2026年医保知识考试及答案-医保患者权益保障法律法规历年试题

2026年医保知识考试及答案：医保患者权益保障法律法规历年试题一、单项选择题（每题2分，共30分）1.我国基本医疗保险参保人员依法享有的核心权益是？A.知情权B.待遇保障权C.选择权D.监督权答案：B解析：待遇保障权是参保人员的核心法定权益，即参保人员按规定履行缴费义务后，有权依法享受基本医疗保险待遇，其余权益均围绕保障待遇实现设置。依据《中华人民共和国社会保险法》第二十三条、第二十八条。2.全国统一的医疗保障服务投诉举报热线是？A.12345B.12315C.12393D.12320答案：C解析：12393是全国统一医保服务热线，受理医保政策咨询、权益投诉、欺诈骗保举报等事项。12345是政务服务便民热线，12315是市场监管投诉热线，12320是卫生健康服务热线。3.定点医疗机构应当为参保人员提供医疗费用明细清单，该义务主要保障参保人员的哪项权益？A.隐私权B.知情权C.选择权D.求偿权答案：B解析：参保人员有权知晓自身医疗费用构成、医保报销比例及金额等信息，费用明细清单是知情权实现的核心载体。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十六条。4.关于参保人员自主选择定点医药机构的权利，下列说法正确的是？A.参保人员只能选择1家定点医疗机构B.参保人员可在统筹地区公布的定点医药机构范围内自主选择就医购药C.基层定点医疗机构不能自主选择D.参保人员选择定点机构后1年内不得变更答案：B解析：《基本医疗卫生与健康促进法》明确公民享有自主选择医疗卫生机构和服务的权利，参保人员可在统筹地区医保部门公布的定点医药机构范围内自主选择就医、购药，不受不合理的数量、层级限制。5.参保人员因突发急危重症在非定点医疗机构抢救发生的医疗费用，符合医保支付范围的，应当如何处理？A.全部由个人承担B.按参保地医保规定予以支付C.只能报销50%D.需经医保行政部门审批后才能报销答案：B解析：依据《中华人民共和国社会保险法》第二十八条，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付，不受定点医疗机构限制。6.下列哪项不属于医保经办机构应当主动公开的信息？A.医保政策法规B.经办服务流程C.参保人员的个人医保信息D.投诉举报渠道答案：C解析：参保人员的个人医保信息属于敏感个人信息，受法律保护，不得随意公开。依据《中华人民共和国个人信息保护法》《医疗保障基金使用监督管理条例》。7.定点医疗机构的下列行为中，侵犯参保人员合法权益的是？A.向参保人员告知医疗费用及医保报销情况B.为参保人员提供费用明细清单C.以医保费用超支为由，要求符合出院指征的患者提前出院D.尊重参保人员的诊疗方案选择权答案：C解析：定点医疗机构不得分解住院、挂床住院，也不得强制符合出院指征的患者提前出院，该行为既违反诊疗规范，也侵犯参保人员的待遇保障权。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条。8.参保人员查询本人医保权益记录的合法渠道不包括下列哪项？A.参保地医保经办服务大厅B.国家医保服务平台APPC.定点医疗机构的医保结算窗口D.陌生短信链接中的“医保查询”网站答案：D9.医疗救助对象享受的医疗救助待遇不包括下列哪项？A.城乡居民基本医保个人缴费补贴B.医保报销后个人负担合规医疗费用的补助C.全额报销所有医疗费用D.重特大疾病医疗费用倾斜救助答案：C解析：医疗救助是对困难群众的托底保障，并非全额报销所有费用，而是按规定对参保缴费、政策范围内个人负担费用给予分类补助。依据《社会救助暂行办法》《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》。10.参保人员发现定点医药机构存在欺诈骗保行为，向医保行政部门举报并查证属实的，可以享受什么权益？A.获得举报奖励B.优先享受医保待遇C.提高医保报销比例D.免除次年医保缴费答案：A解析：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十五条，对举报欺诈骗取医疗保障基金行为的单位和个人，按照国家有关规定给予奖励。11.职工基本医疗保险个人账户资金不得用于支付下列哪项费用？A.参保人员本人在定点药店的购药费用B.参保人员配偶在定点医疗机构的门诊费用C.参保人员子女的医保目录内疫苗接种费用D.参保人员的健身卡充值费用答案：D解析：依据《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，个人账户资金主要用于支付参保人员及其配偶、父母、子女在定点医药机构发生的由个人负担的医疗费用，健身、养生等非医疗支出不得使用个人账户支付。