中国甲状腺功能减退症诊治指南（2025版）

中国甲状腺功能减退症诊治指南（2025版）概述与定义甲状腺功能减退症，简称甲减，是一种由多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足所致的全身性低代谢综合征。其核心在于体内甲状腺激素水平绝对或相对不足，导致机体代谢率降低及各系统功能减退。根据病因，甲减可分为原发性甲减（甲状腺本身疾病所致，约占95%以上）、中枢性甲减（继发于下丘脑或垂体病变）、甲状腺激素抵抗综合征以及消耗性甲减等类型。本指南旨在为临床医生提供基于最新循证医学证据的、系统性的甲状腺功能减退症诊疗与管理框架，涵盖从筛查诊断、病因鉴别、个体化治疗到长期随访的全过程，以提升我国甲减的诊治水平，改善患者预后与生活质量。病因与发病机制甲减的病因复杂多样，理解其发病机制是精准诊疗的基础。1.原发性甲减自身免疫性甲状腺炎：这是成人原发性甲减最常见的原因。主要包括桥本甲状腺炎和萎缩性甲状腺炎。其根本机制是机体免疫系统紊乱，产生针对甲状腺的自身抗体（如甲状腺过氧化物酶抗体、甲状腺球蛋白抗体），导致甲状腺滤泡细胞被淋巴细胞浸润、破坏，最终使甲状腺激素合成与分泌能力进行性丧失。甲状腺手术或放射性碘治疗后：因甲状腺癌、甲状腺功能亢进症等疾病行甲状腺全切或次全切除术，或因Graves病等接受放射性碘131治疗，直接导致甲状腺组织减少或功能受损。碘异常：长期严重碘缺乏可导致地方性甲状腺肿，进而发展为甲减。然而，在碘充足或过量的地区，自身免疫易感个体也可能因碘摄入过量而诱发或加重自身免疫性甲状腺炎。药物影响：锂盐、胺碘酮、酪氨酸激酶抑制剂、某些免疫检查点抑制剂等药物可能干扰甲状腺激素的合成、释放或代谢。先天性甲状腺发育不良或激素合成障碍：见于新生儿。2.中枢性甲减由于下丘脑或垂体病变，导致促甲状腺激素释放激素或促甲状腺激素分泌不足，继而引起甲状腺激素合成减少。常见原因包括垂体瘤、颅咽管瘤、席汉综合征、头部外伤、手术或放疗后等。3.甲状腺激素抵抗综合征较为罕见，由于甲状腺激素受体基因突变，导致外周组织对甲状腺激素反应性降低，尽管血清甲状腺激素水平升高，但机体仍表现为甲减症状。临床表现与筛查甲减的临床表现隐匿且多样，缺乏特异性，严重程度与激素缺乏程度、病程及患者年龄相关。1.典型症状与体征代谢减低：畏寒、乏力、嗜睡、动作迟缓、体重增加（与体液潴留有关）。皮肤与毛发：皮肤干燥、粗糙、脱屑、非凹陷性水肿（黏液性水肿）、颜面虚肿、眼睑浮肿、毛发稀疏易断、眉毛外1/3脱落。神经精神系统：记忆力减退、注意力不集中、反应迟钝、抑郁、淡漠、嗜睡。严重者可出现木僵、昏迷（黏液性水肿昏迷）。心血管系统：心动过缓、心音低钝、心包积液、心脏扩大、血压正常或偏低。长期未治者可加重动脉粥样硬化风险。消化系统：食欲减退、腹胀、便秘。肌肉骨骼系统：肌肉无力、酸痛、僵硬，关节疼痛、僵硬。生殖系统：女性可有月经过多或紊乱、不孕；男性性欲减退、阳痿。其他：声音嘶哑、听力下降、贫血（正细胞正色素性或小细胞低色素性）。2.筛查建议高危人群筛查：建议对以下人群进行血清促甲状腺激素筛查：有甲状腺疾病家族史或个人史者。有自身免疫性疾病史者（如1型糖尿病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等）。有头颈部放射治疗史或甲状腺手术史者。