中国男性不育症诊疗指南（2025版）

中国男性不育症诊疗指南（2025版）男性生育能力评估与干预策略，需建立在对生殖生理、病理机制及社会环境因素综合理解的基础上。本部分内容旨在系统阐述男性不育症的临床评估路径、核心诊断标准及个体化治疗原则，为临床实践提供科学、规范的参考依据。一、病因与病理生理机制男性不育症的病因构成复杂，常为多因素共同作用的结果。其病理生理机制可主要归纳为以下几个方面：1.内分泌因素：下丘脑-垂体-性腺轴功能紊乱是导致生精障碍的重要原因。常见疾病包括促性腺激素分泌不足性性腺功能减退症（如卡尔曼综合征）、高泌乳素血症、甲状腺功能异常等。这些内分泌异常可直接或间接影响睾丸间质细胞合成睾酮，以及支持细胞为精子发生提供适宜微环境的能力，最终导致精子生成减少或停滞。2.遗传学因素：染色体核型异常（如克氏综合征）、Y染色体微缺失（特别是AZF区域缺失）、先天性双侧输精管缺如（常与CFTR基因突变相关）以及某些单基因病（如卡尔曼综合征相关基因突变）是导致严重少弱精子症或无精子症的重要遗传背景。进行规范的遗传学筛查不仅有助于明确病因，也对遗传风险评估和辅助生殖技术选择具有指导意义。3.生殖道梗阻：包括先天性梗阻（如附睾、输精管发育不全）和获得性梗阻（如感染后狭窄、输精管结扎术后、腹股沟疝修补术损伤等）。梗阻性无精子症患者睾丸生精功能可能正常，但精子排出通道受阻。4.性功能障碍：包括勃起功能障碍、射精功能障碍（如不射精、逆行射精）等，导致精子无法正常进入女性生殖道。此类问题常与神经系统疾病、糖尿病、心理因素或药物影响有关。5.精索静脉曲张：是男性不育最常见的可纠正病因之一。其可能通过导致睾丸局部温度升高、代谢废物淤积、氧化应激增加及内分泌紊乱等机制，损害睾丸的生精功能及精子质量。6.免疫学因素：抗精子抗体的产生，可能影响精子的活力、宫颈黏液穿透能力以及与卵子的结合，是部分不明原因不育或精液质量异常的因素。7.环境与生活方式因素：长期暴露于高温环境、辐射、重金属及某些化学物质（如农药、有机溶剂）可损害生精上皮。吸烟、酗酒、药物滥用、肥胖、长期精神压力以及不均衡饮食等不良生活方式，也被证实与精子参数下降相关。8.特发性因素：经过系统检查，仍有约30%-40%的男性不育患者无法明确病因，归类为特发性不育。其背后可能涉及更为复杂的基因-环境交互作用或尚未被完全认知的病理机制。二、临床评估与诊断系统、规范的评估是制定有效治疗方案的前提。评估应遵循从无创到有创、从简单到复杂的原则。（一）病史采集详细、全面的病史询问是诊断的第一步，应涵盖以下关键信息：评估维度核心询问内容生育史不育持续时间、既往生育史（包括与不同伴侣）、配偶的年龄及生育力评估结果。性生活史性交频率、时机、有无勃起或射精功能障碍、有无使用润滑剂（某些类型可能杀精）。既往病史儿童期疾病（如隐睾、睾丸扭转、腮腺炎性睾丸炎）、系统性疾病（如糖尿病、神经系统疾病）、泌尿生殖系统感染史（如附睾炎、前列腺炎）、手术史（如疝修补、睾丸固定、盆腔或腹膜后手术）、外伤史。用药史当前及近期使用的所有药物，特别是化疗药、激素类药物、抗抑郁药、钙通道阻滞剂等可能影响生育的药物。生活方式与环境暴露吸烟、饮酒、毒品使用情况；职业暴露（热、辐射、化学物质）；生活习惯（如泡热水澡、穿紧身裤）。家族史家族成员中是否存在不育、出生缺陷、遗传性疾病史。（二）体格检查重点进行全身及生殖系统专科检查：1.第二性征：评估胡须、喉结、体毛分布、乳房发育等，以初步判断雄激素水平。2.生殖器检查：睾丸：测量大小（推荐使用Prader睾丸测量器，正常成年男性睾丸体积通常≥15mL）、评估质地、有无压痛或肿块。