大学医学微生物学《病毒感染》案例教学课件

乙肝病毒感染——从临床病例到致病机制病毒·机制·诊断·防治2026课程导览01病例导入与病原认知从一例黄疸病例引出HBV02病毒结构与复制建立HBV生物学性状基础03致病机制与免疫解析免疫致病与慢性化04临床表现与诊断掌握症状体征与实验室诊断05防治原则与前沿疫苗预防与功能性治愈01病例导入与病原认知一例黄疸病例背后的病毒一例黄疸病例的启示消化道症状叠加既往感染史，指向一个隐藏在肝脏深处的病原体。Q：患者主要病史线索有哪些？A

60岁男性，HBsAg阳性15年，未抗病毒治疗；一月前“不洁饮食”后腹痛、腹泻、乏力、纳差，抗生素后腹泻好转，乏力纳差反而加重。Q：近期出现了哪些变化？A

近一周尿色加深如浓茶，巩膜逐渐变黄。Q：查体发现了什么？A

肝掌阳性，巩膜中度黄染；腹部无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。从化验单回看病情三项证据叠加，诊断逐渐清晰：这是一次由乙肝病毒驱动的急性肝损伤。化验单三组关键证据肝功能—损伤证据ALT、AST显著升高胆红素/凝血—失代偿证据胆红素升高，PTA降低乙肝五项/HBV-DNA—病因证据HBsAg、e抗原、核心抗体阳性肝细胞损伤ALT1800IU/L丙氨酸氨基转移酶AST900IU/L天门冬氨酸氨基转移酶转氨酶显著升高提示肝细胞大量坏死合成与代谢失代偿总胆红素

280μmol/LTBil直接胆红素

201μmol/LDBilPTA38%凝血酶原活动度，提示合成与代谢功能受损病毒活跃复制血清学标志物阳性HBsAg、e抗原、核心抗体均阳性HBV-DNA7.6×10⁷copies/ml病毒载量病毒处于活跃复制期高载量提示活动性病毒复制认识病原：发现历程从血清沉淀现象到明确病毒身份，跨越二十余年——病原体的确认，需要形态学、免疫学与流行病学证据层层印证。起点：一场偶然的沉淀反应1963年

Blumberg

在多次输血患者血清中发现异常抗体，能与一名澳大利亚土著人血清起沉淀反应。该抗原最初称

“澳大利亚抗原”。推进：身份逐步确认1967年确认该抗原与

乙型肝炎相关1970年电镜下首次观察到病毒颗粒形态1986年正式列入嗜肝DNA病毒科全球与中国的负担大量感染者仍处于未被发现、未被干预的静默进展之中。2.5亿全球慢性乙肝病毒感染者7500万+中国患者，占全球近1/330万人/年中国慢乙肝相关死亡死于慢性乙肝相关的肝功能衰竭、肝硬化和肝癌17.3%符合指征者治疗率已确诊且符合抗病毒治疗指征的患者中，仅约17.3%正在接受治疗诊断率与治疗率均处低位，大量感染者仍未被发现。传播途径：母婴与血液母婴传播经胎盘、分娩接触母血或分泌物、产后哺乳实现新生儿免疫未成熟，感染后极易慢性化阻断：出生后及时接种乙肝疫苗+乙肝免疫球蛋白→血液传播输入未筛血液或血制品、共用注射器、未消毒器械纹身穿耳洞病毒体外存活时间长，微量血液即可感染阻断：严格筛献血源、规范器械消毒传播途径：性接触与其他性接触传播高风险体液携带精液、阴道分泌物均可携带HBV无防护性行为可传播风险加大因素黏膜破损或炎症显著加大风险医源性传播已大幅降低风险来源与重复使用未彻底消毒的器械相关风险控制强制检测与灭菌流程已使风险大幅降低日常接触不传播无风险非粪—口途径HBV不经粪—口途径传播无血液暴露握手、拥抱、共餐等无血液暴露接触一般不会传染02病毒结构与复制认识嗜肝DNA病毒病毒形态：Dane颗粒Dane颗粒是完整病毒体，直径约42nm，由含脂质包膜与二十面体对称核衣壳组成。Dane颗粒结构包膜表面HBsAg核心内部双链有缺口的

