临床经皮股静脉人工肝临时血管通路管理专家共识

经皮股静脉人工肝临时血管通路管理的专家共识共识相关知识本法《共识》由中南大学湘雅医院护理团队发起,通过中华护理学会传染病护理专业委员会、湖南省护理学会传染病护理专业委员会组织,选取全国21所医院的5名医学专家、24名护理专家共同完成。《共识》包括人工肝支持系统相关知识、经皮股静脉人工肝临时血管通路的建立、股静脉置管期间管理、拔管、记录、导管相关并发症及预防、指标质控等内容。《共识》适应范围本《共识》适用于规范临床护理技术操作;制定护理实践评价标准;提供临床护理培训参考。建议将本共识与《肝衰竭诊疗指南》《人工肝支持系统治疗的操作指南》联合使用,以全面了解人工肝治疗目的、适应证和护理要点。1引言目录人工肝支持系统相关知识2CONTENTS经皮股静脉人工肝临时血管通路的建立34导管相关并发症及预防5指标质控1引言引言人工肝支持治疗时需要经特殊管道将病人血液引出体外，流经分离器、滤器等处理器后再回输入病人体内，该通路称为人工肝血管通路。建立和维持一个可靠的血管通路是人工肝治疗顺利进行的重要保障。dLAMRS$^{e}$AC250MARS'FLUXDjumARS®le250diaFLUX血液循环回路透析液回路白蛋白回路引言经皮股静脉置入临时单针双腔导管是最简单、迅速、安全的中心静脉置管途径，广泛应用于各级人工肝治疗中心或血液净化中心。股静脉穿刺是一项有创性治疗技术，置管、带管期间管理、拔管等每个步骤管理不到位都可能引发出血、血栓、继发感染等并发症，严重者可能导致病人病情加剧、甚至死亡。2人工肝支持系统相关知识1.1人工肝支持系统人工肝支持系统简称人工肝,是暂时替代肝脏部分功能的体外支持系统,其治疗机制是基于肝细胞的强大再生功能,通过体外的机械、理化和生物装置,清除有害物质,补充必需物质,改善内环境,为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件,为等待供体接受肝移植赢得时间。MARS®diaMARS®MARS®FLUXDIALYZERADSORPTIONCOLUMNSFLUXDIALYZERToxicsubstancesremovedbyMARSBilirubintotalandconjugatedBileacidsAromaticamino-acidsAmmonia,Tryptophan,ThiolsShortandmediumchainfattyacidsIndol/PhenolmetabolitesParacetamol,ProstacyclinesUrea,Creatinine,LactateCopper,Digoxine,NitricOxideBenzodiazepinesTFN-alpha,CytokinesPATIENTBLOODCIRCUITMARS®ALBUMINDIALYSATECIRCUIT1.1人工肝支持系统人工肝应用范围非常广泛,其主要适用于重型病毒性肝炎及急慢性重型药物、毒物等引起的肝衰蝎,也可用于肝移植术前支持以及各种原因引起的高胆红素血症等,甚至对目前肆虐全球的新型冠状病毒肺炎的治疗也有报道。