正在服用可能影响甲状腺功能药物者。有不明原因的高胆固醇血症、心力衰竭、心包积液者。出现可疑甲减临床症状者。计划妊娠及妊娠早期妇女（强烈推荐）。新生儿筛查：所有新生儿均应进行先天性甲减筛查，这是预防智力发育障碍的关键公共卫生措施。诊断与评估甲减的诊断主要依据临床表现结合实验室检查，并需明确病因。1.实验室诊断首选指标：血清促甲状腺激素。TSH是诊断原发性甲减最敏感、最特异的指标。原发性甲减：血清TSH升高，游离甲状腺素降低。亚临床甲减则表现为TSH升高，而FT4在正常参考范围。中枢性甲减：血清TSH可正常、轻度升高或降低（但生物活性常降低），同时伴有FT4降低。需结合其他垂体前叶激素评估。关键指标：游离甲状腺素。直接反映甲状腺的分泌功能。辅助指标：甲状腺自身抗体：甲状腺过氧化物酶抗体和甲状腺球蛋白抗体阳性支持自身免疫性甲状腺炎的诊断，并有助于预测亚临床甲减向临床甲减的进展风险。总甲状腺素、总三碘甲状腺原氨酸：受甲状腺激素结合蛋白影响较大，在非妊娠成人中，FT4和FT3的评估价值更高。其他：血常规、血脂、肌酸激酶、肝功能等可显示甲减相关的代谢异常，如贫血、高胆固醇血症、CK升高等。2.病因诊断与鉴别诊断详细病史采集：包括手术史、放射史、用药史、碘暴露史、家族史、其他自身免疫病史。甲状腺超声：评估甲状腺大小、形态、回声（桥本甲状腺炎常表现为弥漫性回声减低、不均匀）及有无结节。其他影像学：怀疑中枢性甲减时，需进行垂体磁共振检查。鉴别诊断：需与慢性疲劳综合征、抑郁症、肾病综合征、心力衰竭、贫血等其他可引起类似症状的疾病相鉴别。3.病情严重程度评估评估维度轻度中度重度临床症状轻微，非特异性（如乏力、畏寒）典型症状较明显，影响部分日常生活症状严重，伴有心脏并发症、浆膜腔积液、精神异常或黏液性水肿昏迷前兆TSH水平轻度升高（如4.0-10.0mIU/L）明显升高（如10.0-20.0mIU/L）显著升高（>20.0mIU/L）FT4水平正常低限或轻度降低低于正常范围显著降低并发症通常无可能存在轻度心包积液、血脂异常常伴有明显的心包积液、心力衰竭、严重贫血、肌病、或黏液性水肿昏迷风险治疗与管理甲减的治疗目标是替代足量的甲状腺激素，纠正甲状腺功能减退状态，缓解临床症状，使血清TSH和甲状腺激素水平恢复并维持在正常范围，预防并发症，提高生活质量。1.治疗药物与起始治疗首选药物：左甲状腺素钠片。其活性成分为T4，在体内外源性T4可经脱碘酶转化为活性更高的T3，从而模拟生理性甲状腺激素分泌。治疗原则：一般需要终身替代治疗。剂量应个体化，遵循“起始剂量宜小、缓慢加量、长期维持”的原则，特别是对于老年患者、病程长、病情重或合并冠心病者，以避免诱发或加重心脏负荷。初始剂量推荐：一般中青年患者：起始剂量可为25-50μg/天，每4-6周复查TSH，根据结果调整剂量，每次增加12.5-25μg。老年患者（>65岁）或合并冠心病者：起始剂量应更小，通常为12.5-25μg/天，调整周期更长，加量更谨慎。妊娠期妇女：一经诊断，应立即足量治疗，通常需要比非妊娠期增加20%-30%的剂量，并需密切监测。2.剂量调整与目标范围剂量调整依据：主要依据血清TSH水平，同时参考患者临床症状改善情况。治疗目标：一般成人：TSH目标值设定在正常参考范围中下限（如0.5-2.5mIU/L）。对于80岁以上高龄老人，目标范围可适当放宽至正常范围的上半部分或略高。