2026年病历书写基础规范考核题含答案

2026年病历书写基础规范考核题含答案一、单项选择题（共20题，每题1分，合计20分。每题只有1个正确答案）1.根据2024版《病历书写基本规范》要求，入院记录的完成时限为患者入院后（）A.12小时B.24小时C.36小时D.48小时2.首次病程记录应当在患者入院后（）内完成，急诊留观患者首次病程记录应当在留观后（）内完成A.6小时；30分钟B.8小时；1小时C.12小时；2小时D.24小时；4小时3.关于主诉的书写要求，下列说法正确的是（）A.可直接使用临床诊断名称作为主诉内容B.主诉字数不受限制，尽可能描述全面C.应当简明扼要，一般不超过20字，特殊情况可适当延长至30字，能够导出第一诊断D.多个症状同时存在时，按照症状出现的频率排序4.现病史书写中不需要纳入的内容是（）A.发病诱因、主要症状特点、伴随症状B.与本次发病有鉴别意义的阴性体征C.患者家族成员的既往遗传病史D.发病以来的诊疗经过、一般情况5.关于上级医师查房记录的时限要求，下列说法错误的是（）A.主治医师首次查房记录应当在患者入院48小时内完成B.副主任医师及以上职称医师首次查房记录应当在患者入院72小时内完成C.病危患者应当每天至少1次上级医师查房记录D.病情稳定的慢性病患者每7天至少1次上级医师查房记录6.手术记录应当在术后（）内完成，原则上由手术主刀医师书写，特殊情况下由第一助手书写的，应当由主刀医师（）A.6小时；审核确认即可B.12小时；签字确认即可C.24小时；逐页审核并签署全名D.48小时；在首页签字即可7.出院记录应当在患者出院后（）内完成，死亡记录应当在患者死亡后（）内完成A.12小时；12小时B.24小时；24小时C.48小时；24小时D.72小时；48小时8.关于知情同意书的签署要求，下列说法正确的是（）A.患者本人处于昏迷状态时，可由患者所在单位负责人签字B.知情同意书仅需要载明诊疗方案的收益，不需要告知风险C.实施特殊检查、特殊治疗、手术、临床试验前，必须签署书面知情同意书，紧急情况下无法取得患者及家属意见的，经医疗机构负责人或授权负责人批准后可实施D.知情同意书签署后只需留存于医院，不需要向患者或家属提供副本9.关于电子病历的书写要求，下列说法错误的是（）A.电子病历使用的数字签名与手写签名具有同等法律效力B.电子病历修改后应当留存修改痕迹、修改人标识、修改时间C.人工智能辅助生成的病历内容可直接纳入正式病历，不需要医师审核D.电子病历归档后原则上不得修改，确需修改的应当提交书面申请，经医务部门审批后在专人监督下修改，并留存修改说明10.病历归档的时限要求为：普通患者出院后（）内归档，死亡病例、疑难病例、存在医疗纠纷隐患的病例出院后（）内归档A.3天；1天B.7天；3天C.14天；7天D.30天；15天11.关于医嘱的书写要求，下列说法错误的是（）A.医嘱内容应当准确、清晰，每项医嘱只包含1项内容B.取消医嘱时应当使用红色墨水标注“取消”字样并签署全名，已经执行的医嘱不得直接取消C.口头医嘱仅可在紧急抢救、手术过程中使用，抢救结束后应当在6小时内据实补记D.中成药和西药可以开具在同一张处方上，不需要分开开具12.急诊病历书写就诊时间应当具体到（），急诊抢救记录书写时间应当具体到（）A.小时；分钟B.分钟；分钟C.小时；秒D.分钟；秒13.下列哪种情况不需要进行术前讨论（）A.急诊二级手术B.三级及以上手术C.非计划再次手术D.涉及多重基础疾病的四级手术14.死亡病例讨论应当在患者死亡后（）内完成，涉及尸检的病例应当在尸检报告出具后（）内完成A.3天；7天B.7天；10天C.14天；15天D.30天；30天15.关于病历封存的要求，下列说法正确的是（）A.病历封存只能由患者单方面提出，医疗机构不得主动提出封存B.