Timingofoccurrenceoforganfailure(ACLF)ALFSituationswhereMARShasbeenusedWorseningofliverfunctionCompensated(Pro<>torombintime/IR)DecompensatedcirrhosiscirrhosisF0↓F1Birth/obstiaBleedingF2BleedingSBP/infection/sepsisF3Alcohol,ViralreactivationF4End-stageliverdiseaseRegenerationRegeneratio(Recovery)CIRRHÓSISLIVERFIBROSISRecompensateLTx(Highurgency)DeathDeathorLTx1.1人工肝支持系统生物型或混合型人工肝需要在系统中加入具有正常活性和功能的肝细胞,是人工肝未来发展的方向。非生物型目前,临床仍以非生物型人工肝为主,包括单纯性或选择性血浆置换、血浆灌流、血液滤过、血液透析等经典治疗方式;还包括持续清蛋白净化系统、双重血浆分子吸附系统、血浆置换联合血液滤过、血浆透析滤过等组合式人工肝常用模式。人原代肝细胞肿瘤来源肝细胞肝前体细胞肝衰竭规模化种子细胞培养动物来源肝细胞永生化肝细胞干细胞/转分化来源的肝细胞生物型混合型3经皮股静脉人工肝临时血管通路的建立临时中心静脉导管类型三腔是基于补液或输血需要的设计,且三腔导管的“补液腔”连通导管尖端端孔,可能影响透析血流量,同时由于反复输液等操作可能增加导管感染率,不推荐常规使用。选择单腔时需留置2根单针或1根单针合并1根周围静脉回血通路。三腔单腔三种类型←””图1双腔导管的血液流向双腔临床普遍选择双腔导管。双腔导管的出血端与回血端处于同一条血管部位，2个腔呈同心圆内外排列或侧排列,在治疗时血液从双腔管出血端(动脉腔)的2~6个侧孔引出，流经体外动脉管路，治疗后再通过体外静脉管路进入双腔管回血端(静脉腔)，其开口位于导管尖端，为减少血液重复循环，双腔管的动脉腔与静脉腔开口设计通常相距4~5cm。临时血管通路外周浅表静脉（股静脉通路等）外周血管通路外周浅表动脉（桡动脉通路等）每次治疗时均需重新穿刺,给病人带来痛苦,且对外周血管条件要求高,限制较多,尤其是动脉穿刺,对操作人员的要求高,穿刺难度大,容易增加穿刺工作量。如果治疗过程中出现外渗,将影响治疗顺利完成。股静脉中心静脉血管通路颈内静脉锁骨下静脉股静脉定位标志明确,管径粗大,血流量充盈,穿刺相对简单,一次性穿刺成功率高,有利于严重凝血机制障碍、躁动等重症肝病、肝衰竭、肝昏迷病人安全快速建立临时血管通路。经皮股静脉人工肝临时血管通路的建立1置管人员资质√从事人工肝治疗的人员应取得《医师执业证》或《护士执业证》等相关证书,且熟悉人工肝专业知识,通过人工肝培训或专业考试,获得专业资质能力。人工肝导管应由人工肝室资深医师或获得血液净化资质认证和深静脉置管资质认证的专科护士置管。经皮股静脉人工肝临时血管通路的建立2置管场所及设施人工肝治疗室(中心)的环境应符合《医院消毒卫生标准》中医疗机构II类环境要求(GB15982—2012)。合理布局,清洁区、污染区分开,设置清洁储物室、工作人员更衣室、治疗室、水处理室、人工肝操作室候诊室、污物室等。具备双路电力供应。配备空调、空气净化消毒装置等,保持空气清新,必要时使用通风设施。√配备抢救车(内含必备抢救物品及药物)、配备供氧装置、中心负压接口或可拆卸的负压吸引装置、心电监护仪、除颤仪、简易呼吸器等基本抢救器材、设备、设施。