附睾：检查有无肿大、硬结或压痛。输精管：触摸确认其存在与否、有无增粗或结节。精索静脉：采用视诊、触诊及Valsalva动作，评估有无精索静脉曲张及其程度。阴茎：检查有无尿道下裂、包茎或其他结构异常。（三）精液分析精液分析是评估男性生育力的基石，必须严格按照《世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册》最新版的标准程序进行操作。初次检查异常者，应在间隔2-4周后复查以确认结果。核心分析参数包括：精液体积精子浓度精子总数前向运动精子比例精子存活率精子形态学（严格标准）其他参数：pH值、白细胞计数、精浆生化（如果糖、α-糖苷酶、锌）检测在某些情况下具有重要参考价值。对于严重少精子症或无精子症患者，精液离心后沉渣镜检寻找精子至关重要，这关系到后续辅助生殖技术的可行性。（四）内分泌激素检测对于精子浓度低于10×10⁶/mL、性功能障碍或有内分泌疾病临床表现的患者，建议进行血清生殖激素检测。基本组合包括：卵泡刺激素：反映生精上皮功能。黄体生成素：反映间质细胞功能。睾酮：评估雄激素水平。建议在早晨抽血检测。泌乳素：排除高泌乳素血症。根据初步结果，可能需要进一步检测抑制素B、雌二醇、甲状腺功能等。（五）影像学检查阴囊超声：可精确测量睾丸体积，探查睾丸、附睾内部结构，诊断精索静脉曲张、鞘膜积液、占位性病变等。经直肠超声：适用于怀疑射精管梗阻、精囊发育不良或缺失、前列腺病变的患者，可评估精囊、射精管及前列腺情况。其他：在特定情况下，如怀疑中枢性病变，可能需要进行垂体MRI检查。（六）遗传学检测染色体核型分析：适用于无精子症、严重少精子症、有反复流产史或家族遗传病史者。Y染色体微缺失分析：适用于无精子症或严重少精子症患者，对预测睾丸取精成功率和遗传咨询有重要意义。CFTR基因突变检测：适用于先天性双侧输精管缺如、单侧输精管缺如伴肾缺如或精液量少、pH低的患者。（七）特殊检查精浆生化检测：辅助判断梗阻部位。抗精子抗体检测：适用于精子活力差、精子凝集现象或不明原因不育者。精子功能试验：如精子DNA碎片化检测、活性氧检测、顶体反应试验等，在常规精液分析异常或不明原因不育时，可提供更深层次的精子质量信息，但其临床应用的标准化和解读需谨慎。诊断性睾丸活检：主要用于鉴别梗阻性无精子症与非梗阻性无精子症，并评估睾丸生精功能。现多与显微取精手术结合进行。三、治疗策略治疗应基于明确的病因诊断，遵循个体化原则，目标包括恢复自然生育能力、通过辅助生殖技术获得子代，或处理潜在的健康问题。（一）生活方式与健康教育这是所有治疗的基础，应首先向患者及伴侣强调：均衡营养，补充抗氧化剂（如维生素C、E、锌、硒）可能有益，但避免盲目过量。控制体重，适度规律运动。戒烟、限酒，避免滥用药物。避免长时间处于高温环境（如桑拿、长时间热水浴）。规律作息，减轻精神压力。掌握排卵期知识，指导在排卵期增加同房频率。（二）药物治疗主要针对特定病因，疗效因病因不同而异。1.内分泌治疗：促性腺激素分泌不足性性腺功能减退症：可采用促性腺激素（如hCG、hMG）或脉冲式GnRH治疗，以启动或促进精子发生。高泌乳素血症：使用多巴胺受体激动剂（如溴隐亭、卡麦角林）。甲状腺功能异常：进行相应的纠正治疗。2.抗雌激素药物：如枸橼酸氯米芬、他莫昔芬，通过阻断雌激素对下丘脑-垂体的负反馈，促进内源性促性腺激素分泌，适用于部分促性腺激素正常的特发性少弱精子症患者，需监测激素水平及精子参数变化。3.