封存的病历必须是原件，复印件不得作为封存材料C.电子病历封存时应当同时封存不可篡改的哈希校验值，确保病历内容未被篡改D.封存后的病历由患者方自行保管16.关于病程记录的书写频次，下列说法错误的是（）A.病危患者至少每天记录1次，病情变化时随时记录B.病重患者至少每2天记录1次C.病情稳定的患者至少每3天记录1次D.病情稳定的慢性病康复期患者至少每10天记录1次17.下列不属于病历书写基本原则的是（）A.客观、真实B.准确、及时C.完整、规范D.美观、个性化18.关于病案借阅的要求，下列说法正确的是（）A.本院医务人员可随意借阅其他科室的病历B.患者本人或其代理人查阅病历需提供有效身份证明C.医保部门、司法部门调阅病历不需要出具正式函件D.借阅的病历可以擅自涂改、复制19.关于医保结算相关的病历书写要求，下列说法错误的是（）A.病历记载的诊疗项目、用药、耗材必须与医嘱、收费清单、实际操作记录保持一致B.使用医保基金支付的诊疗项目应当在病程中明确说明使用的必要性C.超医保目录范围的药品、耗材不需要告知患者，直接结算即可D.不得伪造、篡改病历内容套取医保基金20.关于进修医师、实习医师书写病历的要求，下列说法正确的是（）A.实习医师可以独立书写入院记录，不需要上级医师审核B.进修医师经所在科室考核认定具备书写能力后，可独立书写病历C.实习医师书写的病历只需护士审核即可D.进修医师书写的病历不需要上级医师签字二、多项选择题（共10题，每题2分，合计20分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.现病史的内容应当包括（）A.发病情况、主要症状特点B.伴随症状、诊疗经过C.发病以来的饮食、睡眠、大小便等一般情况D.与鉴别诊断相关的阳性或阴性体征2.下列属于病程记录范畴的有（）A.首次病程记录、上级医师查房记录B.会诊记录、术前讨论记录C.麻醉记录、手术记录D.出院记录、死亡记录3.术前小结的内容应当包括（）A.患者术前病情、诊断及诊断依据B.手术指征、拟施手术名称和方式C.拟施麻醉方式、术前准备情况D.术中注意事项、术后观察事项4.知情同意书应当载明的内容包括（）A.诊疗方案的具体内容B.诊疗方案可能存在的风险、替代方案C.诊疗方案的预期收益D.患者或家属的意见、签字确认5.关于病历的涂改要求，下列说法正确的有（）A.病历书写过程中出现错字时，应当使用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨B.不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原来的字迹C.已经归档的病历不得随意涂改，确需修改的需经医务部门审批D.涉及患者生命体征、重要诊断、诊疗方案的内容不得涂改6.电子病历归档时应当满足的要求有（）A.病历内容完整、无缺项B.所有需要签署的内容均已完成签名C.诊疗记录与收费记录一致D.已完成病案编码及质控审核7.死亡病例讨论的内容应当包括（）A.患者的诊疗经过、死亡原因分析B.死亡诊断的准确性评估C.诊疗过程中存在的不足、整改措施D.家属的诉求及处理方案8.下列关于病历书写的说法正确的有（）A.病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，电子病历应当符合格式规范B.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、疾病名称可以使用外文C.病历中的日期、时间一律使用阿拉伯数字书写，采用24小时制记录D.病历中的计量单位应当使用国家法定计量单位9.急诊留观记录的内容应当包括（）A.患者就诊时间、病情变化B.诊疗措施、医嘱内容C.留观期间的上级医师查房意见D.出观或转归情况10.