DNA+依赖DNA的

DNA聚合酶血液浓度急性肝炎潜伏期后期最高，起病后迅速下降小球形颗粒与管形颗粒直径约22nm形成由过剩包膜蛋白聚集而成核酸不含核酸，仍携带

HBsAg

抗原性基因组特征与编码这一布局直接决定乙肝五项各项标志物的来源，也解释了抗病毒药物为何难以彻底清除病毒。紧凑基因组部分双链环状DNA全长约3.2kb负链长度恒定正链短且可变粘性末端维持环状复制关键结构粘性末端两侧各11个碱基的直接重复序列DR1与DR2参与病毒复制四个开放读码区S区表面抗原C区核心抗原与e抗原P区DNA聚合酶X区X蛋白复制周期与cccDNAccDNA是理解慢性乙肝治疗策略的核心，也是"功能性治愈"以表面抗原转阴为关键标准的机制基础。—乙肝病毒复制周期核心概念第一环节入核建库入核建库HBV经包膜蛋白与肝细胞受体

NTCP

结合入胞，DNA入核后转为共价闭合环状DNA——cccDNA，成为病毒复制的模板库，稳定潜伏于核内，难以被药物清除。第二环节抑制不除根抑制不除根cccDNA长期存在，核苷类药物只能强力抑制复制，无法根除模板，停药后病毒极易反弹。第三环节贯穿治疗逻辑贯穿治疗逻辑cccDNA是理解慢性乙肝治疗策略的核心，也是"功能性治愈"以表面抗原转阴为关键标准的机制基础。03致病机制与免疫免疫是把双刃剑免疫介导的肝损伤误区HBV本身不直接杀伤肝细胞，肝损伤主要源于免疫攻击。↓纠正真相核心机制CD8+T细胞识别并攻击表面表达病毒抗原的肝细胞→肝细胞坏死与炎症→急性肝炎出现黄疸、乏力。过度应答的后果免疫应答过强或持续时，可致大面积肝细胞损伤，甚至进展为肝衰竭。肝外病变表面抗原与抗体结合形成的免疫复合物沉积于关节、肾脏等部位，引发肾小球肾炎、血管炎，体现乙肝作为全身性免疫相关疾病的复杂性。免疫耐受与慢性化感染年龄决定转归机体免疫状态婴幼儿：免疫系统未成熟→形成免疫耐受，病毒高水平复制，HBsAg与HBV-DNA阳性，转氨酶正常、无明显症状成人：多呈急性自限性过程，多数数月内完全恢复耐受的后果病程转归病毒长期潜伏，慢性化风险大幅增加临床启示防控策略同样感染，婴儿与成人结局截然不同——这为疫苗优先覆盖新生儿提供了免疫学依据。纤维化与癌变机制“阻断免疫损伤，就是阻断癌变之路”炎症驱动重塑反复损伤与修复：肝星状细胞激活、细胞外基质过度沉积，先纤维化、后肝硬化TNF-α、IL-6与氧化应激：加速进程病毒协同致癌HBVDNA整合宿主基因组：干扰抑癌基因p53或激活原癌基因HBx激活Wnt/β-catenin等促癌通路：与慢性炎症协同升高肝细胞癌风险阻断免疫损伤，就是阻断癌变之路VS04临床表现与诊断从症状到实验室证据急性乙肝的临床谱潜伏与起病感染后1–4个月出现症状最早可于2周察觉典型表现乏力、食欲减退、恶心呕吐右上腹不适、发热、关节痛尿色加深如浓茶、皮肤巩膜黄染轻重差异症状谱宽，部分感染者尤其幼儿可完全无症状。转归多数成人呈急性自限性经过，持续数周至数月，免疫系统清除病毒后完全康复。认清这一自限性，有助于建立“并非所有感染都走向慢性”的基本判断。慢性与重型表现慢性：静默推进感染进程隐匿，临床表象常与肝脏实质损害程度不相称“约70%的慢性乙肝患者早期毫无典型症状，病情却已在静默推进。01慢性早期可无任何不适，或仅长期乏力、右上腹隐痛、食欲不振、消化不良。02进展出现蜘蛛痣、肝掌、脾大，再入肝硬化阶段。03肝硬化腹水、下肢水肿、皮肤黏膜出血倾向。重型急剧危象：极度乏力、严重黄疸（总胆红素超过171μmol/L）、凝血功能障碍乃至肝性脑病，需紧急干预。血清学标志物解读五项各司其职HBsAg阳性提示现症感染抗-HBs阳性提示疫苗或感染后保护性免疫HBeAg阳性反映复制活跃、传染性强抗-HBe阳性提示复制趋于减弱抗-HBc既往或现症感染标志；抗-HBcIgM

