2026年病历书写班组自查试题含答案

2026年病历书写班组自查试题含答案一、单项选择题（共20题，每题1分，合计20分）1.依据2024年修订版《病历书写基本规范》，住院患者入院记录应当于患者入院后（）小时内完成？A.8B.12C.24D.48（答案：C）2.首次病程记录应当在患者入院后（）小时内完成？A.6B.8C.12D.24（答案：B）3.因抢救急危患者未能及时书写病历的，相关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并注明补记时间、抢救时间（精确到分钟）？A.3B.6C.12D.24（答案：B）4.下列关于主诉书写要求的表述，错误的是？A.一般不超过20字，能准确导出第一诊断B.应当使用患者自述的症状或体征，严禁使用已确诊的疾病名称C.需明确标注主要症状的持续时间D.若患者为定期复查的慢性病确诊人群，可使用确诊疾病名称作为主诉内容（答案：B）5.手术记录应当在术后（）小时内完成？A.6B.12C.24D.48（答案：C）6.术后首次病程记录的完成时限要求为？A.患者术后返回病房后30分钟内（即时）B.术后2小时内C.术后6小时内D.术后24小时内（答案：A）7.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后（）内完成？A.24小时B.3天C.1周D.2周（答案：C）8.住院病历的保存年限要求为不少于（）年？A.15B.20C.30D.永久（答案：C）9.下列关于口头医嘱执行要求的表述，正确的是？A.值班期间医师可以随时下达口头医嘱B.抢救急危患者时方可下达口头医嘱，护士执行前需复述一遍，双人核对无误后执行C.口头医嘱不需要补记到医嘱系统中D.术后患者返回病房时医师可以下达口头医嘱（答案：B）10.DRG付费场景下，主要诊断的选择原则正确的是？A.选择住院花费最高的疾病作为主要诊断B.选择患者既往患有的慢性病作为主要诊断C.优先选择本次住院主要治疗、对健康危害最大、消耗医疗资源最多的疾病D.选择诊断编码权重最高的疾病作为主要诊断（答案：C）11.下列哪项内容不属于现病史的必填范畴？A.本次发病的诱因、主要症状特点及变化情况B.本次发病后的诊治经过、用药情况及疗效C.患者既往的手术史、过敏史D.发病以来的饮食、睡眠、大小便等一般情况（答案：C）12.多学科会诊意见应当在会诊结束后（）小时内落实并在病程中记录处置情况？A.8B.12C.24D.48（答案：C）13.下列关于电子病历修改的表述，错误的是？A.尚未归档的电子病历，书写医师可直接修改，系统自动留存修改痕迹B.已归档但未结算的电子病历，医师可自行修改后重新归档C.已结算的电子病历原则上不得修改，确需更正的需提交医务部门审批D.严禁绕过系统流程删除、篡改电子病历原始数据（答案：B）14.病理检查报告收到后，应当在（）小时内粘贴到住院病历中？A.12B.24C.48D.72（答案：B）15.病情稳定的慢性病长期住院患者，病程记录的书写频次要求至少为？A.每天1次B.每3天1次C.每7天1次D.每14天1次（答案：C）16.下列哪项不属于丙级病历的判定范畴？A.缺入院记录B.缺手术记录C.病程记录有minor级别的笔误D.伪造涂改病历内容（答案：C）17.手术安全核查的三方主体为？A.主刀医师、管床医师、巡回护士B.手术医师、麻醉医师、巡回护士C.主刀医师、麻醉医师、患者家属D.管床医师、麻醉医师、手术护士（答案：B）18.下列关于AI辅助生成病历的表述，正确的是？A.AI生成的病历内容无需审核即可直接使用B.医务人员需对AI生成的病历内容逐字审核，确认与患者实际情况一致后方可签名C.可以直接使用AI生成的模板化病程记录，无需调整D.AI生成的病历出现内容错误，由AI开发方承担责任（答案：B）19.