烧伤休克期的护理

护理专业教学课件烧伤休克期的护理2026年课程导览01休克认知烧伤休克期病理生理基础02评估监测休克期病情观察与监测要点03液体复苏补液原则与护理实施04综合护理休克期多维度护理措施05转归观察好转与恶化征象识别01休克认知认识休克，才能精准护理从病理生理出发，理解烧伤休克的发生与发展从病理生理出发，理解烧伤休克的发生与发展烧伤休克的定义与本质烧伤休克是烧伤后最早出现的并发症之一，多发生于伤后48小时内。休克期是烧伤救治的第一个危险期，护理质量直接影响预后休克期是烧伤救治的第一个危险期，护理质量直接影响预后体液渗出规律体液渗出速度在伤后

6～8小时

达高峰持续

24～36小时

后逐渐回吸收循环与灌注变化有效循环血量下降、心排出量减少组织器官灌注不足临床分型表现为低血容量性休克属分布性休克与低血容量性休克并存烧伤休克的病理生理机制烧伤面积休克风险成人烧伤面积>20%高风险，需积极液体复苏小儿烧伤面积>10%高风险，补液需更精准伴有吸入性损伤或合并伤风险显著增加01·体液渗出烧伤后局部释放组胺、缓激肽等炎性介质，毛细血管通透性增高，血浆样液体大量渗出至第三间隙02·血液浓缩血浆丢失致血液黏稠度增高，有效循环血量减少，微循环灌注障碍03·器官损害持续低灌注引起组织缺氧，酸性代谢产物堆积，加重微循环障碍，危及心、脑、肾等重要脏器02评估监测观察是护理的眼睛系统掌握休克期病情评估与监测要点系统掌握休克期病情评估与监测要点休克期病情观察要点休克期病情变化迅速，系统、持续的病情观察是护理工作的核心。意识状态是反映脑灌注最敏感的指标，尿量是判断复苏是否有效的可靠指标。意识状态烦躁不安提示脑缺氧转为淡漠、反应迟钝提示休克加重尿量成人维持≥30ml/h小儿≥1ml/(kg·h)尿量减少提示血容量不足生命体征脉搏细速、血压下降、脉压减小是休克典型表现末梢循环肢端发凉、皮肤苍白、毛细血管充盈时间延长提示灌注不良监测指标的临床意义正确解读监测数据是护理评估的关键能力。通则监测要连续、动态，趋势比单次数值更有意义监测指标参考区间分布各指标正常参考区间与异常阈值的位置关系📊监测指标解读心率60～100次/分，增快提示血容量不足或疼痛刺激血压收缩压≥90mmHg，下降提示失代偿，休克加重中心静脉压5～12cmH₂O，过低提示容量不足，过高警惕补液过量血细胞比容0.37～0.54，增高提示血液浓缩，反映血浆丢失程度血乳酸＜2mmol/L，持续升高提示组织缺氧未纠正03液体复苏补液是休克期护理的生命线掌握补液原则，精准执行液体复苏方案掌握补液原则，精准执行液体复苏方案补液原则与液体选择液体复苏是烧伤休克期最根本的治疗手段，力争在伤后黄金1小时内启动。原则一先快后慢补液速度原则伤后早期快速补液，迅速恢复有效循环血量。原则二先盐后糖电解质补给次序先输入含钠晶体液，后补充葡萄糖溶液。原则三先晶后胶液体种类选择先输晶体液扩容，后酌情补充胶体液。原则四见尿补钾电解质平衡维持尿量恢复后注意补钾，维持电解质平衡。补液量的计算与安排第1个24小时补液总量公式及小儿系数差异。烧伤面积(%)×

体重(kg)×1.5ml第1个24小时补液总量（成人）+基础水分2000ml小儿补液系数2.0ml小儿补液系数为

2.0ml，基础水分按体重另算输入时间安排第1个8小时输入总量1/21/2总量后续16小时输入总量1/21/2总量均匀输入第2个24小时晶体与胶体各减半水分不变公式是起点而非终点，实际补液须根据尿量、心率、血压等指标动态调整补液实施的护理要点补液护理的核心是通畅、准确、安全，护士是液体复苏的直接执行者补液实施要点5项建立静脉通路尽早建立两条以上大口径静脉通路，必要时行深静脉置管控制输液速度按医嘱严格调控滴速，第1个8小时须快速补入，之后均衡维持准确记录每小时记录输液种类、入量，同步记录尿量，计算液体出入平衡观察不良反应警惕输液过快引发肺水肿，观察有无寒战、皮疹等输液反应动态评估根据尿量、中心静脉压等指标，及时向医生反馈调整补液方案避免在烧伤创面区域穿刺，优先选择完好皮肤静脉；大量补液时注意液体加温，维持正常体温04综合护理护理不止于补液多维度综合干预，守护休克期患者安全多维度综合干预，守护休克期患者安全创面护理与感染防控保护创面、减少渗出、预防感染创面处理配合休克期以暴露或包扎疗法为主，避免反复搬动加重休克换药时动作轻柔，注意保暖，缩短创面暴露时间观察创面渗液量、颜色、气味，警惕创面感染迹象感染防控措施严格执行无菌操作，接触创面前后规范洗手保持床单位清洁干燥，及时更换渗湿敷料和床单限制探视，做好病房环境消毒与通风体温管理与体位安置体温管理保持病室温度

28～32℃，相对湿度

50%～60%补液前适当加温，输液肢体用棉垫包裹定时监测体温，防止体温过低加重休克体位安置休克期宜取

平卧位或头低脚高位，有利于回心血量增加四肢烧伤者抬高患肢，促进静脉回流，减轻水肿定时协助翻身，防止长时间固定体位造成压疮疼痛与心理护理遵医嘱给予镇痛药，观察用药后反应主动沟通，解释病情，缓解患者紧张恐惧情绪营养支持与体液平衡维护“烧伤后高代谢状态在休克期已开始启动，合理的营养支持与水电解质管理为后续创”休克期护理贯穿“维持内环境稳定”这一主线营养支持休克期以肠内营养为主，胃肠道功能允许时尽早启动给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，必要时鼻饲每日准确记录出入量，评估营养摄入与消耗平衡水电解质平衡维护动态监测血钾、血钠、血氯，及时纠正电解质紊乱观察有无腹胀、恶心等低钾表现，以及口渴、尿少等高钠提示体液回吸收期注意控制入量，预防容量超负荷05转归观察识别转归，衔接治疗动态判断病情走向，为后续治疗赢得时机动态判断病情走向，为后续治疗赢得时机好转征象的动态识别烧伤休克期通常在伤后48～72小时

逐渐度过。准确识别好转征象，有助于判断液体复苏是否有效、护理方向是否正确。继续监测好转后仍需继续监测，避免过早放松观察。重点观察：尿量、脉搏、血压、肢端温度、意识状态调整方案及时与医生沟通，逐步调整补液速度与治疗方案。动态评估个体化调整恶化征象与应急处理部分患者休克期可能迁延或加重，甚至出现并发症。护士必须具备早期识别恶化征象的敏感性。

预警“早期识别比抢救更重要，护理观察是临床安全的第一道防线。”需警惕的恶化信号4项尿量持续减少甚至无尿提示

急性肾损伤

风险意识障碍加深出现嗜睡、昏迷呼吸困难、粉红色泡沫痰警惕

肺水肿

或急性呼吸窘迫综合征呕血、黑便提示

应激性溃疡

可能