医疗保险概述专家讲座

第七章医疗保险2026/9/261医疗保险概述专家讲座第1页【学习目标】经过本章学习，掌握医疗保险概念和特征;掌握中国现行医疗保险制度特征;了解当前新医改主要内容。

2026/9/262医疗保险概述专家讲座第2页第一节医疗保险概述一、医疗保险概念和特征1.医疗保险概念所谓医疗保险就是国家和社会为赔偿劳动者因疾病风险造成经济损失,保障劳动者身心健康,经过立法形式建立一项为劳动者提供一定医疗费用和医疗技术服务社会保险制度。2026/9/263医疗保险概述专家讲座第3页第一节医疗保险概述一、医疗保险概念和特征2.医疗保险基本特征（1)保障内容是劳动者身体健康。（2)待遇形式是提供医疗技术服务。（3)待遇支付形式为非定额费用赔偿。（4)赔偿期短，但受益时间长。（5)包括面广，结构复杂，管理与实施难度大。（6)医疗保险市场是市场失灵和政府干预市场。2026/9/264医疗保险概述专家讲座第4页第一节医疗保险概述一、医疗保险概念和特征3.医疗保险基本标准（1)保障基本医疗标准。（2)社会化标准。（3)公平与效益标准。（4)以收定支、收支平衡标准。2026/9/265医疗保险概述专家讲座第5页第一节医疗保险概述2026/9/266医疗保险概述专家讲座第6页第一节医疗保险概述医疗保险系统包含保方、供方、需方三方之间关系以下:①供方与需方关系主要是指医疗服务提供。②供方与医疗保险管理方或保方关系。③医疗保险中保方与需方之间关系。2026/9/267医疗保险概述专家讲座第7页第一节医疗保险概述（2)医疗保险基金筹集。医疗保险基金筹集，其渠道能够是多元化，主要有政府专门税收、雇主与雇员缴费、公共财政补助，以及如利息、滞纳金等其它方面收入（较少)。（3)医疗保险待遇给付。2026/9/268医疗保险概述专家讲座第8页第一节医疗保险概述三、基本医疗保险管理和监督1.管理体制与组织机构（1)管理体制。（2)组织机构。2026/9/269医疗保险概述专家讲座第9页第一节医疗保险概述三、基本医疗保险管理和监督

2.基本医疗保险基金管理加强基金财政性管理。加强内部管理合理使用基本医疗保险基金,坚持量入为出标准,控制总量平衡。2026/9/2610医疗保险概述专家讲座第10页第一节医疗保险概述三、基本医疗保险管理和监督

3.基本医疗保险管理和监督内容（1)对供方管理和监督。第一，与供方签署服务协议，规范供方行为。第二，经过确定适宜费用支付方式，实现对供方费用控制。第三，对供方监督。尽管保险机构与供方可能已经签署协议，而且采取了较为适宜费用支付方式，不过，对供方监督仍是医疗保险管理中主要步骤。

2026/9/2611医疗保险概述专家讲座第11页第一节医疗保险概述三、基本医疗保险管理和监督

3.基本医疗保险管理和监督内容（2)对需方管理和监督。第一，签署保险协议，确定享受待遇，规范就医行为。第二，经过制订用药范围、诊疗项目范围、定点医疗以及一定分担力度等，限制需方无程度医疗需求膨胀。第三，经过对需方监督检验，对需方不合理行为作出处理。

