儿童糖尿病酮症酸中毒

医学教学课件儿童糖尿病酮症酸中毒：从识别到规范救治日期2026年9月课程导览01疾病认知病理生理与流行病学基础02诊断评估诊断标准、分度与鉴别要点03规范救治补液、胰岛素、补钾、纠酸四大支柱04并发症防治脑水肿等致命并发症的识别与处理05指南前沿最新指南更新与临床实践要点01疾病认知高血糖、酮症、酸中毒，三重打击下的儿科急症从病理机制到临床全貌，建立DKA的完整认知框架从病理机制到临床全貌，建立DKA的完整认知框架DKA：三重打击的急症胰岛素绝对或相对不足、升糖激素不适当升高共同导致的急性代谢紊乱，以

高血糖、高酮血症、代谢性酸中毒

为三大核心特征高血糖核心特征高酮血症核心特征代谢性酸中毒核心特征酮体的中枢作用β-羟丁酸与乙酰乙酸为强有机酸，且具有中枢麻醉作用，可致意识障碍病理生理链条起始胰岛素缺乏糖利用障碍脂肪分解加速酮体大量生成消耗碱储备代谢性酸中毒双激素异常胰岛素不足同时胰高血糖素↑·皮质醇↑·儿茶酚胺↑·生长激素↑共同推动恶化脱水与电解质紊乱10%以上体重丢失渗透性利尿钠大量丢失·钾大量丢失不同年龄段DKA发病率差异显著52.0%14岁以下初诊患儿→77.2%小于3岁患儿年龄越小，DKA发病风险越高诱因与年龄相关临床表现不同年龄段临床表现对照年龄段典型表现婴幼儿精神萎靡、喂养困难、呕吐、呼吸急促，表现不典型学龄前期可说口渴、多饮、多尿、腹痛，腹痛易误诊为急腹症学龄期及青春期多饮多食多尿、体重减轻、深快呼吸伴酮味，可有头痛嗜睡低警示高警示常见诱因新诊断1型糖尿病未及时使用胰岛素、已确诊患儿胰岛素中断或剂量不足、感染（呼吸道、胃肠道、泌尿系）、应激事件（创伤、手术）、饮食不当02诊断评估早一分识别，少一分风险掌握诊断标准、严重分度与鉴别要点，避免漏诊误诊掌握诊断标准、严重分度与鉴别要点，避免漏诊误诊诊断标准：三条缺一不可“DKA诊断需同时满足高血糖、酸中毒、酮症三项标准”—诊断核心高血糖静脉血糖

＞

11mmol/L酸中毒静脉血pH＜

7.3或血HCO₃⁻＜

18mmol/L酮症尿酮体定性

++以上或血β-羟丁酸≥3mmol/L2024版指南关键更新轻度DKA诊断阈值由2009版的HCO₃⁻＜15mmol/L调整为＜

18mmol/L，灵敏度更高临床意义有利于基层早期识别，减少延误严重程度分度：pH与HCO₃⁻双指标严重程度静脉血pH血HCO₃⁻轻度较轻7.2～＜7.310～＜18mmol/L中度7.1～＜7.25～＜10mmol/L重度危重＜7.1＜5mmol/L分度依据：以静脉血气分析pH或HCO₃⁻为准，二者取较重者重度处置：重度DKA常合并意识障碍、循环衰竭，需立即进入ICU路径警惕非典型表现与误诊陷阱凡原因不明的脱水、酸中毒、意识障碍患儿，均应测指尖血糖与血酮，以免漏诊婴幼儿误区易误诊方向以精神萎靡、呕吐、呼吸急促为主，易被误诊为胃肠炎或呼吸道感染警惕线索若同时存在多饮多尿及体重下降，需警惕DKA学龄前儿童误区易误诊方向腹痛易被误诊为急腹症，甚至误行手术探查警惕线索诊断前应常规检测血糖与尿酮呼气酮味重要体征线索深大呼吸伴烂苹果味是重要体征线索，查体时应主动识别关键原则避免漏诊凡原因不明的脱水、酸中毒、意识障碍患儿，均应测指尖血糖与血酮实验室检查与鉴别诊断常规检查血糖血酮（β-羟丁酸）血气分析血电解质（钠、钾、氯、钙、磷）血尿素氮与肌酐血常规尿常规血浆渗透压（必要时）DKA与饥饿性酮症的鉴别鉴别点儿童DKA饥饿性酮症血糖＞11mmol/L正常或降低（＜7.8mmol/L）血酮≥3mmol/L多＜3.0mmol/L酸中毒中重度为主程度轻，pH多＞7.20治疗反应需补液+胰岛素补充葡萄糖后快速缓解03规范救治补液为先，胰岛素为核，补钾为要四大治疗支柱协同推进，每一步都有明确指征与剂量四大治疗支柱协同推进，每一步都有明确指征与剂量四大支柱：救治的总路线图速纠正脱水、酸碱失衡与电解质紊乱；纠正高血糖与酮症；寻找并去除诱因；防治并发症。第一至第四步为治疗四大支柱，按序推进目标①

