大面积烧伤的护理查房

临床教学查房大面积烧伤的护理查房临床教学查房·护理实习生规培日期2026年9月查房导览01病情评估烧伤面积深度判定与严重程度分级02分期护理休克期、感染期、修复期核心措施03创面实战创面护理操作规范与疼痛管理04并发症防控感染、MOF、应激性溃疡等预防策略05康复延伸心理支持与延续护理全程照护护理流程病情评估评估是护理的起点准确评估烧伤严重程度，是制定护理方案的第一块基石。01九分法：快速估算烧伤面积中国新九分法将体表划分为11个9%和1个1%，成人头颈占比9%，双下肢占比最大达46%九分法是大面积烧伤快速评估的基础工具9%头颈18%双上肢27%躯干46%双下肢五指并拢的手掌面积约等于体表面积的

1%，适用于小面积或散在烧伤。补充：五指并拢的手掌面积约等于体表面积的

1%，适用于小面积或散在烧伤。深度分级：三度四分法深度损伤层次临床表现愈合特点Ⅰ度表皮层红斑、干燥、灼痛3-7天愈合，不留瘢痕浅Ⅱ度真皮浅层大水疱、基底潮红、剧痛1-2周愈合深Ⅱ度真皮深层小水疱、基底苍白、痛觉迟钝3-4周愈合，易留瘢痕Ⅲ度全层皮肤焦痂、蜡白或炭化、无痛需植皮修复评估中等深度烧伤时床旁判断不准确率可达三分之一严重程度分级与评估时机大面积烧伤通常指成人烧伤面积超过

30%

体表面积。伤后

6小时

内是评估黄金时间，误差率仅约

8%；超过

12小时

误差率升至

35%。轻度9%以下Ⅱ度烧伤面积

9%

以下中度10%-29%Ⅱ度总面积

10%-29%，或Ⅲ度不足

10%重度30%-49%总面积

30%-49%，或Ⅲ度达

10%-19%特重50%以上总面积

50%

以上，或Ⅲ度达

20%

以上，或已有严重并发症查房评估的多维观察生命体征2项基础监测监测心率、血压、呼吸、体温及意识状态休克期重点重点观察口渴、烦躁、尿量减少等低血容量表现创面情况2项记录内容记录创面部位、面积、深度、渗出及感染征象评估频次伤后立即评估，随后每

4小时一次，稳定后每

6小时一次心理与营养分期护理分期护理分期施策，动态应对休克期、感染期、修复期，每一期都是护理的关键战场。02三期病程的时间轴与特征护理重点随病程动态调整分期时间核心特征与风险休克期48小时内体液大量渗出，6-8小时最快，低血容量性休克是死亡主因感染期伤后3-10天渗出回吸收、毒素入血，创面脓毒血症风险升高修复期伤后5-8天起创面开始修复，浅Ⅱ度可自行愈合，深度创面需植皮休克期补液计算与原则首24小时补液公式体重（kg）×烧伤面积（%）×1.5ml+2000ml生理需水量2000ml晶体与胶体比例晶体首选平衡盐，胶体首选血浆晶体：胶体=2:1严重烧伤调整为1:1输注节奏伤后前8小时输入全天补液量的一半剩余量在后续16小时匀速输入补液安排阶段补液安排首8小时补液总量的50%后16小时补液总量的50%第二个24小时首日补液量的半量，生理需水量不变液体复苏有效的判断指标动态监测是补液精准调整的前提液体复苏·有效判断指标尿量最敏感指标成人维持30-50ml/h脉率降至120次/分以下·儿童140次/分以下收缩压维持90mmHg以上·脉压大于20mmHg中心静脉压（CVP）维持5-12cmH₂O患者安静无烦躁、无明显口渴，呼吸平稳休克期的床旁观察要点循环观察持续监测心率、血压，警惕心率增快与血压下降观察末梢循环，甲床充盈时间延长提示灌注不足体液平衡准确记录每小时尿量及出入量，维持水电解质平衡关注口渴主诉、皮肤弹性及眼球凹陷等脱水表现创面渗出观察创面渗液量与敷料浸透情况，必要时及时更换深Ⅱ度创面需警惕溶痂期出血风险感染期的护理干预重点感染期是烧伤死亡的高风险阶段感染期是创面管理与全身支持并行的关键窗口，聚焦三大护理干预重点创面处理积极清除坏死组织，减少细菌滋生环境根据渗出情况调整敷料，深Ⅱ度创面可配合负压引流抗感染依据细菌培养与药敏结果选择敏感抗生素避免滥用抗生素以防耐药菌株产生监测与营养重点观察体温、呼吸变化，早期识别脓毒症予高蛋白、高热量饮食以增强免疫力修复期与康复期的衔接修复期护理直接决定功能预后创面保护保护新生上皮与植皮区，避免受压和摩擦观察皮片存活情况，保持敷料固定稳妥功能锻炼尽早指导关节活动度训练，预防瘢痕挛缩功能部位烧伤需强化锻炼，防止关节僵硬护理流程创面实战规范操作，守住防线创面是护理的主战场，规范操作决定愈合质量。03创面清洁与消毒规范规范消毒是预防创面感染的第一道防线第一步冲洗清除创面异物使用生理盐水或无菌水冲洗，清除坏死组织和异物。第二步消毒规范消毒药剂常规使用