患者因急性胆囊炎行腹腔镜下胆囊切除术，术后出现肺部感染，给予抗感染治疗后好转出院，本次住院的主要诊断应当选择？A.急性胆囊炎B.肺部感染C.胆囊结石D.慢性支气管炎（答案：A）20.出院记录应当在患者出院后（）小时内完成？A.8B.24C.48D.72（答案：B）二、多项选择题（共15题，每题2分，合计30分，多选、少选、错选均不得分）1.病历书写的基本要求包括？A.客观、真实B.准确、及时C.完整、规范D.可以适当虚构内容完善诊疗逻辑（答案：ABC）2.首次病程记录的必备内容包括？A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据、鉴别诊断）C.诊疗计划D.出院预判（答案：ABC）3.下列属于手术安全核查时机的有？A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.患者返回病房后（答案：ABC）4.DRG/DIP付费场景下，病历书写常见的影响付费的问题包括？A.主要诊断选择错误B.主要手术操作选择错误C.遗漏影响分组的并发症、合并症D.手术操作记录描述不详细导致编码降级（答案：ABCD）5.下列关于知情同意书的表述，正确的有？A.知情同意书需明确告知患者病情、诊疗措施、医疗风险、替代治疗方案B.优先由患者本人签字，患者无法签字的可由授权委托人签字C.紧急抢救无法取得患者及家属意见的，可由医疗机构负责人或授权负责人签字D.知情同意书只需列明严重风险，常见小风险无需告知（答案：ABC）6.抢救记录的必备内容包括？A.抢救起止时间（精确到分钟）B.抢救实施的具体措施C.参加抢救的医务人员姓名及职称D.抢救过程中的病情变化情况（答案：ABCD）7.出院记录的必备内容包括？A.入院日期、出院日期B.入院诊断、出院诊断C.诊疗经过、出院情况D.出院医嘱、随访要求（答案：ABCD）8.下列哪些病历缺陷会直接判定为乙级病历？A.入院记录超时完成B.缺术前讨论记录C.病程记录前后矛盾D.知情同意书缺患者签名（答案：ABCD）9.下列关于医嘱书写的表述，正确的有？A.医嘱内容应当准确、清晰，每项医嘱只包含一个内容B.医嘱需注明下达时间，精确到分钟C.取消医嘱应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名D.可以下达内容为“对症处理”的模糊医嘱（答案：ABC）10.病历自查的核心维度包括？A.时效维度：核查各类记录是否在规定时限内完成B.内容维度：核查记录是否客观真实、前后一致，支撑诊断治疗的依据是否充分C.合规维度：核查是否存在伪造、涂改、代签名等违规情况D.付费维度：核查诊断、手术操作选择是否符合DRG/DIP付费要求，编码依据是否充分（答案：ABCD）11.下列关于疑难病例讨论记录的表述，正确的有？A.疑难病例讨论应当由科主任或副主任医师以上职称人员主持B.讨论内容应当包括病情分析、诊断意见、治疗方案调整建议C.讨论记录只需记录主持人的意见，无需记录其他参会人员的意见D.讨论后的处置情况应当在病程中及时记录（答案：ABD）12.下列关于处方书写的表述，正确的有？A.处方药品名称应当使用规范的通用名B.药品用法用量应当符合说明书要求，不得超剂量使用C.处方需由开具医师签名，加盖专用签章后方有效D.西药、中成药、中药饮片可以开具在同一张处方上（答案：ABC）13.下列哪些人员可以独立书写有效住院病历？A.本机构注册的执业医师B.经本机构考核合格的执业助理医师C.实习医师D.试用期医师（答案：AB）14.死亡记录的必备内容包括？A.入院日期、死亡日期及时间B.入院情况、入院诊断C.诊疗经过、抢救经过D.