迅速纠正脱水、酸碱失衡与电解质紊乱目标②

纠正高血糖与酮症目标③

寻找并去除诱因目标④

防治并发症核心原则：补液为先，胰岛素为核，补钾为要，纠酸从慎第一步

补液恢复血容量与组织灌注，是首要任务第二步

胰岛素持续静脉输注，抑制酮体生成、平稳降糖第三步

补钾见尿补钾，防范纠正过程中的致命低钾第四步

纠酸以补液和胰岛素为主，碳酸氢钠严格限用快速补液：分休克与无休克两条路径临床情况液体剂量与速度第1小时上限组织灌注不足、无休克0.9%生理盐水10～20ml/kg，30～60min静脉滴注不超过40ml/kg组织灌注不足、伴休克0.9%生理盐水10～20ml/kg，10～15min静脉滴注不超过40ml/kg首选晶体液而非胶体液，生理盐水为一线选择轻度脱水可口服或静脉补液，中度以上脱水均需静脉补液快速补液同时密切监测出入量、心肺功能与神志，警惕脑水肿维持补液与含糖液启动时机补液时长推荐时长24～48h避免过快或过慢液体选择溶液浓度0.45%～0.9%NaCl监测血清电解质含糖液启动时机满足其一即启动血糖降至14～17mmol/L满足其一即启动血糖下降速度

＞5mmol/h满足其一即启动启动目的：在持续胰岛素输注的同时维持血糖于安全区间，避免低血糖与脑水肿风险胰岛素：小剂量持续静脉输注血糖平稳下降，安全优先——起始降糖目标2～5mmol/L/h0.05～0.10U/(kg·h)起始剂量：静脉短效胰岛素，优选0.10U/(kg·h)2～5mmol/L/h降糖速度目标：血糖每小时下降，避免过快以防脑水肿01下调指征对胰岛素敏感患儿，多次调整含糖液浓度后血糖仍下降＞5mmol/h，胰岛素可降至最低0.03U/(kg·h)谨慎下调02过渡至皮下酸中毒纠正（pH＞7.3、HCO₃⁻≥18mmol/L）、酮体转阴、可进食后，提前1～2小时皮下注射速效胰岛素，与静脉用药重叠防血糖反弹重叠过渡补钾：见尿补钾，分档施策初始血钾水平补钾策略≥5.5mmol/L暂用不含钾液体，每小时监测，降至＜5.5mmol/L且有尿时开始补钾正常水平静脉补钾浓度

40mmol/L（0.3%）2.5～3.5mmol/L复苏补液时与胰岛素前即补钾，浓度

40mmol/L；复苏后才补则

60mmol/L（0.45%）＜2.5mmol/L可暂停胰岛素治疗，积极补钾至＞2.5mmol/L后再启用补钾原则一纠酮全程持续补钾，静脉为主、口服为辅，最大速率