2026/9/2612医疗保险概述专家讲座第12页第二节中国城镇医疗社会保险制度一、城镇职员基本医疗保险制度1.基本内容（1)明确强制性参保人员范围。即城镇全部用人单位及职员和退休人员都必须参加基本医疗保险。（2)确立新医疗保险筹资机制，明确医疗保险由用人单位（或雇主)和职员共同负担。（3)建立统筹基金和个人账户相结合模式，基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户组成。2026/9/2613医疗保险概述专家讲座第13页第二节中国城镇医疗社会保险制度2026/9/2614医疗保险概述专家讲座第14页第一节医疗保险概述2026/9/2615医疗保险概述专家讲座第15页第二节中国城镇医疗社会保险制度一、城镇职员基本医疗保险制度1.基本内容（1)明确强制性参保人员范围。即城镇全部用人单位及职员和退休人员都必须参加基本医疗保险。（2)确立新医疗保险筹资机制，明确医疗保险由用人单位（或雇主)和职员共同负担。（3)建立统筹基金和个人账户相结合模式，基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户组成。2026/9/2616医疗保险概述专家讲座第16页第二节中国城镇医疗社会保险制度一、城镇职员基本医疗保险制度1.基本内容（4)建立统账分开、范围明确支付机制；基本医疗保险基金实施统一筹集、统一管理、统一调剂、统一使用。总标准是“以收定支，收支平衡”。2026/9/2617医疗保险概述专家讲座第17页第二节中国城镇医疗社会保险制度2026/9/2618医疗保险概述专家讲座第18页第二节中国城镇医疗社会保险制度2026/9/2619医疗保险概述专家讲座第19页第二节中国城镇医疗社会保险制度2026/9/2620医疗保险概述专家讲座第20页第二节中国城镇医疗社会保险制度（5)属地化标准，建立统一社会化管理、服务体制。（6)建立有效制约医疗服务管理机制，实施有效监管。（7)特殊政策要求。2026/9/2621医疗保险概述专家讲座第21页第二节中国城镇医疗社会保险制度2.基本医疗保险内涵所谓基本医疗是指适应绝大多数参保职员必要医疗需求、医疗服务机构采取适宜技术所能提供、社会医疗保险基金有能力给付医疗服务。

2026/9/2622医疗保险概述专家讲座第22页第二节中国城镇医疗社会保险制度2.基本医疗保险内涵（1)基本诊疗技术。①自费诊疗技术项目

②医疗保险基金部分给付诊疗技术项目

③基本诊疗技术项目

（2)基本药品。（3)基本诊疗服务设施。（4)基本给付费用。2026/9/2623医疗保险概述专家讲座第23页第二节中国城镇医疗社会保险制度【案例7-1】基本医疗保险制度下职员个人经济负担分析（以北京市为例)2026/9/2624医疗保险概述专家讲座第24页第二节中国城镇医疗社会保险制度二. 城镇居民基本医疗保险

1.指导文件国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点指导意见》国发〔〕20号2026/9/2625医疗保险概述专家讲座第25页第二节中国城镇医疗社会保险制度2.基本标准（1)试点工作要坚持低水平起步，依据经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障城镇非从业居民大病医疗需求，逐步提升保障水平；（2)坚持自愿标准，充分尊重群众意愿；（3)明确中央和地方政府责任，中央确定基本标准和主要政策，地方制订详细方法，对参保居民实施属地管理；（4)坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理方法等衔接。2026/9/2626医疗保险概述专家讲座第26页第二节中国城镇医疗社会保险制度

3.参保范围4.缴费和补助5.费用支付6.基金管理2026/9/2627医疗保险概述专家讲座第27页第二节中国城镇医疗社会保险制度【案例7-2】城镇居民基本医疗保险起付标准和报销百分比（武汉市)2026/9/2628医疗保险概述专家讲座第28页第二节中国城镇医疗社会保险制度【案例7-3】大学生参加基本医疗保险应享受待遇(大连市)2026/9/2629医疗保险概述专家讲座第29页第三节中国现阶段多层次医疗保障体系一、公共卫生服务

二、社会医疗救助社会医疗救助处于整个社会医疗保险体系中最低层次，社会医疗救助制度形式主要有三种：一是提供社会医疗救助金，给救助对象以经济赔偿;二是给医疗机构一定经济补助，使后者直接减免救助对象部分医疗费;三是由社会医疗救助机构举行专门医疗机构，无偿为救助对象提供医疗服务2026/9/2630医疗保险概述专家讲座第30页第三节中国现阶段多层次医疗保障体系三、企业补充医疗保险1.企业补充医疗保险缴费和待遇2.企业补充医疗保险基金管理与运行3.企业补充医疗保险经办机构经费

