危重病人的病情观察和支持性护理

心内科薛花危重病人病情观察及支持性护理第12章危重病人的病情观察和支持性护理1/38

病例分析2

病情观察内容

1目录请点击按钮进入复习题学习目标3

危重患者支持性护理危重病人的病情观察和支持性护理2/38学习目标:1．解释概念:危重患者、意识障碍2．依据病例列出危重病人病情观察关键点。3．危重患者支持性护理。危重病人的病情观察和支持性护理3/38危重病人定义1.生命体征不稳定2.病情发展随时可能会危及到病人生命。危重病人的病情观察和支持性护理4/38病情观察意义及时发觉病情改变预见病情改变

为治疗护理提供科学依据为抢救赢得时间危重病人的病情观察和支持性护理5/38一、病情观察

(一)普通情况观察(二)生命体征观察(三)意识状态观察(四)瞳孔观察(六)治疗后反应观察(五)心理状态危重病人的病情观察和支持性护理6/381.面容与表情2.皮肤与粘膜3.姿势与体位4.排泄物、呕吐物及引流液普通情况观察危重病人的病情观察和支持性护理7/381.面容与表情急性病容慢性病容二尖瓣面容贫血面容

危重病人的病情观察和支持性护理8/38慢性病容

面色苍白或昏暗,面容

憔悴,目光暗淡,常见

于慢性消耗性疾病,

如恶性肿瘤、肝硬化、

严重结核病等患者。危重病人的病情观察和支持性护理9/38急性病容表现为面色潮红,

兴奋不安,鼻翼

扇动,呼吸急促,

口唇疮疹,表情

痛苦,见于急性

热病,如大叶性

肺炎、疟疾等病人。危重病人的病情观察和支持性护理10/38二尖瓣面容

表现为双颊紫红,口唇

发绀,见于风湿性心脏

病病人。危重病人的病情观察和支持性护理11/38贫血面容表现为面色苍白,唇舌及结膜色淡,表情疲惫乏力,见于各种类型贫血病人。危重病人的病情观察和支持性护理12/382.皮肤与粘膜观察内容:皮肤颜色、温度、湿度、

弹性、有没有出血、水肿、皮疹、

完整性等危重病人的病情观察和支持性护理13/383.姿势与步态急性腹痛时，患者弯腰捧腹，双腿踡曲，借以减轻病痛;患有胸膜炎或胸腔积液患者，往往取患侧卧位，以减轻疼痛，有利呼吸。危重病人的病情观察和支持性护理14/384.排泄物、呕吐物、引流液排泄物包含粪、尿、汗液、痰液等,护士应仔细观察排泄物和呕吐物性状、颜色、数量与气味等。并作好统计,必要时搜集标本送检,以帮助诊疗。引流时应观察各种引流液量、性质改变以及引流管是否通畅。危重病人的病情观察和支持性护理15/38(二)生命体征观察·体温低于35℃以下，多见于休克及极度衰竭病人；体温连续不升，是病情凶险征兆。体温突然升高，多见于急性感染；体温过高(41．0℃以上)及连续高热，都提醒病情严重。

·主要观察病人呼吸频率、节律、深浅度、呼吸音调、气味及皮肤、肢端发绀情况呼吸频率多于40次／分或少于8次／分，出现点头样呼吸或潮式呼吸，都是病情危重征侯。

血压是危重病人主要病情参数。若舒张压连续高于95mmHg以上或收缩压连续低于９０mmHg以下，或血压时高时低均为异常现象。

体温：呼吸：脉搏和心率：血压：

心率大于140次／分或低于60次／分，出现间歇脉、绌脉，均说明病情有改变。触不到挠动脉时，提醒有效循环血量不足。监测心率能够及时发觉心律失常，应马上采取抢救办法。危重病人的病情观察和支持性护理16/38昏迷（三)意识状态嗜睡意识含糊昏睡

意识障碍----是指个体对内外环境刺激缺乏正常反应一个精神状态。按其程度可分为嗜睡、意识含糊、昏睡和昏迷。危重病人的病情观察和支持性护理17/381.嗜睡

是最轻意识障碍。病人处于持续睡眠状态,能被语言或轻刺激所唤醒,醒后能正确、简单而迟缓地回答问题,但反应迟钝,刺激去除后又很快入睡。

危重病人的病情观察和支持性护理18/382.意识含糊

其程度较嗜睡重。表现为思维、语言不连贯,对时间、地点、人物定向力全部或部分障碍,可有错觉、幻觉、谵妄或精神错乱。

危重病人的病情观察和支持性护理19/383.昏睡

病人处于熟睡状态,不易被唤醒,强刺激可唤醒,醒后答非所问,停顿刺激后又进入熟睡状态。

危重病人的病情观察和支持性护理20/384.昏迷

是最严重意识障碍。按其程度又可分为浅昏迷和深昏迷。

（1)浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动。瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在。生命体征无显著改变，可有大小便失禁或潴留。

（2)深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激无反应。全身肌肉松弛，四肢瘫软，深浅反射均消失，偶有深反射亢进和病理反射出现，机体仅能维持呼吸、循环，但生命体征不稳定，大小便失禁或潴留。危重病人的病情观察和支持性护理21/38形状、大小和对称性对光反应(四)瞳孔危重病人的病情观察和支持性护理22/381.形状、大小和对称性

