大叶性肺炎住院病历模版

大叶性肺炎住院病历模版一、病历基本信息栏本栏是病案归档、医保结算、诊疗追溯的核心身份标识，所有字段必须与患者有效身份证件、医保凭证保持一致，不得空缺或简写。•姓名：______性别：□男□女年龄：岁民族：______婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶•职业：______籍贯/现住址：______________________________•身份证号：________________________（脱敏格式：110101******1234）•联系电话：________________（脱敏格式：138******）•入院日期：__年月日时__分（精确到分钟，急诊入院需标注入院通道）•记录日期：__年月日时__分（必须在患者入院后24小时内完成记录）•病史陈述者：□患者本人□家属（与患者关系：__，联系电话：______）可靠程度：□可靠□基本可靠□不可靠•入院科室：呼吸与危重症医学科床号：__住院号：____医保类型：______二、入院记录正文入院记录是对患者入院时病情全貌的系统性梳理，必须严格遵循《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）要求，所有症状描述需量化、有明确时间线，禁止使用“发热数日”“咳嗽较重”等模糊表述。2.1主诉要求：简洁明确，20字左右，仅描述核心症状+持续时间，不得直接使用诊断名词作为主诉。

示例参考：发热伴咳嗽、咳铁锈色痰3天，右侧胸痛1天

填写栏：________________________________________________________________2.2现病史按发病时间线逐项记录，所有数值需与患者陈述、门诊记录保持一致：1.起病诱因：记录入院前明确诱因（受凉/劳累/淋雨/醉酒/上呼吸道感染等），精确到具体日期：患者于入院前__天（年月日）因______________出现不适症状。2.核心症状特征：◦发热：最高体温__℃，热型为□稽留热□弛张热□不规则热，□伴畏寒□伴寒战，自行退热后是否复升、复升间隔时间__小时；◦咳嗽咳痰：初期为□干咳□少量白痰，发病__天后出现色痰，每日痰量约__ml，□伴痰中带血□伴脓臭痰□无咯血；◦胸痛：部位为□左侧□右侧□双侧胸部，疼痛性质为□针刺样□钝痛□闷痛，□咳嗽/深呼吸时加重□静卧时减轻□向肩背部/上腹部放射。3.伴随症状：□伴胸闷气促□伴口唇发绀□伴恶心呕吐、腹痛腹泻（右下肺炎症累及膈胸膜表现）□伴头痛、烦躁、意识模糊（重症肺炎神经系统累及表现）□无特殊伴随症状。4.院外诊疗经过：发病后是否自行用药（药物名称、剂量、频次、用药后效果），是否于外院/本院门诊就诊（检查结果、用药方案、治疗后症状变化），示例参考：“发病后自服布洛芬0.2g体温可暂时降至37.5℃，4~6小时后复升；入院前1天于本院急诊查血常规提示WBC12.8×10^9/L、NE%87%，胸片提示右肺中叶大片实变影，予头孢呋辛1.5g静滴1次后症状无明显缓解，为进一步诊治收入院”。填写栏：________________________________________________________________5.发病后一般情况：精神状态□好□差□嗜睡，进食量较平时减少__%，睡眠因咳嗽觉醒次/夜，大小便□正常□异常，近天体重变化__kg。2.3既往史结构化记录，无相关病史需明确标注“否认”，不得空缺：1.慢性病史：□无□有（慢性阻塞性肺疾病/支气管哮喘/高血压/糖尿病/冠心病/慢性肾病，病史__年，当前用药方案____，最近一次复查指标______）；2.传染病史：否认肺结核、病毒性肝炎、梅毒、艾滋病等法定传染病史，□有相关传染病接触史□无接触史；3.手术外伤输血史：□无□有（手术/外伤/输血时间、原因、恢复情况________）；4.过敏史：□无食物、药物过敏史□有过敏史（过敏原：__，过敏表现：__）；*注意：存在药物过敏史必须用红笔标注于病历首页、床头卡、输液服药单；5.预防接种史：按国家计划预防接种，近5年□接种□未接种肺炎链球菌疫苗、流感疫苗。2.4个人史、婚育史与月经史1.个人史：吸烟史□无□有（吸烟__年，每日支，□已戒烟年□未戒烟）；饮酒史□无□有（饮酒年，每日折合酒精g）；职业暴露史□无□有（长期接触粉尘/石棉/化工气体/放射性物质年）；近14天旅居史、禽类/野生动物接触史：□无□有______；2.婚育史：婚龄__年，配偶健康状况□好□差（具体疾病：），育有子__女；3.女性患者补充：14岁初潮，周期__天，经期天，末次月经年月日，经量□正常□增多/减少，□无痛经，孕产__，无妇科特殊病史。2.5家族史否认家族性遗传性疾病、肺结核等传染病史，否认家族性肺癌、支气管哮喘、过敏性疾病史，□有特殊家族病史（具体：________）。2.6体格检查所有指标必须实测记录，禁止编造数值，重点突出肺部实变相关体征：1.一般生命体征：体温T__℃，脉搏P次/分（律齐/不齐，有力/微弱），呼吸R次/分，血压BP/mmHg，未吸氧状态下指脉氧饱和度SpO2%，身高cm，体重kg，BMI__kg/m²；急性热病容，神志□清楚□嗜睡□模糊，体位□自主卧位□半卧位□端坐位，查体□合作□不合作。2.皮肤黏膜：全身皮肤无黄染、皮疹、出血点，口唇□无发绀□轻度/中度/重度发绀，无疱疹，肢端□温暖□湿冷。3.浅表淋巴结：颈部、腋窝、腹股沟浅表淋巴结□未触及肿大□触及肿大（部位、直径、活动度、压痛：________）。4.头颈部：头颅无畸形，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管□居中□偏移，甲状腺未触及肿大。5.