医院消毒卫生标准经皮股静脉人工肝临时血管通路的建立个人防护用品置管人员应按《医务人员手卫生规范》有关要求执行手卫生。按标准预防要求,穿工作服、戴医用帽、戴医用外科口罩、穿无菌手术衣或无菌隔离衣、戴无菌手套(建议双层)。医务人员手卫生规范Standardforhandhygieneforhealthcareworkersinhealthcaresettings如有血液体液飞溅,护目镜、面屏等备用。2009-04-01发布2009-12-01实施中华人民共和国卫生部28经皮股静脉人工肝临时血管通路的建立医院感染防控参照《医院隔离技术规范》《医疗机构空气净化管理规范》等标准严格落实标准预防和基于疾病传播途径预防措施。严格执行无菌技术操作规程。遵守最大无菌屏障要求,铺覆盖病人全身的大无菌单。置管过程中手套污染或破损时应立即更换。经皮股静脉人工肝临时血管通路的建立3.2.5置管体位摆放:病人取仰卧位,置管侧大腿(以右侧为主)外展外旋,略屈膝。股动脉股静脉P1消毒穿刺点:取腹股沟韧带下方2~3cm,耻骨结节和髂前上棘连线中点处触摸股动脉搏动，搏动点最明显处内侧0.5cm为穿刺点,以穿刺点为圆心,消毒直径>10cm。2采用符合国家相关规定的皮肤消毒剂消毒穿刺部位。经皮股静脉人工肝临时血管通路的建立3.2.5置管穿刺:有条件的医院可使用超声引导穿刺。以2%利多卡因局部麻醉后进行穿刺；穿刺套管针以45°角进针,持续负压,边进针边抽吸,进入2~4cm时,可见套管针有暗红色静脉回血,将针尾部稍放平再向前推进0.5cm；回抽轻松,证实针尖仍在股静脉内,取下注射器;放入引导丝,送入20~30cm后,拔出套管针,扩张鞘扩张后将双腔导管沿导丝送入股静脉,拔出导丝,用注射器连接导管,抽吸证实通畅后,用生理盐水冲洗夹闭导管。经皮股静脉人工肝临时血管通路的建立3.2.6固定导管导管固定标准遵循“防感染”“防脱落”的总原则置管完成后,用手术缝线将导管固定于局部皮肤,左、右导管固定蝶翼处各缝一针,使导管不易上下、左右移动。0102使用无菌贴膜(一次性使用无菌血液透析导管及附件包内配备)密闭穿刺点。使用2块无菌纱布包裹动静脉端口,胶布固定在纱布外层。0304人工肝治疗结束后,用肝素钠盐水将双腔导管正压封管,使用一次性肝素帽封闭导管动静脉端出口。使用4块纱布覆盖导管,胶布固定。0506填写红色导管标识卡,名称为人工肝导管,记录置管/换药日期、留置导管长度、维护者姓名。常用封管方法脉冲正压式封管普通肝素钠低分子肝素钠枸橼酸钠严格按照导管标记的管腔容量推注封管液，采取脉冲正压式封管，防止导管内血液返流。通常可采用10mg/mL的普通肝素钠注射液封管,高凝者可适当增加普通肝素钠的配比浓度。对普通肝素钠溶液有不良反应者可采用浓度为1000~1250U/mL的低分子肝素钠溶液封管。适用于肝素过敏、严重出血倾向、活动性出血者或由肝素诱导的血小板减少症病人,一般推荐溶液浓度为4.0%~46.7%。血小板减少者优先推荐枸橼酸钠溶液封管。壹护PPT股静脉置管期间管理1查看①查看有无导管标识、置管及换药时间，如发现渗血、渗液，或被排泄物污染，应及时换药。④查看穿刺侧肢体是否有肿胀。如有肿胀，需警惕淋巴回流受阻、皮下渗血或下肢深静脉血栓的形成。②查看穿刺点是否密闭完好，如有暴露，可能存在感染风险，需报告医生进行换药处理。③查看穿刺局部是否有渗血、渗液、红、肿等异常。如有异常，需警惕皮下出血或局部感染。