科室医院感染管理度质控工作总结(二)

科室医院感染管理度质控工作总结(二)本季度呼吸与危重症医学科感控质控小组围绕上季度质控问题整改、核心制度落地、重点环节管控、人员能力提升四大维度开展全科室感控质控工作，累计覆盖普通病房、呼吸重症监护室（RICU）、支气管镜室、门诊诊疗区4个核心区域，共开展现场督导18次、台账抽查36份、人员实操考核48人次，梳理各类感控问题16项，其中立行立改9项、限期整改7项，截至本季度末已完成整改14项，整改完成率87.5%，科室感控核心指标达标率较上季度提升5.8个百分点。上季度科室感控质控共梳理出限期整改问题5项，涉及手卫生设施配置不足、支气管镜清洗消毒不规范、多重耐药菌接触隔离措施落实不到位、医疗废物分类不清、保洁人员感控知识薄弱5个类别，本季度质控小组建立问题销号台账，明确每项问题的整改责任人、整改时限，每周追踪整改进度。手卫生设施类1项问题全部整改到位，原因为普通病房走廊手消液挂载点间距超12米、部分病房门口未配置干手纸，整改后共新增手消液挂载点6个，调整挂载点3个，确保间距控制在8米以内，所有病房门口、诊疗车、治疗台均配置干手纸，按周补充储备，现场抽查24个手卫生点位，设施完好率100%、供应充足率100%。支气管镜清洗消毒类1项问题完成整改，原因为支气管镜清洗时省略次洗环节、消毒记录要素不全，质控小组联合支气管镜室负责人优化清洗消毒流程，明确“初洗-酶洗-次洗-消毒-终末洗-干燥”6个环节的操作标准和责任人，新增次洗环节签字确认制度，消毒记录明确标注清洗时间、消毒时间、操作人员、内镜编号4项核心要素，本季度抽查支气管镜12条次，清洗消毒合格率100%，记录完整率100%。多重耐药菌接触隔离类1项问题完成整改，原因为部分多重耐药菌患者床旁未配置专用听诊器、隔离标识张贴不醒目，科室已采购专用听诊器、体温计、血压计袖带各20套，确保每例多重耐药菌感染、定植患者均有专用诊疗用品，隔离标识统一张贴于病床床头卡右上角、病历夹封面及护理站白板患者信息栏，本季度抽查18例多重耐药菌患者，隔离措施落实率94.4%，较上季度提升12.7个百分点。医疗废物分类类1项问题完成整改，原因为个别护士将用过的普通口罩投入感染性废物桶、少量药物性废物混入生活垃圾，质控小组组织开展医疗废物分类专项培训，在每个医疗废物桶上张贴分类标识和常见物品投放示例，明确各班护士的医疗废物管理职责，每班交接时核对分类情况，本季度抽查12桶医疗废物，分类合格率91.7%，较上季度提升16.7个百分点。保洁人员感控知识类1项问题完成整改，原因为负责科室的2名保洁人员对含氯消毒剂配置浓度掌握不达标、多重耐药菌病房消毒流程不熟悉，质控小组联合后勤保障部对2名保洁人员开展一对一实操培训，培训内容包括不同区域消毒浓度、消毒频次、防护用品穿戴、消毒记录登记等，培训后现场考核配置准确率达100%，消毒流程掌握率达100%。截至本季度末，上季度5项遗留问题全部完成整改销号，整改完成率100%。本季度科室感控质控小组严格按照医院感控科要求，结合科室呼吸道传染病多、多重耐药菌感染患者多、侵入性操作多的特点，重点开展四方面质控工作。一是感控制度执行质控。采用“台账查+现场核+人员考”的三维模式，核查《医院感染管理办法》《医务人员手卫生规范》《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》《呼吸道传染病防控规范》等10项制度的落地情况。台账核查覆盖科室感控小组活动记录、感控培训记录、医院感染病例上报记录、消毒隔离记录、医疗废物交接记录、支气管镜消毒记录6类共18份台账，平均完整率为93.2%，其中RICU、支气管镜室台账完整率达100%，普通病房台账完整率为88.9%，存在的问题主要是普通病房的消毒隔离记录存在漏记情况，感控小组活动记录中对普通病房的感控风险分析不够深入。现场核查共抽查诊疗环节60个，平均执行率为89.7%，其中RICU执行率最高，为96.7%，门诊诊疗区执行率最低，为83.3%，主要问题是门诊个别医生接诊不同患者之间未及时进行手卫生，听诊器消毒频次不足每日2次，普通病房个别护士进行静脉输液时未严格执行无菌操作要求。人员考核共抽取医生12名、护士24名、医技人员6名、保洁人员6名，考核合格率平均为91.7%，其中医生合格率95.8%，护士合格率91.7%，医技人员合格率83.3%，保洁人员合格率75%，保洁人员失分主要集中在医疗废物分类、职业暴露应急处置两个方面。二是重点区域与重点环节质控。