全球子宫颈环扎术国际指南的比较总结2026

全球子宫颈环扎术国际指南的比较总结2026子宫颈机能不全（cervicalincompetence，CI）系子宫颈解剖结构或功能异常，临床以妊娠中晚期无痛性子宫颈扩张为表现，最终可导致妊娠中期流产或早产。普通妊娠女性CI的发病率约为0.5%，曾有妊娠中期流产史的女性其发病率可升至8%［1］。子宫颈环扎术通过机械性加固子宫颈内口以延长孕周、降低早产发病率，是CI重要干预手段，虽已广泛应用于临床，但该手术存在胎膜破裂、子宫颈裂伤、感染及麻醉意外等潜在风险［2］。因此，其临床应用需严格遵循适应证并进行全面的风险获益评估。本文对比了2011—2025年来自全球6个国家，11个权威学术机构发布的21篇与子宫颈环扎术相关的指南和共识，明确了各指南和共识关于子宫颈环扎术适应证、禁忌证，以及手术技巧、缝合材料、围手术期管理等方面的共识及分歧，为临床医生制定个体化诊疗方案提供参考，同时为后续临床研究的开展指明方向。见表1。1

手术适应证的共识与分歧子宫颈环扎术的临床决策建立在明确的手术适应证基础上，根据指征来源可分为病史指征、超声指征、体格检查指征和经腹子宫颈环扎术。各指南在此框架下的推荐既存在广泛共识，也有关键分歧。

病史指征子宫颈环扎术：预防性干预的阈值争议

有6个指南［加拿大妇产科医师学会（SOGC）、国际妇产科联盟（FIGO）、英国皇家妇产科学院（RCOG）、法国国家妇产科医师协会（CNGOF）、南澳大利亚州卫生部（SAHealth）、美国妇产科医师学会（ACOG）］针对曾有妊娠中期流产或极早产史的女性，是否实施子宫颈环扎术给出了相关推荐意见，其中仅ACOG建议有1次相关病史的女性可考虑子宫颈环扎术［3］，其他5项指南（SOGC、FIGO、RCOG、CNGOF和SAHealth）均推荐有3次及以上此类病史的女性可考虑子宫颈环扎术［4-8］，得到多中心随机对照试验的循证支持［9-10］。一项纳入1292例单胎妊娠女性的国际多中心临床试验亚组分析显示，预防性子宫颈环扎术针对≥3次妊娠中期流产或极早产史的女性可降低17%的妊娠33周前的早产率，≤2次此类病史的女性并无明显获益［9］，但其产褥感染风险显著增高［11］。针对妊娠中期流产或极早产史未达3次以上的女性，SOGC和RCOG均建议通过超声检查进行连续子宫颈长度评估［4，8］。目前我国专家共识建议是：对既往有3次及以上妊娠中期自然流产史或自发性早产史的单胎女性推荐行预防性子宫颈环扎术。我国专家共识推荐既往有1次典型妊娠中期无痛性子宫颈扩张致流产的单胎女性也可考虑预防性子宫颈环扎术［12］。对于既往有子宫颈环扎术史的女性，建议根据情况采取个体化处理方案，而非常规实施子宫颈环扎术。ACOG建议针对既往因妊娠中期无痛性子宫颈扩张实施子宫颈环扎术的女性重复子宫颈环扎术［3］。SOGC和SAHealth则持保守态度，对于既往超声指征子宫颈环扎术史（SOGC）及既往子宫颈环扎术史的女性（SAHealth）不推荐常规预防性环扎术，更倾向于进行妊娠期子宫颈长度的动态超声监测［7，13］。此外，对于仅有未足月胎膜早破（pretermprematureruptureofmembranes，PPROM）史、子宫颈手术史（如子宫颈锥切术、子宫颈环形电切术）或米勒管发育异常，但无妊娠中期流产或早产史的女性，目前尚无证据表明该类人群实施子宫颈环扎术可临床获益，多数指南［ACOG、FIGO、RCOG、英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）、SAHealth、国际妇产科超声学会（ISUOG）、CNGOF］均不推荐常规行预防性子宫颈环扎术，建议妊娠期子宫颈长度的动态超声监测［3，5-8，14-15］。目前关于病史指征子宫颈环扎术在预防多胎妊娠早产中疗效的随机对照试验仍较为缺乏。尽管小样本研究显示病史指征（≥1次20~36孕周早产史）子宫颈环扎术可能降低双胎妊娠早产率和延长孕周［16］，但一篇纳入16项研究的荟萃分析显示病史指征子宫颈环扎术并未降低双胎妊娠早产率，且与围产期结局改善无相关性，因此指出针对子宫颈长度正常的双胎妊娠，基于既往病史（≥1次妊娠中期流产或早产史）或单纯双胎妊娠指征实施子宫颈环扎术的获益尚不明确［17］。SOGC、RCOG、ISUOG及CNGOF均不推荐基于病史指征对双胎妊娠女性实施预防性子宫颈环扎术［4，8，15，18］。