下列属于违反病历书写规范的行为有（）A.伪造、篡改病历内容B.病历记录与实际诊疗情况不符C.超时限完成病历书写、归档D.未按要求签署知情同意书三、判断题（共15题，每题1分，合计15分。正确打√，错误打×）1.主诉可以直接使用临床诊断名称作为表述内容，不需要描述症状。（）2.首次病程记录可以由实习医师独立书写，不需要上级医师审核签字。（）3.手术记录原则上由主刀医师书写，特殊情况由第一助手书写的，必须经主刀医师逐页审核并签署全名后方可生效。（）4.紧急情况下实施的抢救操作不需要签署知情同意书，事后也不需要补记相关内容。（）5.人工智能辅助生成的病历内容，必须由经治执业医师逐条审核确认并签署全名后方可纳入正式病历。（）6.出院记录不需要提供给患者或家属，仅留存于医院病案室即可。（）7.病历封存应当在医患双方、医疗机构法务或行政人员在场的情况下共同进行，封存记录由双方签字确认。（）8.医嘱开具后，护士执行前发现错误的，可以自行修改医嘱内容。（）9.病危通知书应当一式两份，一份交家属签字留存，一份纳入病历档案。（）10.死亡病例讨论记录不需要纳入病历档案，仅留存于科室即可。（）11.患者的既往史、个人史、家族史应当纳入入院记录的内容。（）12.会诊记录应当在会诊结束后24小时内完成，由会诊医师签署全名。（）13.电子病历的签名可以倒签、补签，不需要与实际书写时间一致。（）14.病程记录中不需要记录患者及家属的知情选择情况，仅需记录诊疗方案即可。（）15.医保结算相关的病历内容可以根据报销需求随意调整，不需要与实际诊疗一致。（）四、案例分析题（共3题，每题15分，合计45分）1.内科病例：患者男性，62岁，因“反复胸痛3天，加重伴呼吸困难1小时”于2026年3月15日14:23急诊入院，入院诊断为急性ST段抬高型心肌梗死、高血压3级（很高危）。病历书写存在以下问题：①入院记录主诉写为“心梗3天，加重1小时”；②入院记录于2026年3月16日16:10完成；③首次病程记录于2026年3月15日23:15完成；④患者入院后行急诊PCI手术，术前仅口头告知家属手术风险，未签署书面知情同意书；⑤术后连续3天无上级医师查房记录，仅经治医师书写了3次病程记录。请逐条指出上述问题不符合规范的条款，并说明正确做法。2.外科病例：患者女性，48岁，因“转移性右下腹痛12小时”于2026年4月2日入院，诊断为急性化脓性阑尾炎，当日行腹腔镜下阑尾切除术。病历书写存在以下问题：①手术记录由第一助手书写，无主刀医师签字，完成时间为2026年4月3日21:30；②术后患者出现发热38.7℃，病程记录仅写为“患者发热，予布洛芬口服退热”，未记录发热原因分析、处理后随访情况；③出院记录于2026年4月7日出院后48小时完成；④医嘱开具的头孢哌酮舒巴坦钠，病程中未说明用药指征、用药疗程评估；⑤出院病历于2026年4月20日才归档至病案室。请逐条指出上述问题不符合规范的条款，并说明正确做法。3.病案管理案例：某医院2026年第一季度病案质控数据显示：全院出院病历共1260份，超7天未归档的有182份，超30天未归档的有37份；抽查200份归档病历，其中有42份存在AI生成内容未审核、17份知情同意书签署不规范、23份病程记录与收费记录不符。请分析该医院病历管理中存在的主要问题，并提出可落地的整改措施。参考答案一、单项选择题1.答案：B依据：2024版《病历书写基本规范》第十七条，入院记录应当于患者入院后24小时内完成。2.答案：B依据：2024版《病历书写基本规范》第二十二条，首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成，急诊留观患者首次病程记录应当在留观后1小时内完成。3.