12.参保人员认为医保经办机构的行政行为侵犯其合法权益的，可以自知道该行政行为之日起多少日内申请行政复议？A.30日B.60日C.90日D.1年答案：B解析：依据《中华人民共和国行政复议法》第十条，公民、法人或者其他组织认为具体行政行为侵犯其合法权益的，可以自知道该具体行政行为之日起六十日内提出行政复议申请；但是法律规定的申请期限超过六十日的除外。13.下列关于医保患者隐私权的说法，错误的是？A.定点医药机构应当对参保人员的医保信息予以保密B.医保经办机构工作人员可以随意查询参保人员的医保信息C.泄露参保人员医保信息的单位和个人应当承担法律责任D.参保人员有权查询、复制本人的医保信息答案：B解析：医保经办机构工作人员应当按照法定权限查询、使用参保人员的医保信息，不得超越权限随意查询，更不得泄露、出售个人信息。依据《中华人民共和国个人信息保护法》《医疗保障基金使用监督管理条例》。14.定点零售药店为参保人员提供医保购药服务时，应当履行的义务不包括？A.核验参保人员的医保凭证B.如实出具销售凭证和费用明细C.向参保人员推荐高价药品D.告知药品是否属于医保支付范围答案：C15.我国医保三重保障制度中，用于减轻参保人员大病高额医疗费用负担、筑牢第二道保障防线的是？A.基本医疗保险B.大病保险C.医疗救助D.商业健康保险答案：B解析：我国构建了“基本医保+大病保险+医疗救助”的三重保障制度：基本医保是基础保障，大病保险是对基本医保的补充，专门减轻参保人员大病高额医疗费用负担，医疗救助是托底保障。二、多项选择题（每题3分，共30分。多选、少选、错选均不得分）1.依据我国相关法律法规，医保参保人员依法享有的权益包括下列哪些？A.待遇保障权B.知情权C.选择权D.隐私权E.监督权答案：ABCDE解析：参保人员的法定权益涵盖多个维度：待遇保障权是核心，知情权是权益实现的前提，选择权是自主就医的保障，隐私权是人格权益的延伸，监督权是维护自身和公共医保利益的重要手段，均被《社会保险法》《基本医疗卫生与健康促进法》等法律明确确认。2.定点医疗机构应当向参保人员公开的信息包括下列哪些？A.医疗服务价格B.医保药品、诊疗项目、医疗服务设施的范围及支付标准C.医保报销流程D.科室医生的私人联系方式E.投诉举报电话答案：ABCE解析：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十六条，定点医药机构应当公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。医生的私人联系方式不属于应当公开的公共服务信息。3.参保人员可以通过下列哪些合法渠道查询本人的医保缴费记录、待遇享受情况、个人账户余额等信息？A.参保地医保经办服务大厅B.国家医保服务平台APP或参保地医保官方小程序C.全国统一医保服务热线12393D.定点医药机构的医保结算窗口E.陌生短信链接中的“医保查询”网站答案：ABCD解析：陌生短信链接的网站存在钓鱼诈骗风险，不属于合法查询渠道。参保人员应通过官方线上线下渠道查询医保信息，避免个人信息泄露和财产损失。4.下列定点医疗机构的行为中，侵犯医保患者合法权益的有？A.以“医保额度用完”为由推诿符合住院指征的参保患者B.未经参保人员同意，使用其医保信息为他人开具药品C.为参保人员提供医疗费用明细清单D.强制参保人员在院外指定药店购买药品E.告知参保人员诊疗方案的医保报销情况答案：ABD解析：A选项侵犯参保人员的待遇保障权，B选项侵犯隐私权和财产权益，D选项侵犯参保人员的购药选择权。C、E选项是医疗机构的法定义务，属于保障患者权益的行为。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第三十九条。5.关于跨省异地就医直接结算，下列说法正确的有？A.参保人员需先办理异地就医备案，才能享受常规直接结算服务B.急诊抢救的参保人员，未备案也可按规定享受直接结算服务C.直接结算执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”D.参保人员只需支付个人负担的费用，医保支付部分由医保经办机构与医院直接结算E.异地就医直接结算仅支持住院费用，门诊费用不能直接结算答案：ABCD解析：E选项错误，目前我国已实现普通门诊费用跨省直接结算全覆盖，部分地区还实现了门诊慢特病费用跨省直接结算。其余选项均符合《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》的规定。6.医保行政部门、经办机构及其工作人员的下列行为中，参保人员有权投诉举报的有？A.克扣或者拒不按时支付医保待遇B.泄露参保人员的个人信息C.未按规定审核医疗费用D.违规审批定点医药机构E.