿＿＿年＿＿月＿＿日随访方式□电话□短信□微信当前吸烟状态□完全未吸□减量中（现为＿＿支/日）□复吸戒断症状□无□轻度□中度□重度（症状：＿＿＿＿）本次指导内容＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿下次随访日期＿＿＿＿年＿＿月＿＿日随访员签字＿＿＿＿＿＿随访频次：戒烟后第1、2周各1次，第1、2、3、6