答案：C依据：2024版《病历书写基本规范》第十八条，主诉应当简明扼要，一般不超过20字，特殊情况可延长至30字，能够准确反映疾病主要特征并导出第一诊断，不得直接使用诊断名称作为主诉内容。4.答案：C依据：2024版《病历书写基本规范》第十八条，家族史属于入院记录中单独的模块，不属于现病史范畴。5.答案：D依据：2024版《病历书写基本规范》第二十二条，病情稳定的慢性病患者每5天至少1次上级医师查房记录，而非7天。6.答案：C依据：2024版《病历书写基本规范》第二十二条，手术记录应当在术后24小时内完成，原则上由主刀医师书写，特殊情况由第一助手书写的，需主刀医师逐页审核并签署全名。7.答案：B依据：2024版《病历书写基本规范》第二十二条，出院记录应当在患者出院后24小时内完成，死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。8.答案：C依据：《医疗机构管理条例》第三十三条，紧急情况下无法取得患者及家属意见的，经医疗机构负责人或授权负责人批准后可实施紧急救治。9.答案：C依据：2025版《电子病历应用管理规范》第二十七条，人工智能辅助生成的病历内容必须由经治执业医师逐条审核确认并签署全名后方可纳入正式病历。10.答案：B依据：2024版《医疗机构病历管理规定》第二十八条，普通患者出院后7天内归档，死亡、疑难、纠纷病例出院后3天内归档。11.答案：D依据：《处方管理办法》第六条，中成药和西药应当分别开具处方，不得混开。12.答案：B依据：2024版《病历书写基本规范》第十四条，急诊病历就诊时间应当具体到分钟，抢救记录时间具体到分钟。13.答案：A依据：《手术分级管理制度》，三级及以上手术、非计划再次手术、涉及多重基础疾病的手术必须开展术前讨论，急诊二级手术可根据病情简化讨论流程，无需单独形成术前讨论记录。14.答案：B依据：2024版《病历书写基本规范》第二十二条，死亡病例讨论应当在患者死亡后7天内完成，涉及尸检的在尸检报告出具后10天内完成。15.答案：C依据：2024版《医疗机构病历管理规定》第三十二条，电子病历封存时应当同时封存哈希校验值，确保内容未被篡改。16.答案：D依据：2024版《病历书写基本规范》第二十二条，病情稳定的慢性病康复期患者至少每7天记录1次病程记录，而非10天。17.答案：D依据：2024版《病历书写基本规范》第三条，病历书写基本原则为客观、真实、准确、及时、完整、规范，不包含美观、个性化。18.答案：B依据：2024版《医疗机构病历管理规定》第十九条，患者本人或其代理人查阅病历需提供有效身份证明。19.答案：C依据：《医保基金使用监督管理条例》第二十条，超医保目录范围的药品、耗材应当提前告知患者并签署自费知情同意书后方可使用。20.答案：B依据：2024版《病历书写基本规范》第八条，进修医师经所在科室考核认定具备书写能力后，可独立书写病历，实习医师书写的病历需经上级医师审核签字后方可生效。二、多项选择题1.答案：ABCD依据：2024版《病历书写基本规范》第十八条，现病史包含发病情况、主要症状特点、伴随症状、诊疗经过、一般情况、鉴别诊断相关的阳性/阴性体征。2.答案：ABCD依据：2024版《病历书写基本规范》第二十二条，病程记录包含首次病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、术前讨论、麻醉记录、手术记录、出院记录、死亡记录等所有诊疗过程记录。3.答案：ABCD依据：2024版《病历书写基本规范》第二十二条，术前小结包含术前病情、诊断、手术指征、拟施手术方式、麻醉方式、术前准备、术中注意事项、术后观察事项等。4.答案：ABCD依据：《医疗纠纷预防和处理条例》第十六条，知情同意书应当载明诊疗方案、风险、替代方案、收益，由患者或家属签字确认。5.