中国成人晕厥基层诊疗指南（2025版）

中国成人晕厥基层诊疗指南（2025版）一、适用范围与核心处置原则基层医疗机构是晕厥患者首诊的第一触点，本指南所有条款均围绕基层设备条件、人员能力设计，不要求开展超出基层服务能力的有创或复杂检查。•适用人群：18岁及以上成人，因一过性意识丧失就诊的患者；排除明确外伤、醉酒、药物过量、癫痫发作、脑外伤导致的意识丧失。•制定依据：参考《晕厥诊断与治疗中国专家共识（2023）》《国家基层医疗卫生机构急诊预检分诊规范》《双向转诊服务规范（试行）》相关要求制定。•核心原则：先分层、后查因，先排高危、后做处置，首诊10分钟内必须完成生命体征采集与高危初筛，坚决避免因追求“明确病因”耽误高危患者救治。低危患者原则上在基层完成处置与随访，不做过度检查；高危患者第一时间转诊，不强行留观。二、晕厥的定义与分类明确晕厥的核心病理特征是全脑低灌注导致的一过性意识丧失，是基层医生区分晕厥与其他类似症状的核心判断依据，避免将癫痫、低血糖、心因性发作误判为晕厥。1.诊断核心标准：同时满足以下4项即可临床诊断晕厥：①突发完全性意识丧失，伴姿势性肌张力消失；②发作持续时间短暂，多数<20秒，极少超过5分钟；③不需要药物或电复律等干预，可自行完全恢复，不留神经功能缺损；④发病机制为全脑灌注压骤降至50mmHg以下（脑灌注压=平均动脉压-颅内压），持续3~5秒即可诱发意识丧失。2.病因分类与基层识别优先级：■反射性晕厥：最常见，占所有晕厥的60%左右，包括血管迷走性晕厥（久站、情绪激动、疼痛诱发）、情境性晕厥（咳嗽、排尿、吞咽、排便后发作）、颈动脉窦过敏（转头、按压颈部诱发），整体预后好，猝死风险<1/1000人年。■体位性低血压性晕厥：占15%左右，多在从卧位/蹲位快速站起后3分钟内发作，常见于老年人、服用降压药/利尿剂/硝酸酯类药物、糖尿病自主神经病变患者，预后较好，但摔伤风险高。■心源性晕厥：占10%~15%，最高危，猝死风险是其他类型晕厥的12倍，病因包括恶性心律失常（室速、室颤、三度房室传导阻滞、长QT综合征）、器质性心脏病（主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、急性心肌梗死），是基层首诊必须优先排查的类型。■原因不明晕厥：约占10%，多为首次发作、无明确诱因、无高危征象的患者，可先随访观察。三、首诊快速评估流程（首诊0~30分钟）首诊阶段的核心目标是在最短时间内识别出可能发生猝死的高危晕厥患者，优先转诊而非明确病因，坚决避免因追求“查清楚”耽误高危患者救治。3.10~10分钟即刻处置与生命体征采集由首诊医生/护士完成以下操作，不得拖延：1.体位安置：立即协助患者平卧，抬高下肢15°~30°，头偏向一侧清除口腔分泌物——该动作利用重力作用增加回心血量，可在1~2分钟内提升脑灌注压20~30mmHg，快速恢复意识；严禁发作后立即扶患者坐起或站立（回心血量骤降会导致二次晕厥，诱发摔倒骨折、颅脑损伤）。2.必查项目：双侧上臂卧位血压、心率、血氧饱和度、指尖血糖、12导联心电图（必须在就诊10分钟内完成）；12导联心电图是基层唯一可快速识别80%以上心源性晕厥的检查项目，成本低、无创伤，不得以“患者看起来没事”为由省略。3.异常即刻处置：血氧饱和度<90%给予鼻导管吸氧3~5L/min；指尖血糖<3.9mmol/L立即给予50%葡萄糖20~40ml静脉推注；心率<40次/分建立静脉通路备用。3.210~20分钟快速病史采集优先向目击者、家属核实信息，无需追求病史完整，重点询问5个核心问题：1.发作场景：是站立/坐/平卧位发作？是否在活动中（跑步、爬楼）发作？发作前是否有久站、闷热环境、疼痛、空腹、排尿/咳嗽/体位变化等诱因？2.发作表现：有无目击者？患者是否有面色苍白、出汗、抽搐、舌咬伤、口吐白沫、大小便失禁？发作持续了多久？3.发作后状态：清醒后是否有胸痛、胸闷、心慌、肢体活动障碍、逆行性遗忘、肌肉酸痛？4.既往史：是否有冠心病、心律失常、心力衰竭、高血压、糖尿病、帕金森病史？近1周是否调整过降压药、利尿剂、硝酸酯类、抗抑郁药、前列腺药物？5.