重点区域覆盖RICU、支气管镜室、普通病房、门诊诊疗区4个高风险区域，每个区域每周至少督导1次：RICU重点核查呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染、导尿管相关性尿路感染三大导管相关感染防控措施落实，共抽查住院患者12例，其中留置呼吸机患者4例、留置中心静脉导管患者6例、留置导尿管患者8例，三大导管相关感染防控措施落实率分别为93.8%、95.2%、92.5%，较上季度提升4.1、3.6、5.3个百分点，存在的问题主要是个别夜班护士为机械通气患者进行口腔护理时操作不规范，未达到每日4次的要求，个别患者床头抬高角度不足30度，已要求护士长加强夜班质控，每日抽查口腔护理执行情况和床头抬高角度；支气管镜室重点核查内镜清洗消毒、医务人员防护、诊疗环境消毒情况，共抽查支气管镜操作16例，无菌操作合规率93.75%，内镜清洗消毒合格率100%，诊疗环境消毒达标率95%，存在的问题主要是个别医务人员进行支气管镜操作时未佩戴防护面屏，已要求所有操作人员必须佩戴帽子、口罩、护目镜、防护面屏、穿隔离衣，违反规定者扣罚个人绩效；普通病房重点核查消毒隔离、多重耐药菌防控、手卫生执行情况，共抽查病房24间，物表消毒合格率92.7%，空气消毒合格率90.6%，手卫生依从率89.2%，存在的问题主要是部分病房通风不足，每日开窗通风频次不足2次，已要求责任护士每日督促患者及家属开窗通风，每次不少于30分钟，每日至少3次；门诊诊疗区重点核查“一患一诊一消毒”落实、呼吸道传染病筛查、手卫生执行情况，共抽查门诊诊疗操作40例，消毒隔离执行率85%，手卫生依从率82.5%，存在的问题主要是门诊高峰时段医生接诊速度快，容易忽略手卫生和诊疗物品消毒，已协调门诊增加导诊人员，维持就诊秩序，避免患者聚集，同时在每个诊桌显眼位置张贴手卫生提示贴，提醒医生及时手卫生。重点环节覆盖手卫生、无菌操作、消毒灭菌效果、多重耐药菌防控、职业暴露防护、医疗废物处置6个方面：手卫生采用隐蔽式观察法，由科室感控护士随机观察医务人员手卫生执行情况，共观察手卫生时机480个，其中接触患者前96个、清洁/无菌操作前96个、接触患者后96个、接触患者周围环境后96个、接触血液体液后96个，总体依从率为90.21%，较上季度提升6.3个百分点，分时机来看，接触血液体液后依从率最高为96.9%，接触患者周围环境后依从率最低为84.4%，分岗位来看，护士依从率最高为92.6%，保洁人员最低为78.1%，已针对低依从性岗位和低依从性时机开展专项培训和督导；无菌操作共抽查静脉输液、肌肉注射、导尿、换药、胸腔穿刺、支气管镜操作等各类操作120例，总体合规率为91.67%，较上季度提升4.5个百分点，存在的问题主要包括个别护士静脉输液皮肤消毒范围不足5厘米、消毒后未待干即穿刺，个别医生胸腔穿刺时未戴帽子、口罩，操作前手卫生不规范，已要求所有无菌操作必须严格执行操作规范，带教老师对实习、进修人员的无菌操作负全责，发现违规操作一并处罚；消毒灭菌效果监测方面，本季度配合医院感控科共采样86份，其中物表采样36份、空气采样18份、医务人员手采样16份、医疗器械表面采样16份，总合格率为96.51%，较上季度提升3.2个百分点，其中医疗器械表面采样合格率100%，空气采样合格率最低为94.44%，不合格样本来自普通病房，原因为通风不足，已整改到位；多重耐药菌防控方面，本季度科室共上报多重耐药菌感染病例32例、定植病例8例，发病率为1.2‰，较上季度下降0.2‰，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌8例、产超广谱β-内酰胺酶细菌18例、多重耐药鲍曼不动杆菌4例、多重耐药铜绿假单胞菌2例，接触隔离措施落实率为92.5%，存在的问题主要包括个别患者家属探视时未进行手卫生、未佩戴口罩，部分医务人员进入隔离病房时忘记穿隔离衣，已在隔离病房门口张贴醒目提示，摆放手消液、口罩、隔离衣等防护用品，要求所有进入人员必须按要求做好防护；职业暴露防护方面，科室按要求配置了足够的口罩、帽子、手套、护目镜、防护面屏、隔离衣等防护用品，储备量满足1个月以上使用需求，共抽查24名医务人员的职业防护知识知晓率，平均为89.6%，其中锐器伤处置流程知晓率91.7%，血液体液喷溅处置流程知晓率87.5%，本季度共发生职业暴露3例，均为锐器伤，其中护士2例、医生1例，均在24小时内完成上报、评估及预防性用药，随访率100