股静脉置管期间管理2触摸3询问①轻触穿刺点周围,判断是否有皮下硬结。如皮温过高,需警惕感染的发生,可与对侧肢体进行对比。询问病人穿刺处是否有疼痛,穿刺侧肢体是否有麻木不适,如有异常,立即报告医生进行对症处理。②触摸穿刺侧足背动脉搏动,如出现搏动减弱或消失,立即对比对侧足背动脉搏动情况,需警惕动脉被压迫。股静脉置管期间管理宣教0102030405人工肝临时血管通路是实施人工肝治疗如血浆置换、分子吸附再循环等专用血管通路,不可用于输血、输液等。保持置管处的清洁、干燥,避免抓挠穿刺处,以免手部细菌污染穿刺点。避免置管侧下肢剧烈活动或90°弯曲,以免导致导管打折或滑脱。可进行下肢被动和主动功能锻炼，如下肢按摩,膝关节、踝关节的活动,预防下肢深静脉血栓形成。置管处邻近会阴、肛门,应避免排泄物等污染穿刺处，活动不便者,加强会阴及肛周护理。置管后病人睡眠时应避免取患侧卧位,以防压迫导管,或摩擦使导管移位,导致血液逆流,增加堵管和深静脉血栓形成的风险。股静脉置管期间管理宣教0607080910置管后因病情需要须长期卧床者，应2h翻身1次，定期按摩局部受压皮肤,以防压力性损伤的发生。穿裤子时先穿置管侧,脱裤子时则先脱置管对侧，且穿脱衣物动作幅度不宜过大,防止牵拉造成导管松动。如果发现局部覆盖的纱布等松脱，立即告知医务人员进行换药处理。妥善固定导管末端,如病情允许,可适度下床活动，活动力度不宜过大,避免引发导管移位和滑脱。如果发生导管意外脱出,即刻制动,立即通知医务人员并进行局部压迫止血。股静脉置管期间管理导管维护①股静脉置管处敷料视情况每日或隔日换药1次。

②如出现穿刺处渗血、渗液、出汗或被排泄物污染等导致敷料潮湿、松脱或破损时,需立即报告医生,换药处理。④常规导管维护时,将导管双腔端依次连接5mL无菌注射器抽取导管内封管液及血凝块,待无血凝块后,视病人凝血功能情况进行封管,如抽液过程不顺利,禁止暴力冲管,防止血凝块进入血管内发生股静脉置管期间管理6意外拔管处理如意识障碍者自行拔管,或下床剧烈活动后导管意外脱出,即刻制动,立即通知医务人员并进行局部压迫止血,按压时注意自身职业防护,佩戴橡胶手套,避免直接接触血液。0102局部按压30min后,以绷带加压包扎处理。沙袋压迫4~6h,卧床休息12~24h,避免增加腹压动作。即时测量病人生命体征,遵医嘱予补液、输血等治疗;意识障碍者,宜制动以免躁动不安加重出血。0304安抚病人及家属紧张情绪,嘱其卧床休息,穿刺侧肢体制动,以免再次诱发出血。报告科主任、护士长、护理部等,按要求上报不良事件。0506科室分析导致意外拔管原因,制定预防对策。拔管1拔管指证2拔管检查3压迫方法如出现导管感染、不再使用或导管内血栓形成且不能抽出等拔管指证，应尽快拔管。如有静脉血栓形成,需在血管外科医生指导下完成。外院带入导管拔管前需进行影像学检查如B超，确认导管在静脉内,方可拔管。导管拔出后,检查导管残端,确认导管的完整性。拔管后,常规双手交叉重叠、以掌根压迫拔管处,压迫时间≥30min，再以绷带加压包扎。沙袋压迫4~6h,卧床休息12~24h,避免增加腹压动作。拔管4观察导管拔出后局部情况5包扎方法6导管感染处理导管拔出时,如出现穿刺处血液跟随导管喷出,且颜色鲜红,需高度警惕导管前端误入动脉,应先人工压迫止血30min以上,之后实施绷带加压包扎。躁动病人、大腿上部明显较下部粗壮的病人,包扎的绷带纱布等容易松动滑脱,可考虑采用“8”字吊带方式固定加压纱布。