0.5%

聚维酮碘，禁止酒精、碘酒直接擦拭创面。第三步范围界定消毒范围消毒须超出创面边缘

5厘米，全程遵循无菌原则。第四步拭干轻柔拭干创面用无菌纱布轻轻拭干，避免过度摩擦损伤新生组织。换药操作与敷料管理1准备操作前

30分钟洗手消毒，穿戴无菌手套并备齐物品2操作清洁创面后消毒，再覆盖敷料，敷料边缘超出创面至少

2厘米3观察记录渗液量、敷料干燥度及患者反应，异常立即报告粘连敷料处理粘连敷料用

37-40℃

生理盐水湿敷

10-15

分钟后沿切线方向缓慢揭除，禁止垂直撕扯换药频率每日至少换药一次，污染或渗出增多时随时更换疼痛评估与阶梯用药换药前采用数字评分法（NRS）评估疼痛，评分4分以上

需提前30分钟给药疼痛分级NRS评分用药方案轻度1-3

分口服布洛芬

0.3g中度4-6

分口服曲马多

100mg重度7-10

分肌注哌替啶

50-100mg💊头面、会阴等特殊部位操作前可遵医嘱使用利多卡因凝胶表面麻醉暴露疗法与包扎疗法选择两种疗法均需密切观察创面渗出及肢端血运变化露暴露疗法适用头面部、会阴部、大面积烧伤及严重感染者护理保持病室清洁温暖，实施保护性隔离防感染包包扎疗法适用小面积或四肢烧伤，便于保护与固定护理抬高患肢并保持功能位，包扎松紧适宜以免影响血运防患于未然并发症防控防患于未然并发症是大面积烧伤的主要威胁，预防胜于治疗。04感染：首要并发症防线感染防控需覆盖创面处理、环境消毒与药敏监测三个环节感染是大面积烧伤最常见并发症及死亡主因浅层感染感染局限于局部红肿伴有渗出等局部表现深层感染感染累及深部组织全身性感染严重者可发展为败血症防控措施尽早清创、无菌换药，保持创面清洁干燥环境定期消毒，严格执行无菌操作，避免交叉感染定期行分泌物细菌培养，依据药敏调整抗生素多器官功能衰竭的预防三大诱因叠加驱动多器官功能衰竭，器官保护需分层推进MOF可累及心、肺、肾、肝，是影响预后的重要因素炎症反应失控2项促炎因子大量释放全身炎症反应失控的重要动因微循环障碍组织灌注不足，加重器官损伤缺血再灌注损伤2项氧自由基损伤再灌注时大量产生，攻击细胞膜细胞代谢紊乱能量代谢障碍，细胞功能受损感染1项细菌及其毒素触发全身炎症反应感染是启动炎症级联的常见诱因器官保护策略呼吸支持呼吸衰竭者及时机械通气肾脏保护监测尿量与肾功能，避免肾毒性药物肝脏保护合理使用保肝药物，预防肝功能衰竭基础预防早期液体复苏与感染控制是基础性预防措施应激性溃疡与深静脉血栓应激性溃疡（Curling溃疡）发病机制烧伤后胃黏膜屏障受损，易引发上消化道出血。预防要点预防性使用抗酸药，观察呕吐物及胃管引流物性状。深静脉血栓危险因素长期卧床与高凝状态使血栓风险升高。预防要点早期床上活动、气压治疗，必要时药物抗凝。创面愈合不良与瘢痕防治愈合不良的原因创面感染延缓愈合，营养不良影响修复吸烟、糖尿病及长期使用糖皮质激素均会抑制愈合瘢痕防治措施早期使用硅酮凝胶、硅酮贴片等敷料功能部位坚持功能锻炼，预防关节挛缩必要时行瘢痕松解手术或植皮修复护理流程康复延伸护理不止于创面愈合心理重建与延续护理，是烧伤患者回归生活的最后一道桥。05心理评估与支持干预烧伤患者常伴焦虑、抑郁，SAS评分达65分

即为中度焦虑；容貌改变与功能丧失易引发体象紊乱，需纳入护理诊断。心理评估焦虑抑郁评估SAS评分达

65分

即为中度焦虑体象紊乱评估容貌改变与功能丧失易引发体象紊乱，需纳入护理诊断每日沟通评估心理状态，倾听患者对预后的担忧情绪倾听康复参与鼓励参与康复训练，增强康复信心信心重建家属教育同步教育，建立情感支持网络支持网络营养支持与高代谢管理烧伤患者处于高分解代谢状态，营养是创面愈合的物质基础。高营养饮食采用高蛋白、高热量、高维生素饮食，满足高代谢需求。关键营养补充补充维生素C

与锌，促进创面愈合。1通

路01经口进食逐步由流质过渡至半流质、普食2通

路02肠内营养进食不足者采用鼻饲，必要时辅以静脉营养3通

路03动态监测每日监测营养