2026年欺诈骗保风险防范考核考试试卷试题及答案

2026年欺诈骗保风险防范考核考试试卷试题及答案一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分。每题只有1个正确答案）1.2026年全国统一执行的欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励标准中，单笔举报的最高奖励金额为（）A.10万元B.15万元C.20万元D.30万元2.DIP付费模式下，定点医疗机构故意将低权重病种的诊断升级为高权重病种、高靠分组结算的行为属于（）A.正常运营行为B.编码高编欺诈骗保行为C.优化结算行为D.政策允许的调整行为3.参保人员冒用他人医疗保障凭证住院就医结算的，该行为属于（）A.违规行为但不涉及骗保B.欺诈骗保行为C.政策允许的亲友互助行为D.仅需批评教育的轻微行为4.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医保基金支出的，除责令退回骗取的基金外，还应处骗取金额（）的罚款A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上6倍以下D.5倍以上10倍以下5.参保人员利用医保待遇转卖药品、接受返还现金牟利，造成医保基金损失的，除责令退回基金外，可暂停其医疗费用联网结算（）A.1个月至3个月B.3个月至12个月C.12个月至24个月D.永久停止6.欺诈骗取医保基金金额达到（）及以上的，符合刑事案件立案标准，需移送公安机关依法追究刑事责任A.1000元B.3000元C.10000元D.50000元7.定点零售药店存在的以下行为中，属于欺诈骗保的是（）A.为参保人员刷医保个人账户销售处方药B.为参保人员代配慢性病药品C.串换药品编码，用医保基金结算保健品费用D.核对购药人员医保凭证身份8.门诊共济保障机制下，以下不属于骗保风险点的是（）A.参保人员冒用亲属医保账户配药倒卖B.定点医疗机构为参保人员虚开药品套取个人账户资金C.参保人员持本人医保凭证正常配取常用药D.代配药人员超量开具慢性病药品转卖9.DRG付费模式下，医疗机构将同一患者单次住院过程拆解为两次及以上住院结算的行为属于（）A.挂床住院B.分解住院C.降低入院标准D.虚记费用10.医保智能监控中，定点医药机构药品耗材的进货量、使用量、医保结算量三者数据不匹配的情况被称为（）A.数据异常B.进销存不符C.串换项目D.虚增库存11.以下不属于医保基金监管常规方式的是（）A.飞行检查B.专项检查C.日常巡查D.定期暗访定点医药机构负责人私人行程12.定点医疗机构为未实际在院接受治疗的参保人员办理住院手续、结算住院费用的行为属于（）A.分解住院B.挂床住院C.诱导住院D.虚假住院13.参保人员异地就医时，伪造医疗费用票据、病历资料申请医保报销的，该行为（）A.不属于骗保，仅需退回基金B.属于欺诈骗保，情节严重的追究刑事责任C.仅需补缴费用即可D.属于政策允许的补报行为14.定点医药机构被查实存在欺诈骗保行为的，以下不属于处理措施的是（）A.解除医保服务协议B.纳入医保失信联合惩戒名单C.暂停相关医保医师处方权D.对机构负责人处以行政拘留15.以下不属于个人欺诈骗保行为的是（）A.将本人医保凭证借给他人住院使用B.重复享受医保待遇C.持本人医保凭证为自己开具治疗高血压的常规药品D.伪造门诊病历报销医保费用16.医保医师明知参保人员开药用于转卖牟利，仍为其超量开具医保目录内药品的，该医保医师应承担的责任不包括（）A.暂停医保处方权B.被追究欺诈骗保连带责任C.取消医保医师资格D.终身不得从事医疗行业17.长期护理保险经办过程中，以下属于欺诈骗保行为的是（）A.护理机构为符合条件的失能人员提供上门护理服务B.护理机构虚报护理时长、虚增护理人员结算长护险基金C.家属代失能人员申请长护险待遇D.经办机构上门核验失能人员状态18.