家族史：直系亲属是否有<40岁不明原因猝死的病史？3.320~30分钟风险分层3.3.1高危判定（满足任意1项即为高危）心源性晕厥的风险演化路径为：心脏泵血突然中断→脑灌注3秒内降至阈值以下→意识丧失→若泵血中断超过5分钟即发生不可逆脑死亡，因此高危患者必须立即启动转诊。高危指征包括：•12导联心电图异常：提示心肌缺血、心律失常、QTc间期延长（男性>450ms、女性>470ms）、Brugada波、预激综合征、二度II型及以上房室传导阻滞、束支传导阻滞•发作时伴胸痛、胸闷、呼吸困难、心悸•发作场景为活动中或平卧位•既往有明确器质性心脏病史（心肌梗死、心肌病、瓣膜病、心律失常病史）•年龄≥65岁首次发作•发作时出现严重摔伤（颅脑损伤、骨折）•有直系亲属<40岁猝死家族史•就诊时血压<90/60mmHg，或心率<40次/分、>120次/分3.3.2低危判定（同时满足所有项即为低危）•年龄<40岁•有明确诱因（久站、疼痛、情绪激动、排尿/咳嗽后、体位快速变化）•发作在站立位•心电图完全正常•无基础心脏病史、无猝死家族史•发作后完全恢复，无胸痛、心慌、肢体活动障碍等不适四、不同类型晕厥的基层处置方案对于筛查判定为低危的晕厥患者，基层医疗机构可完成后续处置与长期随访，无需常规转诊，处置方案必须兼顾安全性与可及性，避免过度医疗。4.1反射性晕厥•发作期处置：平卧抬高下肢后1~2分钟即可恢复，清醒后继续平卧10分钟再缓慢坐起；可给予温糖水口服补充容量，无需静脉用药。•预防方案优先选择非药物干预：①教会患者识别前驱症状（头晕、黑矇、出冷汗、恶心、乏力），出现症状立即就地蹲下或平卧，做肢体等长收缩动作（双手交叉对拉、双腿肌肉紧绷3~5秒，重复3~5次）——等长收缩可挤压外周血管提升外周阻力，升高收缩压30~40mmHg，可阻断70%以上的晕厥发作；②避免已知诱因：连续站立不超过1小时、避免闷热密闭环境、空腹时间不超过4小时、避免过量饮酒、咳嗽/排尿时扶靠支撑物。•药物干预：每年发作<3次的患者无需用药；若每年发作≥3次影响正常生活，可择期转诊至心内科评估，基层不常规处方预防晕厥的药物。4.2体位性低血压性晕厥•诊断标准：从卧位转为站立位3分钟内，收缩压下降≥20mmHg或舒张压下降≥10mmHg，或站立位收缩压直接降至<90mmHg，即可确诊。•优先非药物干预：①睡觉时床头抬高10°~15°，减少夜间多尿与晨起低血压；②严格执行起床三步法：平卧30秒→坐起30秒→站立扶靠30秒再行走；③避免餐后1小时内剧烈活动（餐后胃肠道供血增加，外周阻力下降易诱发低血压）；④穿长度到大腿的二级压力弹力袜（15~20mmHg），晨起下床前穿好，睡前脱下。•药物调整：若患者正在服用特拉唑嗪等α受体阻滞剂，优先调整为睡前服用；若服用降压药后日常卧位收缩压经常<110mmHg，可将现有降压药剂量减少1/4，2周后复测血压，严禁突然停用降压药诱发血压反弹。•药物干预：非药物干预效果差的患者，可给予米多君2.5mg/次，晨起、中午各口服1次；严禁下午4点后服用（药物半衰期2~3小时，夜间平卧时药效会导致卧位血压升至180/110mmHg以上，增加脑出血风险），用药后目标站立位收缩压维持在110~130mmHg。4.3心源性晕厥院前处置已判定为高危的患者，在等待120转运期间完成以下处置：•持续心电监护，建立静脉通路，平卧制动，严禁患者自行起身活动。•若出现室颤/无脉室速，立即给予双相波200J电除颤，不要反复测量血压、询问病史耽误除颤时间。•若为缓慢性心律失常（心率<40次/分伴意识模糊），给予阿托品0.5mg静脉推注，每3~5分钟可重复1次，总剂量不超过3mg。•伴胸痛怀疑急性心肌梗死的患者，给予阿司匹林300mg嚼服（无活动性出血、阿司匹林过敏史前提下），不常规使用升压药，除非收缩压持续<90mmHg。五、转诊标准与流程转诊不是简单开转院单，必须明确转诊指征、转运途中风险防控要求、上级医院接诊后的信息交接内容，确保患者转运全程安全可追溯。5.1转诊分级与时限1.紧急转诊（1小时内完成转运）：所有高危晕厥患者、发作后持续意识障碍、抽搐不止、呼吸困难、胸痛的患者。