超声指征子宫颈环扎术：以子宫颈长度为量化指标的精准决策

经阴道超声测量子宫颈长度是CI筛查与临床管理的核心手段，各指南围绕子宫颈长度阈值形成不同层级的推荐意见，所有指南和共识均认为对于无任何高危因素（妊娠中期流产史、极早产史或其他早产风险）的单胎妊娠女性，若妊娠24周前仅表现为单纯性子宫颈缩短（≤25mm），不推荐实施子宫颈环扎术，当子宫颈长度缩短至≤10mm时，部分指南［澳大利亚和新西兰皇家妇产科学院（RANZCOG）、ISUOG、美国母胎医学会（SMFM）、SAHealth］均提出可考虑行子宫颈环扎术［7，15，19-20］。这一阈值的设定基于多中心临床试验的亚组分析，结果显示，与未环扎组相比，接受子宫颈环扎术可降低早产风险（11.5%vs.31.6%）［21］。此外，针对无高危因素仅表现为单纯子宫颈缩短（≤25mm）的单胎妊娠女性，ACOG、SMFM指南及中国专家共识均建议采用阴道孕酮治疗以降低早产风险，并动态监测子宫颈长度［12，22］。ISUOG指南及中国专家共识还进一步指出，阴道孕酮使用后子宫颈仍然持续缩短且子宫颈长度≤10mm时，推荐行子宫颈环扎术［23-24］。而SMFM则指出虽然回顾性队列研究表明阴道孕酮联合子宫颈环扎术存在获益［23］，但样本量小，证据质量较低，子宫颈环扎术后是否联合阴道孕酮治疗尚存争议［19］。对于合并自发性妊娠中期流产史或极早产史的女性，若妊娠24周前子宫颈长度≤25mm，9个指南（SOGC、FIGO、CNGOF、RCOG、ACOG、SAHealth、RANZCOG、ISUOG、NICE）均建议或可考虑子宫颈环扎术［3-8，24-15，20］。荟萃分析发现，曾有1次或2次妊娠中期流产或极早产史，妊娠24周前子宫颈缩短（≤25mm）的孕妇，子宫颈环扎术可降低妊娠35周前的早产风险（32%vs.42%）［25］。对于存在PPROM史、子宫颈锥切术、子宫颈环形电切术史或米勒管发育异常等高危因素，但无妊娠中期流产或早产史的女性，若妊娠24周前子宫颈长度≤25mm，部分指南（FIGO、RCOG、NICE）建议可考虑实施子宫颈环扎术［5，8，14］，但相关循证证据强度不一。FIGO与SAHealth均明确指出，该类人群实施环扎术的临床获益尚未得到充分证实［5，7］，临床决策需谨慎。ISUOG指南则建议对这些高风险人群应采取与无此类病史者相似的管理方式，即妊娠期经阴道超声动态评估子宫颈长度［15］。关于双胎妊娠合并子宫颈缩短，多数指南（ACOG、SOGC、FIGO、CNGOF、SMFM、SAHealth）不推荐仅因妊娠24周前子宫颈长度≤25mm而行子宫颈环扎术［3-7，19］。该类人群实施子宫颈环扎术并无获益，还可能增加早产风险［26］。但对于子宫颈长度极短的特殊情况（＜15mm），SOGC、FIGO指南和中国专家共识指出可考虑实施子宫颈环扎术［27］，但相关循证证据强度有限［28］，临床需结合实际情况综合判断。