异地门诊直接结算模式下的骗保风险不包括（）A.参保人员虚构异地就医记录结算基金B.异地定点医疗机构串换诊疗项目结算C.参保人员持本人医保凭证在异地定点医院门诊就医D.异地定点零售药店为参保人员串换日用品结算个人账户19.定点医疗机构诱导参保人员住院、为不需要住院的参保人员办理住院手续的行为属于（）A.降低入院标准欺诈骗保B.正常收治病人C.优化医疗资源利用D.提高病床使用率的合理行为20.欺诈骗保失信联合惩戒措施不包括（）A.限制失信人员乘坐飞机、高铁B.限制失信人员参与医保定点医药机构招投标C.暂停失信人员医保待遇享受资格D.永久冻结失信人员所有银行账户二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.以下属于定点医疗机构欺诈骗保行为的有（）A.虚构医药服务项目，伪造医疗文书、票据结算医保基金B.串换药品、医用耗材、诊疗项目，将自费项目串换为医保报销项目结算C.诱导、协助参保人员冒名就医、虚假住院，套取医保基金D.分解住院、挂床住院、降低入院标准，多结算医保基金2.以下属于参保人员欺诈骗保行为的有（）A.冒用他人医疗保障凭证就医、购药B.伪造、变造医疗费用票据、病历资料申请医保报销C.利用医保待遇超量开取药品转卖牟利，获取非法利益D.将本人医疗保障凭证交由他人冒名住院使用3.DIP付费模式下，定点医疗机构常见的欺诈骗保风险点包括（）A.故意高靠高权重病种分组结算B.虚增诊疗服务次数、虚记费用C.降低入院标准，收治不符合住院指征的患者D.分解住院，拆解单次住院过程多次结算4.门诊共济保障机制运行中的欺诈骗保风险点包括（）A.参保人员冒用亲属医保账户配药后倒卖牟利B.定点零售药店虚构配药记录，套取参保人员个人账户资金C.代配药人员未核实身份，超量开具慢性病药品转卖D.利用异地门诊直接结算漏洞，伪造异地就医记录套取统筹基金5.医保基金监管的法定方式包括（）A.日常巡查、现场检查B.专项检查、飞行检查C.智能监控、大数据筛查D.举报线索核查6.定点医药机构存在以下哪些情形的，会被解除医保服务协议（）A.连续12个月内累计2次被查实存在欺诈骗保行为B.欺诈骗保金额累计超过10万元C.拒不配合医保部门监管检查，隐瞒、伪造证据材料D.通过欺诈骗保获取的非法利益超过5万元7.欺诈骗保行为的失信联合惩戒措施包括（）A.将失信主体纳入全国信用信息共享平台，实施联合惩戒B.取消失信定点医药机构的医保定点资格，3年内不得重新申请定点C.暂停失信参保人员医疗费用联网结算3至12个月，限制其门诊慢特病代配药资格D.对失信医保医师实施行业禁入，5年内不得从事医保相关服务8.长期护理保险运行中的欺诈骗保风险点包括（）A.护理机构虚报失能人员护理时长、护理项目B.护理人员冒名顶替为失能人员提供护理服务C.家属伪造失能人员等级鉴定材料，骗取长护险待遇D.护理机构为不符合待遇享受条件的人员申请长护险结算9.以下关于欺诈骗保举报奖励的说法正确的有（）A.举报人需提供真实有效的线索及身份证明，才能申请奖励B.奖励金额按照查实骗保金额的1%至5%计算C.单笔奖励最高不超过20万元D.举报人故意捏造事实诬告陷害他人的，需承担相应法律责任10.异地就医结算中的欺诈骗保风险点包括（）A.参保人员伪造异地住院票据、病历，申请手工报销B.异地定点医疗机构为参保人员虚记住院费用、串换诊疗项目C.参保人员冒用他人医保凭证在异地定点机构就医结算D.异地定点零售药店为参保人员刷个人账户结算化妆品、日用品等非医保品三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确打√，错误打×）1.参保人员将本人医保电子凭证借给直系亲属住院使用，属于亲友互助，不属于欺诈骗保行为。（）2.定点医疗机构为了提高DIP结算点数，故意将轻症患者的诊断升级为重症，属于欺诈骗保行为。（）3.欺诈骗保举报单笔最高奖励金额为10万元。（）4.