2026/9/2631医疗保险概述专家讲座第31页第三节中国现阶段多层次医疗保障体系【案例7-4】沈阳市全方面开启企事业单位补充医疗保险（以下简称企补医保)2026/9/2632医疗保险概述专家讲座第32页第三节中国现阶段多层次医疗保障体系四、商业医疗保险

1.创造宽松环境（1)争取国家相关部门扶持，将商业医疗保险作为社会医疗保险体系一个主要组成部分。（2)保险企业做好自我宣传，努力取得群众拥护、企业欢迎和政府重视、关心和支持，并争取使医疗保险费记入成本，享受税收政策优惠待遇，以更为宽松外部环境刺激准客户有效需求。2026/9/2633医疗保险概述专家讲座第33页第三节中国现阶段多层次医疗保障体系2.规范条款、防范风险策略（1)针对现行条款存在问题进行修订和完善，使条款内容正当、符合国际通例。（2)增加条款约束内容，降低逆选择发生。（3)严密控制风险。医疗保险从承保到赔付过程要环环紧紧围绕，采取切实有效路径，防范医疗保险中欺诈行为。2026/9/2634医疗保险概述专家讲座第34页第三节中国现阶段多层次医疗保障体系3.业务创新（1)业务领域创新。（2)操作技术创新。（3)服务技能创新。4.经营成本控制2026/9/2635医疗保险概述专家讲座第35页第三节中国现阶段多层次医疗保障体系五、特定人群医疗待遇1.国家公务员医疗补助（1)国家对公务员实施医疗补助目标。（2)国家对公务员实施医疗补助总体思绪。2026/9/2636医疗保险概述专家讲座第36页第三节中国现阶段多层次医疗保障体系【案例4】大连市国家公务员医疗补助2026/9/2637医疗保险概述专家讲座第37页第四节农村合作医疗保险制度一、农村合作医疗制度发展阶段1.传统农村合作医疗制度建立与衰退2.农村合作医疗制度徘徊发展3.新型农村合作医疗制度建立与发展2026/9/2638医疗保险概述专家讲座第38页第四节农村合作医疗保险制度2026/9/2639医疗保险概述专家讲座第39页第四节农村合作医疗保险制度二、新型农村合作医疗制度运行情况1.新型农村合作医疗基金筹集2.新型农村合作医疗基金支出与疾病赔偿3.保障效果2026/9/2640医疗保险概述专家讲座第40页第五节医疗社会保险改革深化一、基本医疗保险制度评定

1.医疗卫生费用过分膨胀,个人负担依旧较重2.医疗服务公平性下降、卫生投入宏观效率低下3.政府对医疗资源投入不足,卫生投入结构过分市场化4.政府对医院、医疗市场监管不力5.多层次医疗保障体系还未真正形成2026/9/2641医疗保险概述专家讲座第41页第五节医疗社会保险改革深化二、新医改思绪及主要内容

1.加紧推进基本医疗保障制度建设（1)建立覆盖城镇居民基本医疗保障体系。（2)坚持广覆盖、保基本、可连续标准，从重点保障大病起步，逐步向门诊小病延伸，提升保障水平。（3)做好城镇职员基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇医疗救助制度之间衔接，妥善处理农民工基本医疗保险问题。（4)主动发展商业健康保险。2026/9/2642医疗保险概述专家讲座第42页第五节医疗社会保险改革深化二、新医改思绪及主要内容

1.建立健全药品供给保障体系（1)建立国家基本药品制度。（2)建立基本药品生产供给体系。（3)规范药品采购，果断治理医药购销中商业贿赂。（4)实施药品价格监督汇报制度。（5)规范基本药品使用，制订基本药品使用规范和临床应用指南。（6)规范药品生产流通，严格市场准入和药品注册审批。（7)加强药品不良反应监测，建立药品安全预警和应急处置机制。2026/9/2643医疗保险概述专家讲座第43页第五节医疗社会保险改革深化3.健全完善医疗服务体系，尤其是基层医疗卫生服务体系