工作人员依法依规为参保人员办理报销手续答案：ABCD解析：依据《社会保险法》第八十二条，任何组织或者个人有权对违反社会保险法律、法规的行为进行举报、投诉。A、B、C、D选项均属于违法违规行为，参保人员有权投诉举报。7.职工基本医疗保险个人账户资金可以用于支付下列哪些人员的符合规定的医疗费用？A.参保人员本人B.参保人员的配偶C.参保人员的父母D.参保人员的子女E.参保人员的同事答案：ABCD解析：依据《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医、定点零售药店购药发生的由个人负担的费用。同事不属于家庭共济的适用范围。8.下列人员中，属于医疗救助保障对象、可以享受相应医疗救助待遇的有？A.特困人员B.最低生活保障对象C.返贫致贫人口D.低保边缘家庭成员E.普通工薪阶层答案：ABCD解析：依据《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》，医疗救助的保障对象为特困人员、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口，以及因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者等困难群众。普通工薪阶层不属于医疗救助对象。9.参保人员与医保经办机构发生医保待遇行政争议的，可以通过下列哪些合法途径维护自身权益？A.与医保经办机构协商B.向医保行政部门申请行政复议C.向人民法院提起行政诉讼D.向医疗纠纷调解委员会申请调解E.打砸医保经办机构办公场所答案：ABC解析：D选项的医疗纠纷调解委员会主要处理医患民事纠纷，不处理医保经办机构与参保人员的行政争议；E选项属于违法行为，不仅不能维权还要承担法律责任。依据《社会保险法》第八十三条，参保人员可以通过协商、行政复议、行政诉讼等合法途径维权。10.定点医药机构为保障医保患者权益，应当遵守的服务规范包括下列哪些？A.合理检查、合理用药、合理治疗B.核验参保人员的医保凭证，防止冒名就医C.如实提供医疗费用明细和相关单据D.主动告知参保人员诊疗服务的医保报销情况E.为了提高医院收入，诱导参保人员过度检查答案：ABCD解析：E选项属于违反诊疗规范的行为，既浪费医保基金，也侵犯参保人员的健康权益和财产权益，属于明确禁止的行为。其余选项均为定点医药机构的法定义务。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十六条。三、判断题（每题1分，共10分）1.参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。答案：正确2.定点医疗机构可以根据本机构医保费用结余情况，适当限制参保人员的住院天数。答案：错误解析：定点医疗机构不得违反诊疗规范限制参保人员合理住院天数，不得强制符合出院指征的患者提前出院，该行为属于侵犯参保人员待遇保障权的违法行为。3.参保人员的医保个人信息属于敏感个人信息，任何单位和个人不得非法泄露、出售。答案：正确4.未办理异地就医备案的参保人员，在异地发生的所有医疗费用都不能报销。答案：错误解析：参保人员在异地因急诊抢救发生的符合规定的医疗费用，医保基金应当按规定支付；其他非急诊费用，按参保地规定办理补备案或调整报销比例后仍可报销，并非全部不予报销。5.参保人员可以将本人的医保凭证借给配偶使用，到定点药店购药。答案：错误解析：医保凭证仅限本人使用，将本人医保凭证交由他人冒名使用属于欺诈骗保行为。参保人员配偶需使用个人账户资金购药的，应当通过医保家庭共济绑定，使用本人医保凭证结算。6.医保经办机构应当按时足额支付参保人员的医保待遇，不得拖欠。答案：正确7.参保人员对医保待遇有疑问的，只能到参保地医保经办服务大厅现场咨询。答案：错误解析：参保人员可以通过12393医保服务热线、国家医保服务平台APP、参保地医保官方小程序等多种线上线下渠道咨询医保政策和待遇问题。8.医疗救助对象在定点医疗机构就医时，可以享受基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算服务，无需垫付全部费用再回经办机构报销。答案：正确9.定点医疗机构为了减轻患者负担，可以将医保目录外的诊疗项目串换为目录内项目进行报销。答案：错误解析：串换药品、诊疗项目、医用耗材等行为属于欺诈骗取医保基金的违法行为，会面临罚款、吊销定点资格等处罚，构成犯罪的还会追究刑事责任。10.参保人员认为医保行政部门的具体行政行为侵犯其合法权益的，无需申请行政复议，可以直接向人民法院提起行政诉讼。答案：正确解析：除法律另有规定的情形外，行政复议不是行政诉讼的前置程序，参保人员可以选择先申请行政复议，也可以直接向人民法院提起行政诉讼。