胸部查体（核心项）：◦视诊：胸廓对称无畸形，□左侧□右侧□双侧呼吸动度减弱，肋间隙正常，无胸壁静脉曲张、无反常呼吸；◦触诊：病变部位语颤□增强□减弱□正常，□可触及胸膜摩擦感□未触及胸膜摩擦感，无皮下捻发感；◦叩诊：病变部位叩诊呈□浊音□实音□清音，其余肺野叩诊呈清音，肺下界移动度右侧__cm、左侧__cm（正常参考值6~8cm）；◦听诊：病变部位可闻及□管状呼吸音□湿性啰音□干性啰音□胸膜摩擦音，其余肺野呼吸音清，未闻及异常呼吸音；心率____次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。6.腹部：平软，□无压痛□右上腹/上腹部压痛（炎症累及膈胸膜表现），无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音____次/分（正常参考值4~5次/分）。7.脊柱四肢与神经系统：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如；四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无水肿，肌力、肌张力正常；生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。2.7入院前24小时辅助检查所有结果需附检查报告单编号，异常值用红色标注：1.实验室检查：血常规WBC__×10^9/L，NE%%，LY%%，Hbg/L，PLT×10^9/L；CRPmg/L，PCTng/ml；肝肾功能、电解质、心肌酶结果：______；新冠病毒核酸/抗原结果：□阴性□阳性。2.影像学检查：胸部X线/CT（__年月日，本院/外院）：______（需明确实变肺叶、是否有支气管充气征、是否合并胸腔积液/空洞）。3.其他检查：心电图结果：________。2.8初步诊断按主要诊断、并发症、合并症顺序排列，符合ICD-10编码要求：1.大叶性肺炎（__侧__肺叶，社区获得性）2.________________3.________________2.9诊断依据分病史、体征、辅助检查三个维度对应支撑诊断，禁止笼统表述：1.病史：________（明确诱因、起病特点、核心症状）；2.体征：________（发热、肺实变的典型视触叩听体征、氧合状态）；3.辅助检查：________（细菌感染的血象、炎症指标升高表现，影像学肺叶实变特征）。2.10鉴别诊断每个诊断需明确支持点、不支持点、排除方法，不得仅列病名：1.干酪性肺炎（肺结核）：支持点为可有发热、咳嗽、肺实变表现；不支持点为患者无低热、盗汗、乏力等结核中毒症状，急性起病、咳铁锈色痰不符合结核表现；排除方法为完善PPD试验、T-SPOT.TB、痰找抗酸杆菌，必要时胸部CT检查。2.急性肺脓肿：支持点为可有发热、咳嗽、肺实变体征；不支持点为患者无大量脓臭痰、无咯血，影像学无液气平面空洞表现；排除方法为动态观察痰性状，复查胸部CT，完善痰病原学检查。3.肺癌伴阻塞性肺炎：支持点为可有咳嗽、发热、肺实变表现；不支持点为患者为青壮年、无长期大量吸烟史、无咯血及进行性体重下降，起病急骤；排除方法为抗感染治疗后复查影像，实变不吸收时完善支气管镜、肿瘤标志物检查。4.其他需要鉴别疾病：________。2.11入院诊疗计划所有措施明确责任主体、执行时间、量化指标、判定标准，禁止空泛表述：1.护理与监测：◦予呼吸内科一级护理，半卧位休息，持续鼻导管吸氧2L/min，维持SpO2≥95%；◦每4小时测量1次体温、脉搏、呼吸、血压、SpO2，体温≥39.5℃时每1小时监测1次，准确记录24小时出入量；◦予清淡高热量饮食，每日饮水1500~2000ml，保持大便通畅；◦责任护士在患者入院2小时内完成有效排痰宣教：指导患者深吸气后屏气3秒用力咳嗽排痰，严禁因胸痛刻意屏气（会导致痰液淤积诱发肺不张）。2.检查安排：◦入院当日完成：漱口后留取深部第二口痰（避免唾液污染）行痰常规+革兰染色、痰细菌培养+药敏，标本留取后2小时内送检（避免标本内细菌死亡导致培养假阴性）；完善未吸氧状态血气分析、血生化、乳酸、呼吸道病原体九联检；◦入院24小时内完成胸部CT平扫、腹部超声检查，明确实变范围、排除胸腔积液及膈下感染；◦抗感染治疗72小时后复查血常规、CRP、PCT评估疗效，总疗程7~10天结束后复查胸片确认炎症吸收。3.抗感染方案（遵循《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》）：◦优先方案：青霉素G240万U静脉滴注每6小时1次，用药前必须完成青霉素皮试，皮试阴性方可使用；◦备选方案：青霉素皮试阳性者予头孢曲松2.0g静脉滴注每日1次；合并非典型病原体感染证据时加用阿奇霉素0.5g静脉滴注每日1次；◦疗程要求：热退后续用药3天，总疗程7~10天，严禁体温正常后立即停药（会导致感染复发、诱导细菌耐药）。4.对症支持治疗：◦退热：体温≥38.5℃时予布洛芬0.2g口服，24小时使用不超过4次，配合温水擦浴物理降温；严禁使用酒精擦浴（酒精经皮肤吸收可导致中毒，且会诱发外周血管收缩影响散热）；◦祛痰：氨溴索30mg静脉滴注每日2次，乙酰半胱氨酸溶液0.3g雾化吸入每日2次稀释痰液；◦止痛：胸痛影响休息时予双氯芬酸钠栓剂50mg塞肛，每日使用不超过2次，避免大量出汗导致脱水；◦补液：根据进食情况每日静脉补液1000~1500ml，维持水电解质平衡。5.异常处置预案：患者出现以下任一情况时，值班医师必须15分钟内到达床旁评估处置，必要时转ICU治疗：①持续高热超过72小时、吸氧3L/min状态下SpO2持续低于93%、呼吸频率≥30次/分，提示重症肺炎；②咳大量脓臭痰、咯血，影像提示空洞形成，考虑肺脓肿；③呼吸困难加重、患侧呼吸音消失，提示气胸/大量胸腔积液。6.医患沟通：入院当日完成首次病情告知，向家属说明治疗方案、可能出现的并发症（感染性休克、脓胸、肺不张等），签署入院知情同意书、抗菌药物使用知情同意书、有创检查知情同意书。三、住院病程记录模板病程记录是患者住院期间病情变化、诊疗调整、医患沟通的动态留痕，必须严格按时间节点书写，做到实时记录、有迹可循，严禁事后补记、虚构内容。3.1首次病程记录完成时限：患者入院后8小时内