死亡原因、死亡诊断（答案：ABCD）15.下列关于病历归档的表述，正确的有？A.住院病历应当在患者出院后3个工作日内完成归档B.归档病历应当内容完整，无缺页、漏项C.电子病历归档后应当生成不可篡改的只读版本D.归档后的病历可以随时借出修改（答案：ABC）三、判断题（共10题，每题1分，合计10分，正确打√，错误打×）1.病历书写可以混用中英文，无需对未通用的外文缩写进行中文注释。（×）2.实习医师书写的病历，只需本人签名即可生效。（×）3.因抢救急危患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记。（√）4.主要诊断可以随意选择权重高的疾病，无需符合患者实际诊疗情况。（×）5.电子病历归档后，医务人员可以根据需要自行修改内容。（×）6.手术记录可以由第一助手书写，主刀医师无需审阅签名。（×）7.病程记录中应当如实记录所有与患者病情相关的阳性及阴性体征，为诊断和编码提供依据。（√）8.患者的既往史、过敏史、家族史可以随意填写，不会影响诊疗和付费。（×）9.术前小结应当对手术风险进行充分评估，列明可能出现的并发症及应对措施。（√）10.病理报告可以在出院后再粘贴到病历中，无需在出院前核对结果。（×）四、简答题（共4题，每题5分，合计20分）1.简述2024版《病历书写基本规范》中针对DRG/DIP付费场景新增的病历书写要求。参考答案：①新增入院72小时诊疗评估要求，需在患者入院72小时内完成主要诊断、主要治疗方案的评估，明确记录可能影响DRG/DIP分组的并发症、合并症情况；②新增诊断及手术操作编码溯源要求，所有诊断、手术操作的记录需有明确的症状、体征、检查结果或操作过程作为支撑，禁止无依据填写诊断及操作；③细化并发症记录要求，住院期间出现的所有并发症需在24小时内记录到病程中，明确并发症的发生原因、处置措施及转归；④新增出院前分组校验要求，出院前由管床医师、质控医师共同核对主要诊断、主要手术操作、并发症合并症的填写情况，确认与实际诊疗一致、符合分组要求后方可提交归档。2.简述主要诊断选择的核心原则。参考答案：①优先选择本次住院主要治疗的疾病作为主要诊断；②若患者同时存在多个疾病，选择对健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病作为主要诊断；③以手术治疗为住院目的的患者，优先选择与主要手术相对应的疾病作为主要诊断；④若患者本次住院以治疗并发症为核心目的，选择并发症作为主要诊断；⑤不得故意遗漏或虚报诊断，不得选择本次住院未治疗的疾病作为主要诊断。3.简述电子病历修改的全流程规范要求。参考答案：①未归档电子病历：由书写医师直接修改，系统自动留存修改痕迹，记录修改时间、修改人ID及修改前后内容，修改完成后签名确认；②已归档未结算电子病历：由书写医师提交书面修改申请，说明修改理由、修改内容，经科室主任签字、医务科审批通过后方可修改，修改痕迹永久留存，修改后需重新提交质控审核；③已结算或涉医疗纠纷电子病历：原则上不得修改，确有客观笔误需要更正的，需提交院级医疗质量委员会审批，更正内容单独出具《病历更正说明》，加盖医务科公章后附入病历，不得修改原有归档数据；④严禁使用技术手段绕过系统流程删除、篡改原始病历数据，违者按伪造病历依规处理。4.简述病历班组日常自查的工作流程。参考答案：①每日抽查：班组质控员每日抽查前1天入院、手术、出院患者的病历，重点核查记录时效、内容完整性、签名合规性，发现问题当日反馈给管床医师整改；②每周普查：每周对科室所有在架病历进行全面排查，重点排查DRG/DIP相关的诊断、手术操作填写情况，知情同意书签署情况，对发现的共性问题组织科室全员培训；③出院前核查：每份出院病历提交归档前，由管床医师、质控医师双人核查，确认内容完整、诊断正确、符合归档要求后方可提交；④每月复盘：每月对当月自查发现的问题进行分类统计，分析问题原因，制定针对性整改措施，对整改效果进行跟踪验证，纳入医师绩效考核。