%，未发生职业暴露相关感染，暴露原因分别为回套针帽、整理锐器盒、手术缝合时被针刺伤，已针对性推广使用安全型留置针、自毁式注射器，目前安全型器具使用率达70%，较上季度提升15个百分点；医疗废物处置方面，共抽查医疗废物桶24个，其中感染性废物桶12个、损伤性废物桶4个、病理性废物桶2个、药物性废物桶2个、生活垃圾桶4个，分类合格率为91.67%，较上季度提升8.3个百分点，其中损伤性废物、病理性废物分类合格率100%，药物性废物分类合格率最低为83.33%，主要问题是个别护士将过期的雾化吸入药物混入感染性废物，未按药物性废物单独存放，已再次组织培训，明确药物性废物的分类标准，在治疗室设置专门的药物性废物桶，张贴明显标识；交接台账共抽查8份，完整率为95%，存在的问题是个别交接记录未标注医疗废物的具体产生病区，已要求科室专管员认真核对后再签字确认。三是感控培训与考核质控。本季度科室共组织各类感控培训6次，覆盖医生、护士、医技、保洁、外包服务人员共87人次：科室全员培训2次，内容为《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》更新要点、呼吸道传染病院感防控规范，采用线下授课+线上复习的方式，到课率达95%以上；专项培训4次，分别为手卫生规范专项培训、无菌操作专项培训、医疗废物分类专项培训、保洁人员感控知识专项培训，其中保洁人员培训采用一对一实操方式，确保人人掌握。培训后考核方面，全员培训采用线上答题方式，合格率为92.5%，6名考核不合格人员均完成补考并合格；专项培训采用现场实操考核方式，合格率为91.2%，其中保洁人员考核合格率为83.3%，1名保洁人员补考合格。为提升全员参与感控的积极性，科室本季度开展了“感控标兵”评选活动，每月评选1名感控工作表现突出的个人，给予500元绩效奖励，本季度共评选出3名感控标兵，有效带动了科室人员的感控积极性。四是医院感染监测与预警质控。本季度科室感控小组依托医院感染实时监测系统，对科室所有住院患者的医院感染情况进行每日监测，共监测到医院感染聚集性预警1起，为普通病房3例患者出现发热、咳嗽症状，感控小组接到预警后立即开展流行病学调查，经核查3例患者均为入院时即有上呼吸道感染症状，考虑为社区获得性甲型流感，采样检测结果证实为甲型流感病毒阳性，未发生院内传播，排除医院感染聚集。目标性监测方面，本季度共监测手术部位感染86例，主要为胸外科手术，手术部位感染率为0，低于医院规定的0.5%的阈值；监测导管相关感染24例，其中呼吸机相关性肺炎发病率为1.5‰、导管相关性血流感染发病率为0、导尿管相关性尿路感染发病率为1.2‰，均低于国家三级医院质控标准。监测数据上报及时率为98.7%，预警响应时间平均为1小时，较上季度缩短0.3小时，存在的问题是个别医生对医院感染病例上报不及时，存在延迟1-2天上报的情况。本季度科室感控质控工作虽然取得了一定成效，但仍存在四方面突出问题，需在下一季度重点解决。一是基层人员感控能力仍较薄弱，保洁人员、外包服务人员、实习进修人员的感控知识知晓率、操作合规率均低于正式医务人员，本季度保洁人员考核合格率仅为83.3%，主要原因是基层人员文化水平偏低，对理论知识接受能力较弱，且流动性较大，新入职人员的岗前培训有时不够及时，存在边工作边培训的情况；二是普通区域感控执行力度不足，相较于RICU、支气管镜室等重点区域，普通病房、门诊诊疗区的手卫生依从率、无菌操作合规率、消毒合格率均低5-8个百分点，主要原因是部分医护人员对普通区域的感控风险认识不足，存在侥幸心理，认为普通区域不会发生重大院感事件，且科室感控小组的精力更多放在重点区域，对普通区域的督导频次和力度不够；三是感控制度执行的精细化程度不足，部分制度和流程虽然已经制定，但在实际执行中存在打折扣的情况，比如多重耐药菌患者家属的防护管理不到位、手卫生设施的日常维护不及时、医疗废物分类存在混放情况，主要原因是岗位职责落实不到位，部分人员的感控责任意识不强，日常考核和奖惩机制不够健全，对违规行为的处罚力度不够；四是感控信息化应用不足，目前科室主要依赖人工开展感控监测和质控工作，效率较低，数据的准确性和完整性也难以保证，比如手卫生依从性监测需要感控护士人工观察，耗时耗力，且样本量有限，无法全面反映真实情况。针对本季度发现的问题，下一季度科室感控质控小组将从四方面推进工作，持续提升科室感控管理水平。一是强化基层人员感控能力建设，针对保洁人员、外包服务人员、实习进修人员等重点人群，制定专项培