阳性对急性乙肝有重要诊断价值02病例判读开篇病例综合分析开篇病例

HBsAg、HBeAg、抗-HBc

三者阳性，呈典型

“大三阳”

格局配合高病毒载量，指向病毒活跃复制与较强传染性，为启动抗病毒治疗提供直接依据分子诊断与载量HBV-DNA定量是评估病毒复制活跃程度最直接的指标，也是疗效监测的核心。开篇病例前后对照时点HBV-DNA治疗前7.6×10⁷copies/ml治疗后6.5×10³copies/ml治疗前高水平复制明确提示病毒活跃；治疗后大幅下降，反映抗病毒治疗取得实质性抑毒效果。相比血清学标志物，HBV-DNA能更敏感地反映治疗应答与耐药发生，在抗病毒治疗的启动、调整与停药决策中占据关键地位。诊断路径与鉴别“流程化诊断思维，是把零散实验室知识串成临床决策链条的关键训练。”鉴别要点

急性胆总管梗阻等梗阻性黄疸：多有胆道结石、发热、腹痛

影像学可资鉴别“流程化诊断思维，是把零散实验室知识串成临床决策链条的关键训练。”

—本期核心功能评估核心目的判断肝脏损伤程度关键指标肝功能、凝血指标病原确认核心目的明确感染状态与复制水平关键指标乙肝五项+HBV-DNA形态观察核心目的评估肝脏形态检查方式超声或CT肿瘤筛查核心目的排除肝癌关键指标甲胎蛋白05防治原则与前沿从预防到功能性治愈疫苗：预防的基石1981年问世乙肝疫苗改变了全球防治格局，为预防感染提供了关键手段。纳入免疫规划后我国新生儿接种使儿童感染率显著下降，验证了疫苗的群体保护效应。个体防护未感染者全程接种，按需检测抗-HBs滴度确认保护性免疫。高风险人群医务人员、透析患者、感染者家属应主动筛查与接种。群体免疫切断母婴传播与家庭聚集传播，从源头压缩新发感染空间。母婴阻断与暴露处置时间窗是共同关键：及时干预可显著降低感染风险，既是职业防护基本规范，也是阻断传播链条的制度化保障。时间窗是共同关键：及时干预可显著降低感染风险，既是职业防护基本规范，也是阻断传播链条的制度化保障。新生儿阻断HBsAg阳性母亲所生新生儿，出生后尽早注射乙肝免疫球蛋白并同时接种乙肝疫苗。联合免疫可高效阻断母婴传播，使绝大多数新生儿免于感染。职业暴露处置针刺或黏膜暴露后24小时内尽早处理。根据暴露源与自身抗体状态决定是否注射乙肝免疫球蛋白。抗病毒治疗原则规范、长期、动态管理，是慢性乙肝治疗的基本要求。

随意停药病毒反弹，病情可能恶化

定期监测肝功能与病毒载量，防范耐药核苷（酸）类似物抑制病毒复制，可将病毒载量压至检测下限难以清除cccDNA，多数患者需长期甚至终身服药，停药易反弹干扰素有效率有限，不良反应明显临床应用受限规范、长期、动态管理，是慢性乙肝治疗的基本要求。功能性治愈的突破全球首个功能性治愈适应证2026年8月24日反义寡核苷酸药物

贝普若韦生（Bepirovirsen）在日本获批上市3期试验数据20%功能性治愈率B-Well119%功能性治愈率B-Well20%功能性治愈率安慰剂组结果于2026年5月28日发表在《新英格兰医学杂志》功能性治愈标准停用抗病毒药后连续24周

HBsAg

与

HBV-DNA

持续检测不到患者可安全停药，摆脱终身治疗基线HBsAg基线HBsAg较低的患者治愈率更高治愈时代与展望清除抗原，改写