内容框架：1.病例特点：提炼患者核心病史、体征、辅助检查结果，不照搬入院记录；2.初步诊断、诊断依据、鉴别诊断：与入院记录保持一致，重点标注高危风险点；3.诊疗计划：明确当前执行的治疗、检查方案；4.知情告知：记录与家属沟通的内容、家属意见。末尾签署：管床医师：________3.2日常病程记录记录频率要求：入院前3天（病情不稳定期）每日记录1次；体温正常、症状缓解后每2~3天记录1次；病情变化、调整治疗、行有创操作、家属沟通时立即记录。

核心记录内容：当日体温峰值、咳嗽咳痰胸痛症状变化、氧合状态、检查结果回报、治疗调整的依据、患者进食睡眠一般情况。3.3上级医师查房记录时限要求：入院48小时内必须有主治医师及以上职称医师的首次查房记录；入院72小时内必须有副主任/主任医师查房记录。

记录要求：不得仅写“同意目前诊断治疗”，需具体记录上级医师对病情的分析判断、诊疗方案调整的理由、需要重点关注的风险点。3.4出院记录出院判定标准：体温正常超过3天、呼吸道症状明显缓解、血常规/CRP/PCT恢复正常、复查胸片提示炎症吸收≥50%。

记录内容框架：1.入院情况：简述入院时核心症状、体征、辅助检查结果；2.诊疗经过：记录住院期间主要治疗方