转运要求：必须呼叫120由具备急救能力的医护人员转运，患者取平卧位，持续心电监护、血氧监测，携带首诊心电图、就诊记录，转诊单明确标注“高危晕厥，疑似心源性”，提前10分钟电话联系上级医院急诊，告知患者当前生命体征与初步判断；严禁让高危患者自行步行、乘坐公共交通工具或私家车转诊（活动会增加心脏耗氧，若为恶性心律失常可诱发室颤，导致院外猝死）。2.择期转诊（1周内完成）：低危患者但每年发作≥2次、发作无前驱症状易摔伤、无明确诱因无法分类的患者，可由家属陪同前往上级医院心内科、神经内科就诊，无需120转运，携带患者发作记录、基础病用药清单、历次心电图报告即可。5.2转诊后随访紧急转诊患者在转诊后3天内完成1次随访，确认患者诊断、住院情况；择期转诊患者在转诊后2周内随访，根据上级医院诊断调整后续管理方案。六、随访与健康宣教晕厥复发率在发作后1年内高达35%，定期随访可使复发相关摔伤风险降低60%，是基层医疗机构的核心长期管理职责。1.随访要求：低危首次发作患者分别在发作后1个月、3个月各随访1次，之后每年随访1次；随访内容包括：是否复发、复发诱因、有无摔伤、用药依从性、卧位+站立位3分钟血压测量；随访中发现患者出现高危征象的，立即安排紧急转诊。2.健康宣教要求：首次就诊时向患者及家属当面演示体位变化三步法、等长收缩自救动作，发放宣教折页，确保患者能独立复述晕厥发作时的自救要点，核心宣教内容包括：■出现头晕、黑矇等前驱症状时必须立即就地蹲下或平卧，不要硬撑着寻找座位，避免摔倒。■老年患者洗澡不要锁门、不要单独爬高、游泳，首次晕厥发作后6个月内严禁驾驶机动车；未纠正的心源性晕厥患者永久禁止驾驶。■晕厥不是“体虚、气血不足”，首次发作必须完成心电图检查排查心源性风险，不要自行服用补品或偏方延误诊治。七、常见鉴别诊断误区基层首诊中约30%的晕厥会被误诊为其他疾病，同时也有20%的非晕厥类疾病被误判为晕厥，掌握明确的鉴别要点可大幅降低误诊率。疾病名称核心鉴别要点处置原则癫痫全面发作发作持续时间通常>5分钟，为强直-阵挛性抽搐，伴舌咬伤、口吐白沫、大小便失禁，发作后嗜睡、头痛、肌肉酸痛持续数小时，脑电图可见痫样放电转诊神经内科完善脑电图检查低血糖昏迷发作前有饥饿感、心慌、手抖、出汗，指尖血糖<3.9mmol/L，补糖后数分钟恢复，无体位相关性立即补糖，排查糖尿病用药方案是否合理心因性假性晕厥多在有旁人在场时发作，发作时面色正常、无心率血压变化，不会摔伤，持续时间可长达数十分钟，心电图正常排除所有器质性疾病后转心理科评估，不处方心血管类药物后循环短暂性脑缺血发作多伴肢体偏瘫、言语不清、视物成双、共济失调，极少单独出现意识丧失，意识丧失持续时间通常>10分钟按急性脑卒中流程紧急转诊锁骨下动脉盗血综合征单侧上肢活动时诱发头晕、晕厥，双上肢血压差>20mmHg择期转诊血管外科检查八、质量控制与考核要求晕厥诊疗的核心质量考核指标围绕高危识别率、转诊及时率、复发随访率设置，所有指标均可通过门诊台账直接核查，无需复杂统计。1.首诊10分钟内心电图完成率：必须达到100%，每发现1例未按要求完成的，扣管床医生当月绩效0.5分。2.高危晕厥患者1小时内转诊率：必须达到100%，每发现1例高危患者留观超过1小时未转诊的，扣管床医生当月绩效5%；因留观延误导致患者猝死的，按一级医疗不良事件处理。3.低危患者规范随访率：应当≥90%，每低于目标值10%，扣对应家庭医生团队公卫经费1%。4.心源性晕厥首诊漏诊率：必须<5%，对漏诊患者逐一开展病例复盘，组织全员培训。附件1成人晕厥首诊评估登记表（基层可直接打印使用）项目类别具体内容记录栏基本信息姓名、性别、年龄、联系电话、就诊时间生命体征卧位血压（左/右）、心率、血氧饱和度、指尖血糖站立位3分钟血压、心率辅助检查12导联心电图结果□正常□异常：________病史采集发作诱因、发作场景（站立/坐/平卧/活动中）、发作持续时间、有无目击者发作时表现：□抽搐□舌咬伤□摔伤□胸痛/胸闷□呼吸困难既往史：□心脏病□高血压□糖尿病□近期调整降压/利尿/硝酸酯类药物家族史：直系亲属<40岁猝死史□有□无风险分层□高危（符合任意高危指征）□低危（符合全部低危标准）处置措施□平卧观察□药物处置：