个人骗取医保基金金额不足1000元的，不需要退回基金，仅需接受批评教育即可。（）5.定点零售药店可以用医保个人账户资金为参保人员结算保健品、生活用品，不属于违规行为。（）6.挂床住院是指参保人员办理住院手续后不在院接受治疗，医疗机构以此结算住院医保基金的行为。（）7.异地就医提交的报销票据只要加盖医疗机构公章，就无需核实真实性，可以直接报销。（）8.医保医师为参保人员超量开具慢性病药品，参保人员将多余药品转卖给药贩子，医保医师无需承担任何责任。（）9.DRG付费模式下，医疗机构将未达到出院标准的患者办理出院后短时间内再次收治入院，属于分解住院套取医保基金的行为。（）10.参保人员利用门诊慢特病待遇超量开取靶向药转卖牟利，情节严重的会被追究刑事责任。（）四、案例分析题（共2题，每题10分，共20分）1.案例背景：2026年3月，某市医保局飞行检查组对辖区内A定点二级医院开展检查，查实该院2025年10月至2026年2月期间存在三类违规行为：一是将126名仅患轻症上呼吸道感染的参保患者诊断升级为“慢性支气管炎急性发作”，高靠DIP高权重分组，多结算医保基金42.3万元；二是为38名不符合住院指征的参保人员办理挂床住院，虚记床位费、诊疗费共计18.7万元；三是串换诊疗项目编码，将自费的美容类光子嫩肤项目串换为医保报销范畴内的“红光治疗”项目，结算医保基金7.2万元。请回答：（1）该院的三类行为分别属于什么性质？（2）医保行政部门应对该院作出哪些法定处理措施？2.案例背景：2026年5月，某区医保局接到群众举报，查实辖区参保人李某2025年1月至2026年4月期间，长期冒用其母亲的职工医保门诊共济账户，在3家定点零售药店、2家社区卫生服务中心超量开取降糖、降压等慢性病目录内药品，累计涉及医保基金支付金额12.6万元，其中9.8万元的药品被李某转卖给药贩子王某，李某非法获利4.2万元。同时查实，涉事医药机构未按规定核验代配药人员身份、未执行慢性病药量管控规定。请回答：（1）李某、王某的行为分别属于什么性质？（2）医保行政部门应针对该案所有涉事主体作出哪些处理措施？参考答案---一、单项选择题1.C2.B3.B4.B5.B6.B7.C8.C9.B10.B11.D12.B13.B14.D15.C16.D17.B18.C19.A20.D二、多项选择题1.ABCD2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABCD6.ABCD7.ABCD8.ABCD9.ABCD10.ABCD三、判断题1.×2.√3.×4.×5.×6.√7.×8.×9.√10.√四、案例分析题1.（1）性质认定：①故意升级诊断、高靠DIP分组的行为属于编码高编、虚构诊断套取医保基金的欺诈骗保行为；②挂床住院、虚记费用的行为属于虚构医药服务、骗取医保基金支出的欺诈骗保行为；③串换诊疗项目的行为属于以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医保基金的欺诈骗保行为，三类行为均违反《医疗保障基金使用监督管理条例》，属于欺诈骗取医疗保障基金的违法行为。（2）处理措施：①责令A医院全额退回骗取的医保基金共计68.2万元；②处骗取金额3倍的行政罚款，共计204.6万元；③中止该院内科、皮肤科涉事科室医保服务协议6个月，对涉事的12名医保医师暂停医保处方权1年，3名直接责任人员取消医保医师资格；④将A医院及涉事责任人员纳入医保失信联合惩戒名单，实施跨部门联合惩戒；⑤该案涉嫌骗取社会保险基金罪，移送公安机关依法追究相关人员刑事责任。2.（1）性质认定：①李某冒用他人医保凭证、超量开药转卖牟利的行为，属于以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医保基金的欺诈骗保行为；②王某明知是医保基金支付的药品仍予以收购倒卖，属于欺诈骗保共同违法行为，情节严重的同时涉嫌非法经营罪、诈