正常人瞳孔双侧等大，呈圆形居中，边缘整齐，在自然光线下直径约为2.5～4mm。瞳孔散大（直径＞5mm)，常见于颠茄类药品反应、颅内压增高及濒死期病人；瞳孔缩小（直径＜2mm)，常见于有机磷农药、巴比妥及吗啡类药品中毒等；一侧瞳孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫一侧动眼神经等。危重病人的病情观察和支持性护理23/382.对光反应

正常人瞳孔对光反应灵敏,若瞳孔大小不随光线刺激而改变,称瞳孔对光反应消失,常见于深度昏迷或濒死期病人。

危重病人的病情观察和支持性护理24/38

（五)心理反应

对病人心理状态观察应从病人对健康了解,对疾病认识,处理和处理问题能力,对疾病和住院反应、价值观、信念等方面来观察其语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况等是否处于正常。危重病人常会产生恐惧、焦虑、绝望、抑郁、猜疑等心理反应。危重病人的病情观察和支持性护理25/38(六)治疗后反应观察1、特殊检验或治疗后观察2.药疗后反应：危重病人的病情观察和支持性护理26/38[案例]李阿姨，73岁，神志清，气短、胸痛口服硝酸甘油不缓解右侧肢体感觉、运动障碍，骶尾部潮红，大小便失禁。T36.80C，P104次/min，R26次/min，BP80/50mmHg心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，宽而深Q波，T波倒置。诊疗为"急性下壁心肌梗死”，给与溶栓、扩管等治疗。请问：该患者是危重患者吗？为何？对该患者病情怎样观察？危重病人的病情观察和支持性护理27/38保持呼吸道通畅2加强临床基础护理3三、危重病人支持性护理

严密观察病情

１46心理护理

补充营养和水分5注意安全

危重病人的病情观察和支持性护理28/381.严密观察病情1.认真细致观察病情，护士要有高度责任心和职业敏感性，做到从细微处及时准确发觉患者病情改变2.主动有意识地进行病情观察，护士应经常巡视病房或与患者谈心，并养成在实施护理办法同时观察病情习惯，主动利用一切机会观察病情。3.观察病情应有针对性，护士应熟悉患者病情和当前治疗护理要求，从而使观察更有目标性。4.及时准确统计观察结果，为诊疗治疗和护理提供可靠依据。危重病人的病情观察和支持性护理29/382.保持呼吸道通畅清醒患者应勉励其定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出;昏迷患者常因呼吸道分泌物及唾液等聚积喉头而引发呼吸困难，甚至窒息，故患者头应侧向一边，及时用吸引器吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。危重病人的病情观察和支持性护理30/383.注意安全对意识丧失、谵妄躁动患者要确保其安全,用保护具以预防摔伤。牙关紧闭抽搐患者,要用压舌板裹上数层纱布放于上下臼齿之间,以免咀嚼肌痉挛而咬伤舌头。室内环境平静,温、湿度及光线适宜,工作人员操作、说话要轻,防止因外界刺激而引发抽搐危重病人的病情观察和支持性护理31/384.加强临床基础护理1．眼睛护理:眼睑不能闭合患者，可涂红霉素眼膏或盖凡士林纱布以保护角膜。2．口腔护理:定时做口腔护理，保持口腔清洁卫生，预防口腔感染等并发症。3．皮肤护理:保持床单位清洁干燥，及时擦干汗液，大小便失禁者勤洗勤换，预防压疮发生。4．保持肢体功效:病情许可时，天天2～3次给患者作肢体被动运动，如伸屈、内展、外旋等活动，并作按摩，以促进血液循环，增加肌肉张力，帮助恢复功效，预防肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓形成。5．加强引流管护理:应给予妥善固定，安全放置，定时更换与消毒，预防并发感染。危重病人的病情观察和支持性护理32/385.补充营养和水分

危重患者分解代谢增强，机体消耗大，所以需要补充营养和水分，对不能进食者，可经胃肠外给予静脉高营养支持，对水分损失较多患者（如大量引流液或额外体液丧失)，应补充分够水分。危重病人的病情观察和支持性护理33/386.心理护理1．

表现出对患者关心、同情、尊重和接收。护士态度和善、宽容诚恳、有同情心。2．

操作前做好解释。护士语言应精练贴切、易于了解;举止从容稳重;操作一丝不苟。3．

使用辅助仪器患者护士应向其说明使用目标意义，熟练掌握仪器操作方法。4．

勉励患者参加自我护理活动和治疗方法选择。

勉励家眷和亲友探视患者，传递关心和支持。危重病人的病情观察和支持性护理34/38目标检测一、名词解释：意识障碍、危重患者

二、填空题1．观察病情应包含、、、、、。2．意识障碍可分为、、、。3．正常瞳孔在自然光线下直径为mm,小于mm为瞳孔缩小，大于mm为瞳孔扩大。三、简答题1．

怎样区分深昏迷和浅昏迷?2．

病情观察包含哪些内容?危重病人的病情观察和支持性护理35/38目标检测选择题1.哪项不属于对皮肤粘膜普通性观察内容A.弹性、水肿B.温度、湿度C.感觉异常D.颜色E.皮疹、出血点2.不属于意识障碍表现是A.昏迷B.昏睡C.嗜睡D.谵妄E.健忘3.观察患者昏迷深浅度最可靠指标是A.生命体征B.瞳孔反应C.对疼痛刺激反应D.皮肤温度E.肌肉张力4.双侧瞳散大可见A.氯丙嗪类中毒B.颅内血肿C.水化氯醛中毒D.脑