0.5mmol/(kg·h)补钾原则二DKA患儿常伴严重低钾，即使血钾正常或轻度升高仍需补钾，尿量是补钾前提碳酸氢钠：严格限用，谨慎补碱碳酸氢钠使用会增加脑水肿风险，临床弊端高于益处，证据不支持常规使用疗治疗原则治疗首选轻中度酸中毒通过补液和胰岛素治疗即可自行纠正，无需额外补碱仅限场景仅在严重酸中毒（pH＜6.9）或危及生命的高钾血症时考虑使用用用法与安全用法用量5%碳酸氢钠1～2ml/kg，稀释后缓慢静脉滴注，时间不少于1小时安全警示避免过快补碱，否则可能加重脑水肿与低钾血症04并发症防治脑水肿是DKA最危险的敌人识别高危因素与预警信号，掌握紧急处理流程识别高危因素与预警信号，掌握紧急处理流程脑水肿：发病数据与高危因素0.3%～0.9%有临床意义的脑损伤发生率50%～80%糖尿病相关儿童死亡中脑损伤占比脑水肿是首要死因56%患儿治疗期间MRI显示脑室变窄存在亚临床脑水肿高危因素需警惕代谢失衡初始酸中毒更重（pH更低、HCO₃⁻更低、二氧化碳分压更低）肾功能血尿素氮水平升高速度因素补液过快、血糖下降过快、低钠纠正过速患者特征新诊断且年龄较小，因症状难以及时发现而延误诊治脑水肿：预警信号与紧急处理脑损伤症状多在治疗开始后

12小时

内出现，很少超过24小时，部分患儿在治疗前已存在。01头痛、嗜睡、意识状态恶化02瞳孔不等大03血压升高、心率减慢01甘露醇0.5～1g/kg快速静脉推注02抬高床头，限制液体入量03立即通知ICU，持续监测神志与生命体征其他并发症与监测要点低血糖每小时监测血糖，及时调整胰岛素剂量与含糖液浓度低钾血症补钾与胰岛素治疗共同影响血钾，持续心电监护警惕心律失常急性肾损伤维持有效循环血量，必要时行血液净化监测要求每小时血糖、电解质、尿量、神志、生命体征每2～4小时血气分析（pH、HCO₃⁻）、血酮持续心电监护，关注T波与心律变化提示的血钾异常05指南前沿循证更新，规范落地从指南变化看儿童DKA诊疗的演进方向与临床实践要点从指南变化看儿童DKA诊疗的演进方向与临床实践要点指南演进：从2009到20262009版初版诞生初诊标准儿童DKA诊疗指南初版诊断阈值采用

HCO₃⁻＜15mmol/L2024版国际接轨诊断更新参考ISPAD2022指南，轻度阈值调整为

HCO₃⁻＜18mmol/L，灵敏度更高推荐意见形成诊断与治疗共

10个临床问题，适用于0～18岁患儿2025版机制深化策略优化进一步优化识别、评估与治疗策略机制强调强调

双激素异常

的病理机制2026版中国指南专章新增新增

正常血糖性酮症酸中毒

专章个体化治疗强调补液个体化与胰岛素精准调控专项人群针对儿童、孕妇、老年人提出专项建议2024指南：10个临床问题要点2024指南：10个临床问题要点｜以静脉血气

pH/HCO₃⁻

评估分度，围绕

补液·胰岛素·补钾

四大治疗支柱速查推荐诊断与分度2项严重程度评估以静脉血气

pH

或

HCO₃⁻

评估（1C）轻度诊断阈值推荐

HCO₃⁻＜18mmol/L，灵敏度更高补液快速补液首选生理盐水，晶体液优于胶体液（1B）维持补液推荐

24～48h

完成，使用

0.45%～0.9%NaCl（1B）胰岛素起始静脉短效胰岛素

0.05～0.10U/(kg·h)（1B）补钾初始血钾正常推荐补钾浓度

40mmol/L（0.3%）（1B）中度低钾时滴定浓度至

40～60mmol/L（0.3%～0.45%）（1B）临床实践：从指南到床边DKA