疑有感染者,拔管时需实施导管尖端培养,同时抽血进行外周静脉血培养,判断是否有导管相关血流感染。拔管后管理拔管后24h内查看拔管处是否有包扎松脱,如有拔管后24h内查看拔管处是否有包扎过紧,检查0102包扎侧肢体足背动脉搏动是否减弱,对比双侧足松脱,需立即报告医生重新包扎,必要时实施“8”字包扎。背动脉搏动强弱程度。查看加压包扎局部是否有渗血渗液,有无被排泄每班查看拔管处是否有红、肿、热、痛等感染0304物污染等,酌情换药处理。征兆,询问病人是否有局部疼痛等不适。拔管后常规24h内可松解加压绷带,如凝血功能加压绷带松解后,应继续使用无菌纱布覆盖拔管0506障碍或误穿动脉后拔管,需根据情况适当延长加处,保持局部干燥,待穿刺点皮肤愈合后方可淋浴或盆浴。压包扎时间,以预防出血及迟发性动脉瘤的发生。废弃导管处置医疗废物严格分类,避免废弃导管与生活垃圾混放。医疗废物MEDICALWASTE按照医疗废物管理处理原则进行回收处理,经过消毒处理之后放入双层黄色垃圾袋内由专职回收人负责封袋运送再统一销毁。记录导管置入时需记录导管类型、置入时间、是否通畅、是否有其他异常。记录内容带管期间如有渗血、渗液等,需及时记录。带管期间如出现穿刺侧肢体肿胀，应监测大、小腿围,记录并纳入交接班。记录拔管时间、拔管后有无异常。导管相关并发症及预防导管相关感染股静脉血管通路发生导管相关性感染的因素是多方面的,可能与病人病情、导管材质、置管操作和导管护理等相关。预防处理①带管期间:避免抓挠穿刺处,以免手部细菌污染穿刺点。②保持导管处伤口敷料干燥固定。如有渗血、渗液、松脱及时报告医生处理。①密切监测病人体温72h。③更换伤口敷料时,严格执行无菌技术操作规程。④留置时间一般不超过28d。⑤如出现导管相关血流感染症状应建议医师拔除感染导管。②配合医生采集血培养标本、导管尖端培养标本。③严格遵医嘱使用抗生素。⑥拔管后穿刺处无菌纱布覆盖,保持局部干燥,待穿刺点皮肤愈合后方能淋浴。出血或血肿预防处理①局部压迫止血。①班班交接查看伤口敷料情况。②病人改变体位时应注意,避免置管侧下肢剧烈活动或大幅度弯曲,以免导致导管打折、扭曲,诱发穿刺处出血或血肿。②报告医生,遵医嘱紧急按压或进一步加压包扎等止血治疗,按压时间不少于30min,按压时注意自身职业防护,需戴手套,避免直接接触病人血液。③测量病人生命体征。④遵医嘱药物止血、交叉配血等。⑤安抚病人情绪。⑥进行根本原因分析,制定预防对策。下肢深静脉血栓形成预防处理①实施血栓风险评估，识别高危因素如下肢水肿、长时间卧床、股静脉穿刺困难等。②鼓励病人适当活动，改善血液循环。③指导病人进行肢体功能锻炼，如伸屈髋膝、股四头肌收缩。①配合完成彩色多普勒超声等检查,尽早确诊血栓形成部位、程度。②患侧肢体制动,避免局部按摩、理疗等物理治疗,以免血栓脱落发生栓塞。④培训护理人员掌握正确的封管技术，确保有效冲管和封管。③遵医嘱采取药物抗凝治疗,高度可疑或诊断确立时即可进行。⑤定期检查病人下肢血运，留意血栓形成迹象如疼痛、肿胀。④落实溶栓或进行血栓清除术。⑥监测穿刺侧肢体周径，测量大腿和小腿腿围，记录并交接班，腿围增加1cm以上时立即通知医生。⑤加强心理护理,指导病人及家属配合治疗。⑥密切观察生命体征,观察局部疼痛、肿胀进展。5质控指标指标质控指标名称1人工肝临时血管通路血流感染发生率人工肝临时血管通路血流