体格检查指征子宫颈环扎术：紧急子宫颈环扎的风险与获益权衡

体格检查中发现的无痛性子宫颈扩张或羊膜囊突出是紧急子宫颈环扎术指征。对于妊娠24周前出现上述表现的单胎孕妇，部分指南（SOGC、RCOG、SAHealth、ACOG）均推荐实施子宫颈环扎术［3-4，7-8］，而各指南的分歧主要在手术孕周上限与羊膜囊突出于子宫颈外口的临床处理两方面。在手术孕周上限方面，由于存在医源性胎膜早破和早产的潜在风险，多数指南（SOGC、RCOG、ACOG、CNGOF）以妊娠24周作为常规手术界限［3-4，6，8］。而NICE、SAHealth指南和中国专家共识则将手术孕周上限延长至妊娠28周［7，14］，但该推荐主要基于专家临床经验，目前针对妊娠24~28周实施子宫颈环扎术的相关研究多为小样本数据，循证证据有限，尚未证实妊娠24~28周实施手术有明确的临床获益［29］。关于羊膜囊突出程度的分歧，RCOG指南认为当羊膜囊突出子宫颈外口时，实施子宫颈环扎术的手术失败风险显著增高［30］，而FIGO与CNGOF指南则提出即使存在该情况，仍可考虑尝试实施子宫颈环扎术［5-6］。此外，关于子宫颈扩张的具体阈值，各指南推荐亦存在差异：SOGC建议将子宫颈扩张1~4cm纳入手术范围［4］，而RCOG则指出即使子宫颈扩张达4cm的情况仍可考虑制定个体化的手术方案［8］。对于双胎妊娠出现子宫颈扩张的情况，SOGC和ISUOG指南均建议妊娠24周前子宫颈扩张＞1cm的双胎妊娠，可考虑实施子宫颈环扎术［15，31］。荟萃分析结果显示，针对子宫颈扩张＞1cm的双胎妊娠，子宫颈环扎术可延长孕周，提高新生儿生存率［32-33］。ACOG虽建议子宫颈扩张的双胎妊娠可考虑手术，但未指出具体扩张程度的阈值［3］，临床决策需结合具体情况综合判断。

经腹子宫颈环扎术：特殊临床情境下的审慎考量

经腹子宫颈环扎术的手术指征各国际指南推荐高度一致，该术式主要适用于既往经阴道环扎失败，或因子宫颈解剖结构严重缺损（如因子宫颈癌行子宫颈切除术）而无法实施经阴道子宫颈环扎术的女性。其中SMFM将经阴道环扎术失败明确定义为既往接受经阴道子宫颈环扎术（无论病史指征或超声指征）后，于妊娠28周前发生单胎自然分娩［34］，其他指南并未明确环扎术失败的定义。2

手术技术、围手术期管理及手术禁忌证各指南和共识在子宫颈环扎术的具体手术操作、围手术期管理方面均提供框架性临床建议，在手术禁忌证方面形成高度共识，是手术需严格遵循的安全底线。2.1

手术禁忌证：子宫颈环扎术的安全底线

与手术适应证的诸多争议相比，各国际指南在子宫颈环扎术的绝对与相对禁忌证方面形成了较为统一的推荐意见，是保障母胎安全的基本前提。各指南普遍认可的手术禁忌证包括：早产临产、临床确诊的绒毛膜羊膜炎、PPROM、活动性阴道流血、严重胎儿畸形或胎死宫内［3-8］。此外，SOGC与RCOG还将子宫颈扩张超过4cm纳入手术禁忌证［4，8］，临床实施手术时需严格识别并遵从上述禁忌证，避免严重的手术并发症。2.2