抗氧化治疗：对于存在氧化应激证据的患者，可尝试使用辅酶Q10、左旋肉碱、维生素等抗氧化剂，但其改善生育结局的确切疗效仍需更多高质量证据支持。4.其他：针对附属性腺感染，根据药敏结果使用敏感抗生素；对于免疫因素，可考虑小剂量糖皮质激素治疗，但证据有限且需注意副作用。（三）外科治疗1.精索静脉曲张修复术：对于可触及的精索静脉曲张，且伴有精液参数异常的不育患者，若其配偶生育力正常或可纠正，手术可能改善精液质量和自然妊娠率。手术方式包括显微镜下、腹腔镜下或开放高位结扎术，其中显微镜下手术因视野清晰、结扎彻底、并发症少而被视为金标准。2.梗阻性无精子症的手术再通：输精管-输精管吻合术：适用于输精管结扎术后或医源性损伤导致的梗阻。输精管-附睾吻合术：适用于附睾尾部水平梗阻，是技术难度较高的显微外科手术。手术成功与否取决于梗阻部位、长度、术者显微外科技术及术后有无再狭窄。术前需充分评估睾丸生精功能。3.射精功能障碍的外科干预：对于逆行射精患者，可通过收集尿液中的精子用于辅助生殖；对于某些不射精患者，可尝试振动刺激或电刺激取精。（四）辅助生殖技术当常规治疗无效或存在不可逆的病理因素时，ART是重要的解决方案。选择何种技术取决于精子参数和女方因素。1.宫腔内人工授精：适用于轻度少弱精子症、性交障碍、宫颈因素等。需至少有一条前向运动精子总数达到一定标准。2.体外受精-胚胎移植：适用于中度少弱精子症、免疫性不育，或IUI失败者。要求有足够数量的活动精子。3.卵胞浆内单精子显微注射：革命性地解决了严重男性因素不育的治疗难题。适用于：严重少、弱、畸形精子症。梗阻性或非梗阻性无精子症（通过睾丸或附睾取精获得精子）。既往IVF受精失败或受精率低。需进行植入前遗传学检测的周期。ICSI的成功率主要取决于卵子质量和胚胎实验室技术，将精子直接注入卵子，绕过了自然受精的多个环节。4.显微取精术：主要适用于非梗阻性无精子症患者。在手术显微镜下，于睾丸内寻找可能存在局灶性生精功能的区域，获取精子用于ICSI。即使FSH水平很高或睾丸体积很小的患者，也有一定机会获得精子。（五）心理支持与咨询不育对夫妇双方均构成显著的心理压力，可能产生焦虑、抑郁、自尊心下降和关系紧张。医生应将心理评估和支持纳入整体管理方案：鼓励夫妻共同就诊，提供清晰的病情解释和治疗方案沟通。评估心理困扰程度，必要时建议寻求专业心理咨询或治疗。加入病友支持团体可能有助于获得情感支持和经验分享。四、特殊情况处理1.无精子症的管理：首先区分梗阻性与非梗阻性。梗阻性无精子症优先考虑手术再通或从附睾/睾丸获取精子行ICSI。非梗阻性无精子症则需进行遗传学评估，并探讨尝试显微取精术联合ICSI的可能性，术前应充分告知取精失败的风险。2.遗传咨询：所有计划进行ART，特别是ICSI的严重男性因素不育夫妇，均应接受遗传咨询。咨询内容包括：明确诊断的遗传病因向子代传递的风险、ICSI技术本身可能带来的未知遗传风险、可供选择的植入前遗传学检测等。3.癌症患者的生育力保存：对于即将接受可能损害生育能力的治疗（如化疗、放疗、盆腔手术）的男性肿瘤患者，应在治疗前充分告知生育力损伤风险，并建议在病情允许时进行精子冷冻保存。青春期后的男性患者均可尝试取精冷冻。对于无法通过手淫取精的儿童或青少年患者，可考虑睾丸组织冷冻等实验性技术。五、随访与长期管理男性不育的治疗往往是一个持续的过程，需要定期随访以评估疗效、调整方案并提供持续支持。药物治疗期间：应定期（如每3-6个月）复查精液分析和相关激素水平，评估药物反应和安全性。外科手术后：精液参数的改善可能需要3-12个月，术后应规律复查精液。对于ART后成功生育