四、案例分析题（每题10分，共30分）1.案例：参保人员王某（参加城镇职工基本医保）因胸痛到当地某定点三甲医院就诊，经检查诊断为急性心肌梗死，需立即住院行介入手术。但医院医保科工作人员告知王某：“本月医保额度已经用完，你这个手术费用高，我们做不了，你去别的医院吧。”王某无奈转往其他医院，错过了最佳手术时间，导致病情加重。事后王某向当地医保行政部门投诉该医院。问题：（1）该定点医院的行为违反了哪些医保患者权益保障的法律法规规定？（4分）（2）医保行政部门可以对该医院作出哪些处理？（3分）（3）王某还可以通过哪些途径维护自身合法权益？（3分）答案：（1）违反的规定：①违反《基本医疗卫生与健康促进法》中医疗机构不得推诿急危重症患者的规定，侵犯王某的生命健康权；②违反《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》中定点医药机构应当按规定为参保人员提供医保服务的要求，侵犯王某的待遇保障权；③违反定点医疗机构服务协议约定的服务义务。（答出任意2点即可得4分）（2）处理措施：①责令医院立即改正，约谈医疗机构主要负责人；②按照定点服务协议约定扣除违约金，视情节暂停相关科室医保结算资格；③向卫生健康行政部门通报情况，建议对相关医务人员给予执业处罚。（答出任意3点即可得3分）（3）维权途径：①向卫生健康行政部门投诉医疗机构推诿病人的行为；②向人民法院提起民事诉讼，要求医院承担医疗损害赔偿责任；③向医疗纠纷人民调解委员会申请调解。（答出任意3点即可得3分）解析：（1）医保额度是医保经办机构与定点医疗机构之间的费用结算管理指标，不得作为限制参保人员享受合理医疗服务的理由。对于急危重症患者，医疗机构负有法定的急救义务，不得以任何理由推诿。（2）由于本案未造成医保基金的直接损失，因此不适用《医疗保障基金使用监督管理条例》中按基金损失倍数罚款的条款，但医保行政部门仍可通过行政命令、协议管理等方式追究医疗机构责任。（3）王某的损害既涉及医保权益，也涉及医疗民事侵权，因此可以通过卫生健康部门行政投诉、民事调解、民事诉讼等多种渠道主张权利。2.案例：参保人员李某（参加城乡居民基本医保）近期在国家医保服务平台APP查询个人账户明细时，发现自己的医保卡在2025年10月有3笔在某定点零售药店的购药记录，总金额580元，但李某那段时间并未去过该药店购药。经核实，是该药店工作人员利用李某2024年在该药店购药时留存的医保凭证照片，私自盗刷李某的个人账户售卖保健品。李某得知后非常气愤，要求药店赔偿并道歉。问题：（1）该定点药店的行为侵犯了李某的哪些合法权益？（3分）（2）李某可以通过哪些途径维权？（3分）（3）医保行政部门应当对该药店作出哪些处理？（4分）答案：（1）侵犯的权益：①财产权（盗刷个人账户资金，直接造成财产损失）；②个人信息权益（非法留存、使用李某的医保凭证信息）；③医保待遇保障权（非法占用李某个人账户额度，影响其正常医保待遇使用）。（每点1分，共3分）（2）维权途径：①与药店协商，要求返还盗刷资金并赔礼道歉；②向当地医保行政部门或12393热线举报投诉；③向人民法院提起民事诉讼，要求药店承担财产损失和精神损害赔偿；④若盗刷金额达到当地盗窃罪立案标准，可向公安机关报案追究刑事责任。（答出任意3点即可得3分）（3）处理措施：①责令药店退回盗刷的医保基金580元；②处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；③责令药店暂停医保服务6个月至12个月，情节严重的解除医保定点服务协议；④将药店及相关责任人的违法信息纳入医保信用记录，实施联合惩戒。（每点1分，共4分）解析：（1）医保个人账户资金属于参保人员个人所有，按照规定结转使用和继承，任何单位和个人不得侵占。药店未经允许留存参保人员医保凭证信息并盗刷，同时构成个人信息侵权和财产侵权。（2）依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条，定点医药机构通过盗刷医疗保障身份凭证、虚构医药服务等方式骗取医保基金支出的，应当承担退回基金、罚款、暂停或取消定点资格等行政责任，构成犯罪的依法追究刑事责任。3.案例：参保人员张某是某企业退休职工，参加城镇职工基本医保，退休后随儿子长期居住在省外某市。2025年11月，张某突发脑溢血被送往当地定点医院急诊住院，由于病情紧急，家属未及时办理异地就医备案。住院期间共花费医疗费用12万元，其中医保目录内费用10万元。出院时医院告知张某，由于未办理异地就医备案，不能直接结算，需要全额垫付费用后回参保地报销。张某以为未备案就不能报销，一度打算放弃报销，后经子女提醒才向参保地医保经办机构咨询。问题：（1）张某的医疗费用能否按规定报销？依据是什么？（3分