五、案例分析题（共2题，每题10分，合计20分）1.案例背景：患者男性，62岁，因“反复胸痛3天，加重2小时”于2026年3月12日14:30急诊入院，入院诊断：急性ST段抬高型心肌梗死，Killip分级Ⅱ级，既往有高血压病史10年，2型糖尿病病史8年。入院后15:00紧急行冠脉造影+冠脉支架植入术，17:30手术结束返回CCU，术后患者病情稳定，3月18日好转出院。班组自查时发现如下问题：①入院记录于3月13日16:00完成；②手术记录由第一助手书写，未标注第一助手职称，主刀医师未签名；③出院记录的主要诊断填写为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，次要诊断填写“急性ST段抬高型心肌梗死、高血压3级很高危、2型糖尿病”；④病程记录中未提及患者术后血糖波动至12.8mmol/L、调整降糖方案的相关内容。请指出上述问题的违规点，并说明整改要求。参考答案：（1）违规点1：入院记录超时限完成。依据规范要求，入院记录需在患者入院后24小时内完成，该患者3月12日14:30入院，最迟应于3月13日14:30前完成入院记录，实际完成时间为3月13日16:00，超时1.5小时，属于乙级病历缺陷。整改要求：对书写医师予以绩效扣罚50元，班组每日核查前1天入院患者的入院记录完成情况，超期未完成的当日预警，确保所有入院记录在24小时内完成。（2.5分）（2）违规点2：手术记录书写及签名不合规。依据规范要求，手术记录原则上由主刀医师书写，特殊情况由第一助手书写的，需标注书写人员职称，经主刀医师审阅签名后方可生效。本次手术记录未标注第一助手职称、无主刀签名，属于合规性缺陷。整改要求：由主刀医师于72小时内完成补签名，第一助手补注个人职称，明确后续所有手术记录需在术后24小时内由主刀医师完成，确需助手书写的必须经主刀审核签名后方可提交。（2.5分）（3）违规点3：主要诊断选择错误。本次住院患者的核心治疗疾病为急性ST段抬高型心肌梗死，应作为主要诊断，冠状动脉粥样硬化性心脏病为宽泛的上位诊断，作为主要诊断会导致DRG分组降级，造成医保基金损失，属于付费相关严重缺陷。整改要求：立即调整主要诊断顺序，组织科室全员开展1次DRG主要诊断选择专项培训，每份出院病历归档前由质控医师专项核查主要诊断、主要手术操作选择情况，确认无误后方可归档。（2.5分）（4）违规点4：病程记录内容不完整。患者术后血糖波动属于重要病情变化，调整降糖方案属于重要诊疗措施，需如实记录到病程中，未记录会导致合并症漏填，影响DRG分组，同时存在医疗纠纷隐患。整改要求：由管床医师于72小时内补充相关病程记录，明确记录血糖监测结果、调整用药的依据及后续监测方案，要求后续所有病情变化、治疗方案调整内容必须在24小时内记录到病程中，不得遗漏与诊断、编码相关的内容。（2.5分）2.案例背景：患者女性，48岁，因“体检发现甲状腺结节1周”入院，入院完善相关检查后考虑甲状腺恶性肿瘤可能性大，于入院第3天行甲状腺全切术+中央区淋巴结清扫术，术后患者出现声音嘶哑，考虑喉返神经损伤，给予营养神经等保守治疗，术后10天好转出院。班组自查时发现如下问题：①术前小结未提及喉返神经损伤的风险评估，手术知情同意书未列明该并发症的告知内容；②术后首次病程记录于术后2小时才完成；③病理回报为甲状腺乳头状癌，收到病理报告后5天才粘贴到病历中，出院记录的病理结果填写为“甲状腺腺瘤”。请指出上述问题的违规点，并说明整改要求。参考答案：（1）违规点1：术前评估及知情告知不到位。喉返神经