手术技术：术式与缝线材料的临床选择

McDonald术式与Shirodkar术式是目前临床应用最广的术式，McDonald术式无需游离膀胱，用不可吸收缝线环绕子宫颈阴道连接处行荷包缝合；Shirodkar术式则需先游离膀胱，经阴道用不可吸收缝线于子宫主韧带上方缝合子宫颈内口并扎紧［34］。多数指南（SOGC、RCOG、ACOG、CNGOF、SMFM、ISUOG、SAHealth）均认为两种术式在改善妊娠结局方面无显著差异［3-4，6-7，15，19］。CNGOF指南则进一步提出，McDonald术式因操作流程更简便，可作为临床首选术式［6］。对于缝线材料的选择，各指南未强制规定缝线类型，仅明确临床常用的不可吸收缝线包括Mersilene带、Prolene线等［4，7-8］，可根据手术术式与临床具体情况灵活选择。2.3

围手术期管理：多维度干预的循证证据与临床分歧

子宫颈环扎术的围手术期管理是各指南推荐意见分歧较多的领域，因相关循证医学证据多为中低等级，尚未形成高质量的随机对照试验证据，各指南的推荐均基于现有研究与专家经验。2.3.1

宫缩抑制剂的应用

对于宫缩抑制剂各指南意见不统一，存在较大分歧。部分指南（FIGO、ACOG、RCOG）明确指出围手术期宫缩抑制剂的使用缺乏高质量的前瞻性研究，不推荐常规使用［3，5，8］。围手术期使用宫缩抑制剂（如吲哚美辛）的循证证据尚不充分，各指南的推荐意见从“不推荐常规使用”到“可根据情况考虑使用”不等。而SOGC指南则指出吲哚美辛既可发挥宫缩抑制作用，还可减少胎儿尿量，有助于降低羊膜囊突出的风险，推荐根据临床具体情况个体化术前使用［35］，同时指出，病史指征的子宫颈环扎术不推荐常规使用宫缩抑制剂［4］。ISUOG指南则认为双胎妊娠体格检查指征的子宫颈环扎术，术后联合使用抗生素及宫缩抑制剂（吲哚美辛），可显著降低小于28孕周的早产率［36］。中国专家共识不推荐病史指征子宫颈环扎术预防性使用宫缩抑制剂，超声指征子宫颈环扎术则根据术后宫缩情况可个体化选择使用宫缩抑制剂，体格指征子宫颈环扎术围手术期则建议使用宫缩抑制剂［12］。2.3.2

预防性抗生素的应用

围手术期预防性使用抗生素的临床获益尚未得到充分证实，各指南的推荐存在分歧。部分指南（SOGC、FIGO、RCOG、ACOG）等建议个体化使用抗生素［3-5，8］，但明确指出目前尚无证据证实其疗效。ISUOG指南则指出对于无症状双胎妊娠在妊娠24周前子宫颈扩张的情况，可考虑采用子宫颈环扎术、抗生素及宫缩抑制剂的联合管理策略［36］。2.3.3

麻醉方式的选择

目前尚无循证证据表明区域麻醉与全身麻醉在子宫颈环扎术中的临床疗效存在显著差异［5，8］，一项多中心回顾性队列研究比较了麻醉方式与产科结局的关系，表明全身麻醉与区域麻醉均可安全应用［37］。SOGC指出区域麻醉因围手术期并发症较少，成为临床中的首选麻醉方式。2.3.4

术后孕激素的辅助应用

术后常规补充孕激素的循证证据有限［4，8，19］。SOGC指出目前缺乏关于术后口服与阴道孕激素疗效比较的研究［4］。ISUOG指南则建议因超声指征或病史指征行子宫颈环扎术的女性，可考虑继续联合使用孕激素［15］。SMF