答案：ABCD依据：2024版《病历书写基本规范》第七条，错字修改应当使用双线划改，不得刮粘涂，归档病历修改需经医务部门审批，重要内容不得涂改。6.答案：ABCD依据：2025版《电子病历应用管理规范》第三十二条，电子病历归档需内容完整、签名齐全、诊疗与收费一致、完成质控和编码。7.答案：ABC依据：2024版《病历书写基本规范》第二十二条，死亡病例讨论包含诊疗经过、死亡原因、诊断准确性、诊疗不足及整改措施，家属诉求不属于讨论核心内容。8.答案：ABCD依据：2024版《病历书写基本规范》第五条、第六条，病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，使用中文，通用外文缩写可使用，日期时间用阿拉伯数字24小时制，使用法定计量单位。9.答案：ABCD依据：2024版《病历书写基本规范》第十四条，急诊留观记录包含就诊时间、病情变化、诊疗措施、查房意见、转归情况等。10.答案：ABCD依据：《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》，上述行为均属于违反病历书写规范的行为。三、判断题1.×解析：主诉不得直接使用诊断名称，应当描述患者的主要症状及持续时间。2.×解析：首次病程记录必须由具备执业资质的医师书写，实习医师书写的需经上级医师审核签字。3.√解析：符合手术记录书写规范要求。4.×解析：紧急抢救无法签署知情同意书的，应当在抢救结束后6小时内据实补记相关内容。5.√解析：符合2025版电子病历应用管理规范中AI辅助书写的要求。6.×解析：出院记录应当一式两份，一份交患者或家属，一份纳入病历档案。7.√解析：符合病历封存的规范要求。8.×解析：护士不得自行修改医嘱，发现错误应当告知开具医嘱的医师修改。9.√解析：符合病危通知书签署的规范要求。10.×解析：死亡病例讨论记录应当纳入病历档案，永久留存。11.√解析：入院记录应当包含既往史、个人史、家族史内容。12.√解析：会诊记录应当在会诊结束后24小时内完成，由会诊医师签字。13.×解析：电子病历签名时间应当与实际书写时间一致，不得倒签、补签，系统故障导致的延迟签名需留存说明。14.×解析：病程记录应当如实记录患者及家属的知情选择情况，明确诊疗方案的告知情况。15.×解析：病历内容必须与实际诊疗情况一致，不得为医保报销随意调整内容，否则属于套取医保基金的违法行为。四、案例分析题1.答案：①问题：主诉使用诊断名称“心梗”表述。不符合规范：主诉不得使用诊断名称，应当以症状为核心表述。正确做法：将主诉修改为“反复胸痛3天，加重伴呼吸困难1小时”。②问题：入院记录完成时间超过24小时。不符合规范：入院记录应当在入院后24小时内完成。正确做法：入院记录必须在2026年3月16日14:23前完成。③问题：首次病程记录完成时间超过8小时。不符合规范：首次病程记录应当在入院后8小时内完成。正确做法：首次病程记录必须在2026年3月15日22:23前完成。④问题：急诊PCI术前未签署书面知情同意书。不符合规范：特殊治疗、手术前必须签署书面知情同意书，紧急情况下无法签署的需经医院负责人批准，术后6小时内补记。正确做法：术前应当签署PCI手术知情同意书，确因紧急情况未签署的，应当在术后6小时内补记相关情况，由家属补签字或医院负责人签字确认。⑤问题：术后3天无上级医师查房记录。不符合规范：病危患者应当每天至少1次上级医师查房记录。正确做法：心梗术后患者属于病危范畴，应当每天有主治医师及以上职称医师的查房记录，明确病情评估及诊疗调整意见。（每条3分，共15分）2.答案：①问题：手术记录无主刀医师签字，完成时间超过24小时。不符合规范：手术记录应当在术后24小时内完成，第一助手书写的需主刀医师逐页审核签字。正确做法：手术记录应当在2026