妊娠期妇女：妊娠早期（前12周）TSH应控制在<2.5mIU/L，中晚期应<3.0mIU/L。具体需参考妊娠特异性参考范围。甲状腺癌术后抑制治疗：根据肿瘤复发风险分层，设定不同的TSH抑制目标。服药方法：每日晨起空腹顿服，与白开水同服，服药后至少间隔30-60分钟再进食，特别是避免与豆制品、高纤维食物、咖啡、牛奶、钙剂、铁剂等同时服用，以免影响吸收。3.特殊人群管理妊娠与哺乳期：甲减对胎儿神经智力发育有明确不良影响。计划妊娠者应确保孕前TSH达标。妊娠期需增加L-T4剂量，并每4周监测一次甲状腺功能，直至产后剂量调整回孕前水平。哺乳期服用L-T4是安全的。儿童与青少年：治疗需确保正常生长发育和智力发育。剂量按体重计算通常高于成人，需定期监测甲状腺功能和生长发育指标。老年患者：治疗需更加个体化，警惕心血管风险，起始剂量低，调整慢，目标可适度放宽，重在改善症状、提高生活质量而非追求生化指标的绝对“完美”。合并冠心病：治疗矛盾突出，必须在纠正甲减和避免诱发心绞痛、心肌梗死之间找到平衡。建议从小剂量开始，缓慢增量，必要时在心血管专科医生协作下进行。亚临床甲减：是否启动治疗存在争议。通常建议对TSH>10mIU/L，或TSH在4-10mIU/L但伴有甲减症状、TPOAb阳性、血脂异常或计划妊娠/已妊娠的女性进行治疗。对于无症状、抗体阴性、TSH轻度升高的年轻患者，可定期观察。随访与监测规范随访是确保甲减治疗有效和安全的关键。1.监测频率治疗初期及剂量调整期：每4-6周检测一次血清TSH、FT4。剂量稳定后：每6-12个月检测一次。妊娠期：每4周检测一次。任何可能影响L-T4吸收或代谢的情况发生变化时（如更换药物品牌、调整合用药、胃肠道疾病、妊娠等），应缩短监测间隔。2.随访内容生化监测：血清TSH、FT4是核心指标。临床症状评估：询问乏力、畏寒、体重、便秘、精神情绪等症状改善情况。并发症筛查：根据情况定期监测血脂、心电图、心脏超声等。用药依从性教育：反复强调规律服药、正确服药方式的重要性。3.治疗不足与过量的处理治疗不足（TSH高于目标）：需增加L-T4剂量。需排查依从性差、吸收障碍（如乳糜泻、胃酸缺乏、合用干扰药物）、体重显著增加等原因。治疗过量（TSH低于正常下限）：需减少L-T4剂量。长期亚临床或临床甲状腺毒症状态可能增加心房颤动、骨质疏松等风险，应避免。患者教育与生活方式有效的患者教育能极大提升治疗成功率。1.核心教育要点疾病认知：让患者理解甲减是慢性病，需终身治疗，但治疗有效且安全。规范服药：强调每日定时、空腹服药，避免与影响吸收的食物和药物同服。不可自行停药或随意改量。定期复查：理解定期监测TSH的重要性，即使感觉良好也应复查。症状识别：教会患者识别治疗不足和治疗过量的症状，及时就医。2.生活方式建议饮食：均衡饮食。对于碘缺乏地区，应食用加碘盐；对于自身免疫性甲状腺炎为主因的患者，避免长期过量摄入海带、紫菜等高碘食物。保证适量蛋白质和维生素摄入。运动：规律进行适度的有氧运动，有助于改善代谢、控制体重、提升情绪。压力管理：长期精神压力可能影响免疫系统，学会管理压力对自身免疫性疾病患者有益。总结与展望甲状腺功能减退症是一种常见的内分泌疾病，通过规范的诊断、个体化的左甲状腺素替代治疗和长期的随访管理，绝大多数患者可以获得与健康人无异的生活质量和预期寿命。本指南强调了基于循证的诊断流程、以TSH为靶标的精细化治疗策